II. La dent et son environnement

A. La dent au sein de la cavité orale

[Image: Arcades dentaires d'un enfant de 4 ans]

La bouche constitue la portion initiale du tube digestif dans laquelle vont s'accomplir les premières phases de la digestion :

• mastication;
• gustation;
• insalivation des aliments;
• déglutition.

La réalisation de ces étapes fait également intervenir des éléments annexes de la cavité orale : les glandes salivaires, les muscles masticateurs ou encore les articulations temporo-mandibulaires. Tous ces éléments forment un ensemble fonctionnel appelé «l'appareil manducateur» qui exerce la manducation, c'est-à-dire toutes ces fonctions qui concourent aux actes de boire et de manger en préparation à la digestion.

La cavité orale a une forme ovoïde à petite extrémité postérieure et à grand diamètre antéro-postérieur. Ses dimensions varient beaucoup d'un individu à l'autre.

Elle est limitée par différentes régions qui constituent ses parois :

• en haut, la région palatine qui sépare la cavité orale des cavités nasales;
• en dehors, la région génienne, constituée elle-même des régions infra-orbitaire et buccale;
• en bas, le plancher buccal dont l'armature musculaire est constituée par le muscle mylo-hyoïdien;
• en avant, la région labiale;
• en arrière et latéralement, la région tonsillaire.

La cavité orale communique :

• en avant, avec le milieu extérieur, par l'orifice buccal ou la bouche qui est circonscrit par les lèvres;
• en arrière, avec l'oropharynx, par l'isthme du gosier, orifice à deux passes, constitué par les piliers antérieur et postérieur du voile du palais.

Les arcades dentaires divisent la bouche en deux parties :

• le vestibule oral, qui est situé entre les arcades dentaires et la face interne des joues et des lèvres. À l'état de repos, lorsque les lèvres et les joues ont leur tonicité normale, cet espace
  est une cavité virtuelle. Il ne devient réel que lorsque les joues et les lèvres sont écartées des arcades dentaires par l'air ou les aliments, ou lorsque les tissus sont atoniques en cas de paralysie faciale;
• la cavité buccale proprement dite est limitée en bas par le plancher buccal, elle est circonscrite par les arcades dentaires et, en l'absence d'aliments, est presque totalement occupée par la langue.

En occlusion, ces deux parties communiquent entre elles par un espace situé en arrière des molaires, l'espace rétrotubérositaire, et par les espaces interdentaires, quand ceux-ci ne sont pas comblés par les papilles interdentaires.

Application clinique

En occlusion, l'espace rétrotubérositaire peut être utilisé pour introduire des sondes d'alimentation en cas de trismus ou d'immobilisation intermaxillaire.
Le vestibule oral est une voie d'accès pour les techniques analgésiques des branches des nerfs maxillaire et mandibulaire ainsi que pour les techniques chirurgicales intéressant les arcades dentaires et le sinus maxillaire.

B. La dent et son environnement parodontal

La dent est constituée d'une couronne, partie visible en bouche, et d'une racine qui est enchâssée dans l'os et assure la rétention de la dent.

Les tissus qui environnent la racine et qui soutiennent la dent constituent le parodonte (du grec, para, «autour de » et odontos, « dent »). On distingue le parodonte superficiel, représenté par la gencive (tissu épithélio-conjonctif), et le parodonte profond, constitué du ligament alvéolodentaire (tissu fibreux non minéralisé), de l'os alvéolaire (tissu conjonctif minéralisé) et du cément (tissu conjonctif minéralisé) (fig. 1.3).

[Image: Environnement parodontal de la dent, coupe vestibulo-linguale]

1: épithélium; 2: dentine; 3 : attache épithéliale; 4: cément; 5: ligament alvéolodentaire; 6 : os alvéolaire; 7: procès alvéolaire; 8 : muqueuse alvéolaire; 9 : ligne muco-gingivale; 10 : épithélium de jonction; 11 : sillon marginal; 12: épithélium kératinisé; 13 : gencive libre marginale; 14 : sillon gingivo-dentaire.

1. Le parodonte superficiel : la gencive

On distingue trois types de gencive.

Gencive libre ou marginale

La gencive libre est une étroite bandelette festonnée qui borde les collets dentaires. Elle est comprise entre le bord libre de la gencive et le sillon marginal qui constitue la limite avec la gencive attachée. Le sillon marginal est une ligne, souvent peu visible, parallèle à la jonction amélo-cémentaire.
La gencive libre sertit les collets dentaires sans y adhérer. Elle est séparée de la surface dentaire par le sillon gingivo-dentaire qui est fermé à sa base par un épithélium de jonction. Chez l'adulte, la profondeur de ce sillon est d'environ 1 mm, mais elle peut varier de 0,5 à 2 mm.

Gencive attachée

La gencive attachée est comprise entre le sillon marginal qui la sépare de la gencive libre et la ligne muco-gingivale qui la sépare de la muqueuse alvéolaire. Elle s'insère sur l'os alvéolaire sous-jacent et sur le cément supracrestal, ce qui lui confère son immobilité. Elle est kératinisée et a un aspect granité en « peau d'orange » de couleur rose pâle. Elle se prolonge au-delà de la ligne muco-gingivale par la muqueuse alvéolaire qui est mobile et non kératinisée.
Chez l'adulte, la hauteur de gencive attachée est variable. Généralement, elle est maximale en vestibulaire de la région incisive maxillaire et en lingual de la région molaire mandibulaire, et minimale en vestibulaire de la première prémolaire mandibulaire.
La muqueuse alvéolaire émet des expansions dans la gencive; ces freins et brides peuvent venir s'insérer très haut entre les dents et exercer des tractions importantes, responsables de récessions gingivales, de diastèmes et de déhiscences (fig. 1.4).

Gencive papillaire ou interdentaire

La gencive papillaire se situe au-dessous des points de contact. De forme triangulaire, elle se compose de gencive libre en regard de la couronne et de gencive attachée à la base de la papille.

[Image: Frein labial mandibulaire et récession gingivale]

2. Parodonte profond

Ligament alvéolodentaire

Le ligament alvéolodentaire est un tissu conjonctif fibreux non minéralisé et riche en eau. Il contient des fibres de collagène, des fibroblastes, des cellules mésenchymateuses indifférenciées, des cellules épithéliales de Malassez, des macrophages et des éléments vasculaires et nerveux.

On distingue deux types de fibres de collagène :

• les fibres principales relient le cément à la paroi alvéolaire en s'y insérant. La partie insérée de ces fibres est minéralisée et forme les fibres de Sharpey dont la direction varie en fonction de la zone alvéolaire. La densité de ces fibres est estimée à 28000/mm³ de cément;
• les fibres secondaires ne s'insèrent pas dans le cément ou l'os. Elles jouent un rôle structural en cheminant parmi les éléments nerveux et vasculaires, suivant des directions aléatoires.

Le ligament alvéolodentaire est le siège d'un remaniement constant, sous le contrôle des fibroblastes. Ses rôles sont mécanique, nutritif et sensoriel.

Os alvéolaire

L'os alvéolaire est en continuité avec l'os basal du corps mandibulaire et celui des maxillaires. Il « se moule » autour des racines pour former les alvéoles dentaires. L'existence de l'os alvéolaire est intimement liée à celle des dents dont la perte entraîne la disparition des alvéoles dentaires (fig. 1.5).

L'os alvéolaire est formé d'un os spongieux dont la trabéculation peut être très lâche avec la présence de nombreuses vacuoles. Il est recouvert, sur les versants vestibulaire et lingual, d'un os cortical qui est généralement très dense à la mandibule et peu épais au maxillaire.
L'ensemble de la paroi corticale qui recouvre les alvéoles constitue la table alvéolaire (externe sur le versant vestibulaire et interne sur le versant lingual).
Les alvéoles des dents sont séparées les unes des autres par des septa interdentaires. Au niveau des molaires, pluriradiculées, les alvéoles sont cloisonnées par des septa interradiculaires. En regard des alvéoles, sur les faces vestibulaires du maxillaire et du corps mandibulaire, des proéminences correspondent aux racines dentaires : ce sont les jugums alvéolaires. Ils sont très peu marqués à la mandibule du fait de l'épaisseur de l'os cortical, mais sont beaucoup plus visibles au maxillaire.

[Image: Vue antérieure de l'arcade maxillaire. Les alvéoles des incisives centrales sont déshabitées.]

Applications cliniques

Pathologie

À la mandibule, généralement sur la face interne de la table alvéolaire, la présence d'un torus est relativement fréquente (fig. 1.6). Il s'agit d'une excroissance osseuse bénigne, asymptomatique mais qui peut engendrer une gêne pour le patient ou représenter un obstacle lors de la réalisation de prothèses amovibles. Leur exérèse est rarement nécessaire.

[Image: Présence de tori sur les tables alvéolaires internes mandibulaires.]

Analgésie

Dans la région molaire mandibulaire, l'importante épaisseur de la corticale vestibulaire rend l'infiltration para-apicale inefficace (fig. 1.7).

Prothèse

Dans certains cas de résorption extrême à la suite d'avulsions dentaires à la mandibule, le foramen mentonnier peut se retrouver au sommet de la crête édentée. Il est impératif de décharger l'intrados de la prothèse amovible afin d'éviter des douleurs (fig. 1.8).

Endodontie

La faible densité de la trabéculation de l'os spongieux dans la région molaire mandibulaire et la présence de nombreuses vacuoles favorisent la diffusion de produits d'irrigation et d'obturation endodontiques vers le nerf et l'artère alvéolaires inférieurs; ceci engendre un risque de paresthésie labiomentonnière par blessure chimique ou par compression du paquet vasculo-nerveux (fig. 1.9).

Anatomie dentaire

[Image: Section vestibulo-linguale du corps mandibulaire montrant l'importante épaisseur de la corticale vestibulaire dans la région molaire.]
[Image: Mandibule sèche édentée. Les foramina mentonniers se situent au sommet de la crête édentée, suite à la résorption osseuse et à la disparition de l'os alvéolaire.]
[Image: La réalisation d'une fenêtre osseuse latérale sur le corps mandibulaire, au niveau de la région molaire, montre la présence d'importantes vacuoles au sein de l'os spongieux.]

III. Constitution histologique de la dent

Anatomiquement, la dent est composée de deux parties distinctes : la couronne, recouverte d'émail et la(les) racine(s) recouverte(s) de cément. La jonction amélo-cémentaire sépare ces deux parties et constitue le collet anatomique de la dent. La couronne émerge dans la cavité buccale, tandis que la racine assure l'ancrage dans l'os alvéolaire.
Histologiquement et anatomiquement, l'organe dentaire est constitué de dentine, d'émail, de pulpe et de cément. L'émail et la dentine, principalement inorganiques ou calcifiés, entourent le tissu pulpaire, non calcifié, qui contient les structures vasculaires et nerveuses (fig. 1.10).

[Schéma: Coupe mésio-distale d'une molaire montrant les différents tissus constitutifs d'une dent.]

A. Dentine

La dentine est un tissu jaunâtre et dur. Elle constitue le corps de la couronne et de la racine. Elle est composée de 50 % d'hydroxyapatites, de 27% de protéines et de 23 % de fluides. Ces éléments s'organisent sous forme de canalicules. Les odontoblastes sont des cellules hautement différenciées, responsables de l'élaboration de la dentine. Leurs corps cellulaires sont disposés en palissade à la périphérie pulpaire et leurs prolongements cytoplasmiques s'étendent à l'intérieur des canalicules dentinaires.
La dentine primaire est mise en place lors de l'organogenèse. La dentine secondaire est élaborée par les odontoblastes de manière continue et lente, dans des conditions physiologiques et tout au long de la vie de la dent sur l'arcade.

B. Émail

L'émail est une substance blanche qui recouvre la dentine au niveau de la couronne. Il est acellulaire, ce n'est donc pas un véritable tissu. Hautement minéralisé, l'émail est la substance la plus dure de l'organisme humain. Il est constitué à 95 % d'une partie minérale comprenant essentiellement de l'hydroxyapatite de calcium, à 1% d'une phase organique (protéines, protéoglycanes, lipides, citrates) et à 4 % d'eau.

C. Pulpe

La dentine contient une cavité centrale occupée par la pulpe qui est scindée en une partie coronaire, la chambre pulpaire, et une partie radiculaire, les canaux pulpaires. La pulpe est un tissu conjonctif spécialisé qui assure des fonctions nutritives, sensorielles et de défense de l'organe dentaire. Le réseau vasculaire de la pulpe est très abondant. Une ou deux artérioles pénètrent dans le canal par l'orifice apical situé à l'extrémité de la racine et se ramifient pour se distribuer à la zone sous-odontoblastique.

D. Cément

Le cément recouvre la surface radiculaire et permet l'ancrage de la dent dans l'os alvéolaire par l'intermédiaire du ligament alvéolodentaire. C'est un tissu minéralisé synthétisé par les cémentoblastes. Il est constitué de fibres de collagène et d'une fraction non collagénique.
La surface radiculaire est recouverte de cément acellulaire et de cément cellulaire. Le cément acellulaire est caractéristique des premières couches du cément apposées lors de l'édification radiculaire. Il alterne ensuite avec les couches d'un cément cellulaire qui est caractérisé par la présence de cémentocytes.
Tout au long de la présence de la dent sur l'arcade, sous l'effet de stimulations fonctionnelles, le cément peut être le siège de remaniements physiologiques ou réactionnels de type résorption/apposition.

IV. Nomenclature et terminologie

A. Les différentes classes de dents

L'Homme possède quatre classes de dents : les incisives, les canines, les prémolaires et les molaires.
Pour chaque hémi-arcade, on trouve à partir de la ligne médiane :

• les incisives: elles sont au nombre de deux par hémi-arcade. Elles ont un bord coupant et leur fonction est de sectionner, de prendre ou de tenir;
• la canine: elle succède immédiatement aux incisives. Cette dent est seule dans sa classe, il y en a donc une par hémi-arcade. La canine possède deux bords coupants qui se rejoignent au sommet de sa cuspide. La canine est à l'angle de l'hémi-arcade et sépare les dents antérieures (les incisives) des dents postérieures (les prémolaires et les molaires);
• les prémolaires : ces dents sont, par définition, en avant des molaires. Elles possèdent une face triturante avec des cuspides. Leur couronne est grossièrement cuboïde et, en général, bicuspidée (bicuspid en anglais). Les prémolaires remplacent les molaires temporaires;
• les molaires : ce sont les dents les plus postérieures de l'hémi-arcade. Elles sont pluricuspidées et leur face triturante est étendue. Elles possèdent toujours au moins deux cuspides du côté vestibulaire.

B. Dentition et denture

La << dentition >> est un terme dynamique qui englobe l'ensemble des phénomènes de développement des arcades dentaires: origine, minéralisation, croissance, éruption, vieillissement et remplacement des dents.
La «denture » est un terme qui désigne l'ensemble des dents présentes dans la cavité buccale à un temps donné. On l'utilise pour décrire un état.

1. Dentitions

Le système dentaire de l'Homme comporte deux dentitions successives : il est diphyodonte. Chacune des dentitions comporte un nombre réduit de dents (oligodontie) qui possèdent une morphologie variée (hétérodontie) au sein de la même denture. La forme des dents présente des degrés de complexité variés (plexodontie). Ces dents sont implantées sur les os maxillaires et sur la mandibule. Leur mode de croissance est exclusivement limité et le mode de remplacement des dents temporaires de la première dentition est vertical (la dent de remplacement se forme sous la dent fonctionnelle).

Première dentition

Elle dépend de la maturation des éléments dentaires nés de la première lame dentaire. Elle met en place trente-deux dents : huit incisives, quatre canines, vingt molaires.

Seconde dentition

Elle donne vingt dents nées de la deuxième lame dentaire : huit incisives, quatre canines, huit prémolaires.
Les dents qui appartiennent à la première dentition vont, pour certaines d'entre elles, être remplacées par les dents de la deuxième dentition.
Afin de schématiser ce phénomène, nous allons recourir aux formules dentaires qui donnent le nombre de dents par classe et par hémi-maxillaire. Les lettres minuscules sont utilisées pour les dents temporaires, les lettres majuscules pour les dents permanentes.

La première dentition donne :
2,1,2/3 * 2 = 32 dents

La deuxième dentition donne :
2,1,2/5 * 2 = 20 dents

2. Dentures

L'Homme possède normalement trois dentures successives du fait du remplacement des dents temporaires par les dents permanentes.

Denture temporaire

De l'âge de 6 mois à l'âge de 6 ans, l'enfant ne possède dans la cavité buccale que des dents issues de la première dentition, et toutes ces dents sont temporaires.
La formule dentaire en denture temporaire est donc :
2,1,2/2,1,2 * 2 = 20 dents

Denture mixte

De l'âge de 6 ans (date d'apparition de la première dent permanente) jusqu'à la chute de la dernière dent temporaire (11–12 ans), des dents temporaires et permanentes cohabitent au sein des arcades dentaires. Cette denture est dite mixte.

Denture permanente

À partir de la chute de la dernière dent temporaire, toutes les dents présentes en bouche sont permanentes. Les incisives, canines et prémolaires sont issues de la deuxième dentition, tandis que les molaires sont issues de la première dentition.

C. Nomenclatures et codes d'appellation

Les dents sont alignées selon deux arcades dentaires, une arcade maxillaire et une arcade mandibulaire. Le plan sagittal médian divise chaque arcade en deux hémi-arcades (droite et gauche) appelées également quadrants.

1. Formules dentaires

La formule dentaire résume le contenu et la nature des dents présentes sur les hémi-arcades d'un même côté. Les lettres minuscules sont utilisées pour les dents temporaires et les lettres majuscules pour les dents permanentes.

Formule dentaire temporaire :
2,1,2/2,1,2

Formule dentaire permanente :
2,1,2,3/2,1,2,3

Formule dentaire mixte d'un enfant de 8 ans :
2,1,2,1/2,1,2,1

Une formule dentaire complète peut également être schématisée par une croix représentant les quatre quadrants sur lesquels sont notées les différentes dents présentes en bouche à l'aide de chiffres arabes allant de 1 à 8 pour les dents permanentes et de chiffres romains allant de l à V pour les dents temporaires.
Les quadrants sont représentés comme si l'on regardait le patient en face. Ainsi :
• en haut à gauche du schéma : quadrant maxillaire droit;
• en haut à droite du schéma : quadrant maxillaire gauche;
• en bas à gauche du schéma : quadrant mandibulaire droit;
• en bas à droite du schéma : quadrant mandibulaire gauche.

2. Nomenclature anatomique

Cette nomenclature désigne chaque dent par sa dénomination anatomique complète (fig. 1.11), en incluant :
• sa classe (incisive, canine, prémolaire, molaire);
• son espèce (incisive centrale/latérale, première/deuxième prémolaire, première/deuxième/ troisième molaire);

Anatomie dentaire

[Schéma: Vue occlusale de l'arcade dentaire supérieure montrant la nomenclature des faces dentaires.]
Fig. 1.15 Nomenclature des faces dentaires.
Source: Nelson SJ, et al. Mémo-fiches d'anatomie dentaire. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson; p. 6.
[Image: Vue rapprochée de la deuxième prémolaire maxillaire gauche avec les faces mésiale, distale, vestibulaire, linguale et occlusale étiquetées.]
Fig. 1.16 Nomenclature des faces de la deuxième prémolaire maxillaire gauche.
Les faces mésiale et distale sont souvent regroupées sous le terme de « faces proximales ».
Les faces vestibulaire, linguale, mésiale et distale constituent des « faces axiales ».
Toute dent présente donc à décrire :

• quatre faces axiales verticales : les faces vestibulaire, linguale, mésiale et distale;
• une face horizontale : la face occlusale ou le bord incisif (pour les incisives).

CHAPITRE 2

Anatomie descriptive des dents humaines

Généralités

I. Anatomie externe

La dent est constituée d'une couronne et d'une ou plusieurs racines (fig. 2.1).
[Schéma: Anatomie externe d'une dent monoradiculée (A) et d'une dent pluriradiculée (B) avec les parties anatomiques (Apex, Racine, Collet, Couronne, Tronc radiculaire, Furcation) étiquetées.]
Fig. 2.1 Anatomie externe d'une dent monoradiculée (A) et d'une dent pluriradiculée (B).
Source: Nelson SJ, et al. Mémo-fiches d'anatomie dentaire. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson; p. 7 et 8.

A. Couronne

1. Couronne anatomique et couronne clinique

La couronne anatomique est la partie de la dent qui est recouverte d'émail. Elle est séparée de la racine anatomique par la jonction amélo-cémentaire.
La couronne clinique est la partie de la dent qui est visible dans la cavité orale.

• Chez un sujet adulte jeune, dont la gencive est saine, le bord gingival suit la ligne amélo-cémentaire; couronne anatomique et couronne clinique se confondent.
• Chez un sujet âgé présentant des récessions gingivales, le bord gingival migre vers l'apex, exposant ainsi la jonction amélo-cémentaire. La couronne clinique devient alors plus haute que la couronne anatomique (fig. 2.2).

2. Éléments constitutifs de la couronne

La couronne est constituée d'un assemblage de surfaces convexes et concaves dont les noms varient en fonction de la classe dentaire ou de la topographie.
La terminologie utilisée est largement inspirée de celle de G.V. Black (1836–1915), anatomiste dentaire américain considéré comme l'un des fondateurs de la dentisterie moderne, qui a défini les constituants de l'anatomie dentaire par analogie avec la terminologie topographique qui, elle, permet de décrire une portion d'espace terrestre.

Surfaces convexes

Cuspides

Une cupside est une élévation de forme et de volume variables, présente sur la face occlusale.
Le nombre et la situation des cuspides permettent de définir la classe des canines, des prémolaires et des molaires.
Les canines ne possèdent qu'une cuspide, ce sont des dents monocuspidées (cuspid en anglais).

Tubercules

Un tubercule est une élévation de forme et de volume variables, présente sur une face autre que la face occlusale.
[Image: Vue occlusale de la première prémolaire maxillaire gauche avec les cuspides vestibulaire et linguale étiquetées.]
[Schéma: Vue occlusale de la première prémolaire maxillaire gauche avec les pans mésial et distal, et les crêtes cuspidiennes mésio-distale et vestibulo-linguale étiquetées.]
Fig. 2.5 Vue occlusale de la première prémolaire maxillaire gauche (24) : éléments constitutifs de la cuspide.

Exemples:

• le cingulum est un tubercule présent sur la face linguale des incisives et canines (fig. 2.6);
• le tuberbule de Carabelli est fréquemment présent sur la face linguale de la cuspide mésio-linguale de la première molaire maxillaire permanente (fig. 2.7);
• le tubercule de Bölk est parfois présent sur la face vestibulaire des deuxième et troisième molaires maxillaires permanentes.
  [Image: Vue linguale de l'incisive latérale maxillaire droite montrant le cingulum.]
  [Image: Vue occlusale de la première molaire maxillaire droite montrant le tubercule de Carabelli.]

Crêtes

Les crêtes sont des éminences de forme allongée, présentes sur différentes faces dentaires. Il en existe trois types.

Crêtes marginales

Les crêtes marginales sont des élévations linéaires présentes sur la face occlusale des prémolaires et molaires (fig. 2.8) et sur la face linguale des incisives et canines.
Elles limitent, en mésial et en distal, la face occlusale des prémolaires et molaires et la face linguale des incisives et canines.
Elles présentent une arête marginale qui sépare le pan mésial du pan distal de la crête.

Crêtes cuspidiennes

Les crêtes cuspidiennes sont présentes sur la face occlusale des dents cuspidées. Chaque cuspide comporte :

• une crête mésio-distale, composée elle-même d'une arête mésiale et d'une arête distale, de part et d'autre du sommet cuspidien;

Anatomie descriptive des dents humaines

[Image: Vue occlusale d'une prémolaire maxillaire avec crêtes marginales]
Vue occlusale de la première prémolaire maxillaire gauche (24).

[Image: Vue occlusale d'une prémolaire maxillaire avec arêtes mésiale et distale]
Fig. 2.9 Vue occlusale de la première prémolaire maxillaire gauche (24).

[Image: Vue occlusale d'une prémolaire maxillaire avec structures anatomiques]
Fig. 2.10 Vue occlusale de la première prémolaire maxillaire gauche (24).

• une crête vestibulo-linguale, composée elle-même :
  • d'une arête vestibulaire et d'une arête occlusale, pour une cuspide vestibulaire,
  • d'une arête linguale et d'une arête occlusale, pour une cuspide linguale,
  • d'une arête vestibulaire et d'une arête linguale, pour une canine (fig. 2.9 et 2.10).

Anatomie dentaire

Crêtes occlusales

Les crêtes occlusales sont formées par la réunion et l'alignement des arêtes cuspidiennes occlusales (fig. 2.11). Elles sont de deux types :

• les crêtes transversales constituées par la réunion des arêtes occlusales qui joignent le sommet d'une cuspide vestibulaire à celui d'une cuspide linguale sur les prémolaires et les molaires mandibulaires;
• les crêtes obliques constituées par la réunion des arêtes occlusales qui joignent le sommet de la cuspide mésio-linguale à celui de la cuspide disto-vestibulaire sur les molaires maxillaires.

[Image: Vue occlusale de prémolaire et molaire maxillaires avec crêtes transversale et oblique]
Fig. 2.11 Vue occlusale de la deuxième prémolaire et de la première molaire maxillaires gauches (25 et 26).

Application clinique : face occlusale et table occlusale des dents pluricuspidées

La face occlusale est limitée par la ligne du plus grand contour. Cette ligne continue passe par tous les points les plus saillants de la couronne en vue occlusale (véritable équateur de la couronne, elle passe par les points les plus convexes des faces vestibulaire et linguale, par les points de contact mésial et distal et par les lignes de transition entre les faces axiales).
La table occlusale, elle, est enfermée à l'intérieur de la ligne continue constituée par l'alignement des crêtes cuspidiennes mésio-distales et des arêtes marginales. La surface de la table occlusale occupe environ 60% de la surface occlusale des dents cuspidées. À l'intérieur de la face occlusale, la table occlusale est déportée du côté vestibulaire pour les dents maxillaires et lingual pour les dents mandibulaires (fig. 2.12).
Entre la ligne du plus grand contour et la ligne de contour cervical de la couronne, se trouve limitée la portion cervicale de la couronne et, de l'autre côté de la ligne du grand contour, la portion occlusale de la couronne (fig. 2.13).

[Image: Vue occlusale d'une molaire maxillaire avec ligne du plus grand contour et table occlusale]
Fig. 2.12 Vue occlusale de la première molaire maxillaire droite (16).

Surfaces concaves

Sillons

Les sillons sont des dépressions longitudinales qui naissent généralement de la juxtaposition d'éléments coronaires convexes. On les rencontre sur les faces occlusales, vestibulaires et linguales des dents.

Sillons principaux

Un sillon intercuspidien, ou sillon principal, est un sillon qui sépare deux cuspides. Il peut être de deux types :

• sillon principal central : il a une direction mésio-distale et sépare les cuspides vestibulaires et linguales;
• sillon principal périphérique : il a une direction principale vestibulo-linguale et sépare les cuspides mésiales et distales (fig. 2.14).

[Image: Vue occlusale d'une molaire mandibulaire avec sillons principaux]
Vue occlusale de la deuxième molaire mandibulaire droite (47).

Sillons accessoires (ou secondaires)

Les sillons accessoires ou secondaires sont présents sur les pans cuspidiens occlusaux et subdivisent les versants cuspidiens en lobes cuspidiens. Ils ont un dessin caractéristique : quittant le sillon principal, ils remontent en venant mourir sur le pan cuspidien et peuvent se ramifier à leur extrémité; ils scindent alors le versant occlusal de la cuspide en un lobe médian et deux lobes latéraux.
Ces sillons accessoires traversent fréquemment, en les fragmentant, les crêtes marginales.
Ils sont impliqués dans la mastication en facilitant l'échappement des aliments du fond des sillons principaux vers les sommets cuspidiens ou vers les crêtes marginales (fig. 2.15).

Fosses

Les fosses caractérisent les faces occlusales des dents pluricuspidées. Elles peuvent être de deux types.

Fosses centrales

Elles se situent au centre de la table occlusale, à l'intersection formée par deux sillons principaux (central et périphérique).

Fosses marginales

Elles se situent aux extrémités mésiale et distale d'un sillon principal central, à son intersection avec une crête marginale (fig. 2.16).

[Image: Vue occlusale d'une molaire mandibulaire avec fosses centrales et marginales]
Vue occlusale de la deuxième molaire mandibulaire droite (47).

Fossettes

Les fossettes sont des dépressions plus ou moins anfractueuses situées sur les faces vestibulaires ou linguales de toutes les dents (fig. 2.17 et 2.18). Exemples :

• sur la face linguale de l'incisive latérale maxillaire, à la jonction entre le cingulum et les crêtes marginales;
• sur la face vestibulaire des molaires, le sillon principal périphérique vestibulaire se termine dans une fossette vestibulaire.

[Image: Vue linguale d'une molaire maxillaire]
Fig. 2.17 Vue linguale de la première molaire maxillaire gauche (26).

[Image: Vue linguale d'une incisive latérale maxillaire]
Fig. 2.18 Vue linguale de l'incisive latérale maxillaire gauche (22).

B. Collet anatomique et collet physiologique

Le collet anatomique, également appelé ligne cervicale, sépare la couronne anatomique recouverte d'émail, de la racine anatomique recouverte de cément : c'est la jonction amélo-cémentaire.
Cette ligne est sinueuse et circonscrit la dent en marquant la frontière entre la couronne et la racine.
La gencive sertit la dent au niveau de son collet. Le feston gingival, qui limite la gencive libre et comble les espaces interdentaires, dessine et fixe la hauteur du collet physiologique sur la dent à un niveau qui est variable par opposition au collet anatomique dont la position est invariable. Le collet physiologique situe la limite entre la couronne clinique et la racine clinique.

C. Racine

La forme générale d'une racine est celle d'un cône dont la base, cervicale, est le collet et dont le sommet, apical, est l'apex.
À l'apex de la racine se trouve l'orifice, ou foramen apical, qui livre passage au pédicule vasculo-nerveux pulpaire.
La longueur de la racine est généralement supérieure à la hauteur de la couronne.
La surface radiculaire est le plus souvent lisse, mais elle peut présenter des sillons, des dépressions ou des crêtes.
En coupe axiale, elle peut être arrondie, ovalaire ou aplatie dans la direction vestibulo-linguale ou mésio-distale.
L'axe de la racine peut être :

• aligné ou angulé en vestibulaire, lingual, mésial ou distal par rapport à celui de la couronne;
• courbe, torsadé ou en baïonnette.

Anatomie dentaire

L'apex peut être pointu, arrondi, en battant de cloche, en crochet...

• Le nombre de racines varie selon les dents :
  • les dents qui n'ont qu'une seule racine sont dites monoradiculées;
  • les dents qui ont plusieurs racines sont dites pluriradiculées.
    Pour les dents pluriradiculées, la région où les racines se séparent est appelée la furcation ou, plus pré-cisément, la bifurcation en présence de deux racines ou la trifurcation en présence de trois racines.
    L'espace compris entre les racines s'appelle l'embrasure inter-radiculaire. Elle est occupée par l'os alvéolaire chez un individu sain.
    Entre la ligne cervicale et la furcation, les racines forment un tronc radiculaire plus ou moins développé selon le degré et le niveau de leur séparation. À partir de la furcation, les racines peuvent entretenir divers rapports :
• elles peuvent être séparées avec des axes qui divergent, convergent ou sont parallèles;
• elles peuvent être fusionnées deux à deux ou toutes ensemble;
• elles peuvent être accolées.
  Il peut y avoir des racines supplémentaires, par division de l'une des racines principales ou par adjonction d'une racine supplémentaire.

D. Espace interdentaire, embrasures et point de contact

Les dents sont organisées en arcades. Les surfaces proximales de deux dents adjacentes s'articulent par l'intermédiaire d'un point de contact qui est défini comme étant l'intersec-tion de surfaces distinctes appartenant à deux dents voisines d'une même arcade dentaire.
Le point de contact interdentaire évolue avec l'âge et en fonction des dents concernées. Il est soumis à des phénomènes d'attrition interproximale. La laxité des fibres desmodontales auto-risant de petits déplacements d'une dent contre une autre, le contact proximal, punctiforme lors de la mise en place des dents sur l'arcade, devient progressivement surfacique avec l'âge en se transformant en surface de contact.
Les surfaces dentaires adjacentes déterminent un espace interdentaire réparti tout autour du point de contact.
Cet espace interdentaire peut être divisé en quatre volumes qui ont chacun une forme de pyramide: ce sont les embrasures (fig. 2.19). Le point de contact est au sommet de chacune de ces embrasures :

• vestibulaire;
• linguale;
• cervicale ou gingivale, dont le point de contact représente la limite occlusale ;
• occlusale, dont le point de contact représente la limite cervicale.

[Schéma: Embrasures : vestibulaire (1); occlusale (2); 3: linguale (3); cervicale ou gingivale (4).]

Les embrasures entourent le point de contact

L'embrasure cervicale ou gingivale est occupée par la papille gingivale interdentaire, constituée d'une portion vestibulaire et d'une portion linguale reliées par le col gingival. Chez le sujet jeune, elle s'adapte intimement aux parois proximales des dents adjacentes jusqu'en dessous du point de contact. Chez le sujet plus âgé, l'espace interdentaire tend à être déshabité : la papille s'affaisse en s'arrondissant et la crête osseuse alvéolaire interden-taire sous-jacente s'émousse en entraînant les attaches épithéliale et conjonctive avec elle.
Le point de contact étant toujours plus occlusal et plus vestibulaire sur les faces proximales :

• en vue occlusale, l'embrasure vestibulaire est toujours plus largement ouverte et moins profonde que l'embrasure linguale;
• en vue vestibulaire ou linguale, l'embrasure occlusale est toujours plus largement ouverte et moins haute que l'embrasure cervicale.

E. Division topographique à des fins descriptives

La division schématique d'une couronne ou d'une racine en tiers permet de mieux situer dans leur description les éléments caractéristiques de la dent : point de contact, maximum de convexité... (fig. 2.20).
Les faces vestibulaire, linguale, mésiale et distale de la couronne peuvent être divisées :

• par des lignes horizontales en 1/3 cervical, 1/3 moyen et 1/3 occlusal;
• par des lignes verticales en 1/3 mésial, 1/3 moyen et 1/3 distal.
  La hauteur de la racine peut être divisée par des lignes horizontales en 1/3 cervical, 1/3 moyen et 1/3 apical.

[Schéma: Division topographique des faces dentaires.]

II. Anatomie interne

A. Anatomie topographique des tissus constitutifs de l'organe dentaire

L'anatomie interne étant en constante évolution tout au long de la vie de la dent sur l'arcade, le lecteur se reportera aux notions du chapitre 1 sur la constitution histologique de la dent, aux notions de croissance de l'organe dentaire (croissance et exfoliation) et de vieillissement du chapitre 3 et enfin aux notions de biomécanique du chapitre 4 complémentaires à cette anatomie topographique interne et de répartition des tissus de l'organe dentaire.

1. L'émail

L'épaisseur de l'émail est maximale en regard des bords incisifs et des sommets cuspidiens. Elle peut atteindre 2,5 mm à l'aplomb des sommets cuspidiens des molaires permanentes (voir fig. 1.10, page 9) et diminue progressivement en direction du collet où elle se termine en une lame de quelques microns. L'émail présente des replis qui correspondent aux reliefs externes de la couronne : cingulum des incisives et canines, sillons des prémolaires et molaires.
L'émail des dents temporaires est réduit de moitié par rapport à celui des dents permanentes. L'émail étant une structure acellulaire, il ne subit pas de remaniements qui viseraient à com-penser son usure ou sa perte par traumatisme ou atteinte carieuse.

2. La dentine

La dentine est le tissu qui constitue majoritairement l'organe dentaire sous la forme d'un volumineux noyau dentinaire corono-radiculaire.
Les contours externes (amélaire et cémentaire) du noyau dentinaire, intimement liés à la couche la plus profonde d'émail et de cément sont définitivement fixés lors de l'odontogenèse. À sa frontière avec l'émail, la dentine reproduit très grossièrement et d'une manière très frustre, les reliefs coronaires (cuspide, bord incisif, cingulum, contours axiaux).
Au niveau du collet, il n'y a pratiquement pas de rupture de direction entre les contours axiaux coronoraires et radiculaires.
La pulpe dentaire contenue dans la cavité pulpaire creusée au coeur du noyau dentinaire est responsable de l'édification dentinaire centripète. Contrairement à ses contours externes, les contours internes, pulpaires, du noyau dentinaire sont le siège d'une activité permanente. Tant que la pulpe est vivante, la dentine se remanie en permanence par des processus d'apposition/résorp-tion, modifiant ainsi les contours internes de la cavité pulpaire. Ces remaniements peuvent être physiologiques ou répondre à des phénomènes traumatiques, pathologiques ou thérapeutiques.
L'apposition physiologique de dentine secondaire a pour effet de réduire progressivement le volume pulpaire, tandis que l'apposition de dentine réactionnelle se fait en regard de l'agent causal (carie par exemple).
Des phénomènes de résorption de la dentine peuvent avoir une origine interne et affecter la surface de la dentine péri-pulpaire en réponse à une inflammation chronique de la pulpe, ou, suite à un traumatisme, avoir une origine externe sous la forme d'une lyse tissulaire de type ostéoclastique qui affecte la surface radiculaire.

3. Le cément

L'épaisseur du cément est d'environ 20 à 50 µm au niveau cervical. Elle augmente progressi-vement en direction apicale jusqu'à atteindre 50 à 200 µm.
Les remaniements cémentaires correspondent à des processus d'apposition/résorption qui se manifestent en réponse à des sollicitations locales d'origine dentaire ou parodontale.
Le cément s'appose physiologiquement tout au long de la vie de la dent sur l'arcade, que la pulpe soit vivante ou non. Cette apposition est minimale au niveau cervical et augmente en direction de l'apex. Elle permet de compenser l'usure occlusale de la couronne.

4. La jonction émail/cément

Au niveau du collet, la jonction entre l'émail et le cément peut se faire selon plusieurs modalités :

• L'émail et le cément s'affrontent par un contact en bout à bout.
• L'émail et le cément ne se rejoignent pas, mettant à nu le tissu dentinaire et constituant ainsi un facteur d'hyperesthésie et de vulnérabilité à l'attaque carieuse
• Le cément recouvre l'émail, créant alors une hétérogénéité de la surface dentaire et une susceptibilité à la rétention de plaque.
  Ces trois configurations peuvent se retrouver sur une même dent.

B. Anatomie de la cavité pulpaire

La pulpe est un tissu conjonctif, constitué notamment par les éléments cellulaires et vasculo-nerveux de la dent; elle occupe la cavité pulpaire qui est une cavité dentinaire étendue dans la couronne et dans la racine.

1. Cavité pulpaire coronaire

Dans la couronne, la cavité pulpaire prend le nom de chambre pulpaire et contient la pulpe coronaire. La chambre pulpaire, comme la couronne, présente quatre parois axiales : vestibulaire, linguale, mésiale et distale. La paroi parallèle à la face occlusale de la dent est le plafond pulpaire.
Il est limité par la ou les cornes pulpaires qui pointent en direction des sommets cuspidiens ou du bord incisif. Il existe généralement autant de cornes pulpaires que de cuspides ou d'éminences.
Par exemple, la chambre pulpaire d'une incisive centrale maxillaire d'un sujet jeune comporte trois cornes pulpaires en regard des trois lobes du bord incisif.
La forme générale de la chambre pulpaire en vue occlusale est calquée sur celle du contour occlusal : triangulaire pour les incisives et canines, ovalaire pour les prémolaires et quadrangu-laire pour les molaires.
Pour les molaires, la chambre pulpaire est parfaitement définie. Elle est grossièrement cuboïde avec un plafond, quatre parois axiales et une paroi cervicale, le plancher pulpaire. Le plafond porte les cornes pulpaires en regard des sommets cuspidiens et le plancher s'ouvre aux orifices d'entrée des canaux.

2. Cavité pulpaire radiculaire

Dans la racine, le canal pulpaire contient la pulpe radiculaire. À l'extrémité de la racine, la cavité pulpaire communique avec le parodonte péri-apical par le foramen apical qui livre passage aux éléments vasculo-nerveux de la dent (fig. 2.21).
Il existe plusieurs types de canaux pulpaires :

• les canaux principaux : ils partent de la chambre pulpaire et se terminent dans la région apicale;
• les canaux latéraux : ils partent du canal principal et se terminent à distance de la région apicale. Pour les molaires, ils peuvent exister au niveau de la furcation : ils relient alors la pulpe camérale à la région inter-radiculaire. Ce sont les canaux latéraux inter-radiculaires;
• les canaux terminaux (ou apicaux) : ils partent du canal principal et se terminent dans la région apicale. On les trouve uniquement au niveau du tiers apical de la racine.

[Schéma: Cavité pulpaire d'une dent pluriradiculée.]

C. Constitution de la cavité pulpaire

1. Cavité pulpaire simple

C'est une cavité unique qui s'étend de la couronne à la racine, sans autre délimitation entre la chambre et le canal pulpaires qu'une projection du niveau de la ligne cervicale. Elle ne com-porte qu'un seul canal principal qui va de la chambre au foramen apical.
La forme des contours du canal principal est homothétique à celle des contours externes de la racine.
En coupe axiale, le canal peut présenter sept configurations : rond, ovalaire, triangulaire, rec-tiligne, en quille, en haricot (en C) ou en sablier (en 8). Des formes de section différentes peuvent coexister au sein d'une même racine.
Les cavités pulpaires simples sont plus fréquentes sur les dents monoradiculées et plus rares sur les prémolaires et molaires (fig. 2.22).

[Schéma: Variations de l'anatomie axiale de la racine et du canal pulpaire.]

Anatomie dentaire

[Image: Vue vestibulaire de l'incisive latérale maxillaire droite (12)]

La face vestibulaire est fortement convexe. Les deux dépressions verticales observées sur l'inci-
sive centrale sont rarement marquées sur l'incisive latérale. Toutefois, si elles sont visibles, le
lobe distal est le plus important, suivi du lobe mésial puis du lobe central.
La racine est conique et convexe. Comme la couronne, la racine est étroite dans la direction
mésio-distal. Ses dimensions se réduisent progressivement du collet jusqu'au tiers apical où
le rétrécissement s'accentue. L'axe général de la racine est légèrement incliné du côté distal.
Cette inclinaison est plus importante pour le tiers apical.
La racine se termine par un apex plus pointu que celui de l'incisive centrale. Le contour
radiculaire mésial est quasiment aligné avec le contour coronaire mésial, tandis qu'en distal,
la jonction entre les contours radiculaire et coronaire forme un angle plus fermé que du
côté mésial.

Vue linguale (fig. 2.44)

La face linguale est bordée par les crêtes marginales mésiale et distale qui sont plus marquées
que celles de l'incisive centrale. Elles naissent de part et d'autre d'un cingulum fortement
convexe et suivent les contours mésial et distal de la couronne jusqu'au bord incisif.
Comme celles de l'incisive centrale, les crêtes marginales sont convexes dans la direction
mésio-distale.

[Image: Vue linguale de l'incisive latérale maxillaire droite (12)]

Le cingulum et les crêtes marginales délimitent une fosse linguale fortement concave. Le
cingulum peut être divisé en plusieurs lobes cingulaires. Il est fréquemment séparé de la
fosse linguale et des crêtes marginales par de véritables sillons qui se terminent dans des
puits de part et d'autre du cingulum. Du côté distal, le sillon cingulaire peut se prolonger
sur la racine en remontant très haut et en formant un sillon corono-syndesmo-radiculaire.
La racine est plus étroite sur sa face linguale et sa surface est fortement convexe.

Application clinique : cariologie et prévention

L'anfractuosité de la face linguale de l'incisive latérale est souvent le siège de lésions carieuses. Le sillon
corono-syndesmo-radiculaire est impliqué dans des pathologies parodontales et pulpaires (fig. 2.45).

[Image: Sillon corono-syndesmo-radiculaire sur les vues linguale (A) et occlusale (B) d'une incisive
latérale maxillaire gauche (22)]

Vues mésiale et distale (fig. 2.46)

Les vues mésiale et distale sont identiques et comparables à celles de l'incisive centrale. Les
faces proximales de la couronne sont triangulaires à base cervicale (cunéiformes).
Le contour vestibulaire est fortement convexe dans son tiers cervical, puis régulièrement
convexe dans ses deux tiers occlusaux.
Le contour lingual forme un «S» ou un «S» inversé en fonction de la face proximale consi-
dérée. Fortement convexe dans son tiers cervical au niveau du cingulum, il est concave dans
les deux tiers occlusaux en raison de la présence des crêtes marginales et de la projection de
la fosse linguale.
Les maximums de convexité vestibulaire et lingual sont situés au quart cervical de la hauteur
coronaire.
Les contours vestibulaire et lingual se rejoignent au niveau du bord incisif qui est épais et
arrondi et se situe à l'aplomb de l'apex.
La racine est conique et sa surface est convexe. Son axe est souvent incliné du côté lingual
dans le tiers apical. Elle se termine par un apex émoussé. Une dépression longitudinale peut
être observée sur toute la hauteur radiculaire. Cette dépression est généralement plus mar-
quée sur la face distale de la racine.

[Image: Vues mésiale (A) et distale (B) de l'incisive latérale maxillaire droite (12)]

Vue occlusale (fig. 2.47)

Comme celle de l'incisive centrale, la vue occlusale de l'incisive latérale est divisée en une por-
tion vestibulaire et une portion linguale par le bord incisif. Le contour vestibulaire de la ligne
du plus grand contour est symétrique et fortement convexe. Le contour lingual est formé par
les versants externes des crêtes marginales mésiale et distale et par le cingulum. Les portions
du contour lingual formées par les crêtes marginales sont concaves, tandis que la portion
cingulaire est convexe. Le cingulum est généralement déporté du côté distal, allongeant ainsi
le contour coronaire mésio-lingual. Le diamètre mésio-distal est très légèrement supérieur au
diamètre vestibulo-lingual.
Le bord incisif est épais et arrondi. Il s'incurve du côté lingual dans sa portion distale.

[Image: Vue occlusale de l'incisive latérale maxillaire droite (12)]

Anatomie interne

Comme l'incisive centrale, l'incisive latérale maxillaire présente, dans quasiment 100 % des
cas, une cavité pulpaire simple, c'est-à-dire une racine avec un canal principal partant de la
chambre pulpaire, sans démarcation entre la chambre et le canal. Les canaux latéraux sont
occasionnels, les canaux apicaux sont fréquents.

Coupe vestibulo-linguale (fig. 2.48)

La cavité pulpaire est aplatie et centrée dans la direction vestibulo-linguale. Sa plus grande
largeur se situe au niveau du collet.
Le contour vestibulaire de la chambre pulpaire est légèrement convexe. Son contour lin-
gual présente une convexité en regard du cingulum. Les contours vestibulaire et lingual se
rejoignent pour former une corne pulpaire étroite qui se dirige vers le bond incisif. La dimen-
sion vestibulo-linguale de la chambre pulpaire représente environ le quart de la dimension
vestibulo-linguale cervicale chez le sujet adulte jeune.
Le canal pulpaire est rectiligne et se réduit progressivement jusqu'au foramen apical.

[Image: Coupe vestibulo-linguale de l'incisive latérale maxillaire droite (12)]

Coupe mésio-distale (fig. 2.49)

La chambre pulpaire est volumineuse et présente trois cornes pulpaires alignées dans la direc-
tion mésio-distale, mais moins individualisées et proéminentes que celles de l'incisive centrale.
La dimension mésio-distale de la chambre pulpaire représente environ la moitié de la largeur
cervicale chez le sujet adulte jeune.
La cavité se réduit progressivement des cornes pulpaires jusqu'au foramen apical.

[Image: Coupe mésio-distale de l'incisive latérale maxillaire droite (12)]

Application clinique : accès à la cavité pulpaire

• Il est identique à celui décrit pour l'incisive centrale maxillaire.
• Point d'élection : tiers médian de la surface linguale. Les repères utilisés pour réaliser une cavité d'accès
  endodontique sur l'incisive latérale maxillaire sont le cingulum, les crêtes marginales et le bord incisif.
• La fraise doit être perpendiculaire à la surface linguale lors de l'attaque de l'émail en direction de la
  chambre pulpaire.
• Forme de contour de la cavité d'accès : triangulaire chez le patient jeune en raison de la proéminence
  des cornes pulpaires, et ovalaire avec une plus grande dimension vestibulo-linguale qui affleure le cin-
  gulum d'un côté et le bord incisif de l'autre chez le patient adulte. L'approfondissement de cette cavité
  se fait en direction de la chambre pulpaire et non suivant l'axe coronaire. L'axe de la fraise est redressé
  pour coïncider avec le grand axe du canal et éviter une perforation vestibulaire. Le surplomb lingual
  doit alors être éliminé afin d'achever la cavité d'accès.

Coupe axiale cervicale (fig. 2.50)

La coupe au collet a une forme ovoïde avec un diamètre vestibulo-lingual légèrement supé-
rieur au diamètre mésio-distal. La cavité pulpaire est centrée et ses contours suivent ceux de la
racine. La section du canal devient tubulaire ronde en s'approchant de l'apex.

[Image: Coupe axiale cervicale de l'incisive latérale maxillaire droite (12)]

Variabilité anatomique

La morphologie de l'incisive latérale maxillaire est très variable. Cette dent est même fréquem-
ment affectée par des variations de forme :

• incisive en «grain de riz» ou riziforme ou conoïde (peg-shaped incisor) : la couronne est
  réduite dans la direction mésio-distale et de forme conique;
• incisive « en talon » : elle est caractérisée par une hypertrophie du cingulum. Cette variante
  peut être associée à des anomalies somatiques ou odontogènes. Dans certains cas, ce
  cingulum hypertrophié est relié au bord incisif par une crête d'émail simple ou double. On
  parle alors de variante en forme de T ou de Y. Certains auteurs considèrent que ces formes
  sont le résultat de la fusion de deux bourgeons dentaires;
• incisive « en pelle » (shovel-shaped incisor), avec une hypertrophie des crêtes marginales
  mésiale et distale. Cette variante se retrouve également sur l'incisive centrale maxillaire.
  Une variante très fréquente est caractérisée par l'inclinaison mésiale de l'axe de la couronne
  qui forme alors, avec l'axe de la racine, un angle fermé du côté mésial. Cette variante constitue
  une exception à la règle générale selon laquelle les axes coronaire et radiculaire forment un
  angle plus fermé du côté distal en vue vestibulaire.
  Durant l'embryogenèse, l'incisive latérale maxillaire, comme les autres incisives, peut être touchée par
  les phénomènes de gémination ou de fusion déjà décrits pour l'incisive centrale maxillaire (fig. 2.51).

[Image: Incisive latérale maxillaire droite (12) résultant d'un phénomène de gémination.]

B. Incisives mandibulaires

Les incisives mandibulaires sont monoradiculées. Ce sont les dents les plus petites de toutes les
dents permanentes normalement constituées.
Elles sont en série ascendante : l'incisive centrale est légèrement plus petite que l'incisive
latérale, mais leur forme est assez semblable. Leur morphologie est simple et relativement
symétrique en vue vestibulaire.

1. Incisive centrale mandibulaire

Chronologie d'évolution

Mensurations

• Hauteur totale : 21,5 mm
• Hauteur couronne : 9 mm
• Hauteur racine : 12,5 mm
• ØMD coronaire : 5 mm
• Ø MD cervical : 3,5 mm
• VL coronaire : 6 mm
• ØVL cervical : 5,3 mm

Anatomie externe (fig. 2.52)

[Schéma: Différentes faces de l'incisive centrale mandibulaire]

Vue vestibulaire (fig. 2.53)

En vue vestibulaire, la couronne est symétrique par rapport au grand axe de la dent, rendant ainsi délicate l'identification de la latéralité de la dent.
La hauteur coronaire est beaucoup plus importante que le diamètre mésio-distal, ce qui lui confère une forme élancée.
À partir du collet, les contours proximaux divergent pour devenir parallèles dans leur tiers occlusal.
Les points de contact mésial et distal sont situés à la même hauteur, au quart occlusal de la hauteur coronaire.
À partir des points de contact, les contours proximaux s'articulent de manière symétrique avec le bord incisif. Le bord incisif est rectiligne et fait, avec les contours proximaux, des angles quasiment droits.
La face vestibulaire est régulièrement convexe dans le tiers cervical et s'aplatit dans le tiers occlusal.
Elle est globalement lisse, mais peut être parcourue par deux légères dépressions verticales qui prennent naissance à la moitié de la hauteur coronaire et se terminent sur le bord incisif. Ces deux dépressions délimitent ainsi trois lobes, parfois assez marqués au moment de l'éruption. Ces lobes, ainsi que les incisures du bord libre, disparaissent rapidement sous l'effet de l'usure fonctionnelle.
La racine est très étroite dans la direction mésio-distale. Son axe est rectiligne, parfois incurvé du côté distal à l'apex. Les contours proximaux prolongent ceux de la couronne avec une angulation très discrète. L'angulation distale de l'axe radiculaire par rapport à celui de la couronne est généralement difficile à observer.
[Schéma: Vue vestibulaire de l'incisive centrale mandibulaire]

Application clinique : occlusion

L'incisive centrale mandibulaire est la seule dent, avec la troisième molaire maxillaire, qui se trouve en occlusion avec une seule dent antagoniste. Toutes les autres dents permanentes s'articulent avec deux dents antagonistes.

Vue linguale (fig. 2.54)

La face linguale est bordée en mésial et en distal par des crêtes marginales peu marquées. La moitié cervicale de cette face est occupée par un petit cingulum convexe et centré sur l'axe de la racine. La fosse linguale est lisse et peu profonde. Tous les reliefs de la face linguale sont peu marqués et mal délimités.
La face linguale de la racine est plus étroite que sa face vestibulaire. Elle est convexe et son axe est généralement rectiligne.
[Schéma: Vue linguale de l'incisive centrale mandibulaire]

Vues mésiale et distale (fig. 2.55 et 2.56)

Le contour vestibulaire est fortement convexe dans son tiers cervical, puis il s'aplatit jusqu'au bord incisif. Son maximum de convexité est situé au quart cervical de la hauteur coronaire.
Le contour lingual forme un «S» ou un «S» inversé en fonction de la dent (31 ou 41) et de la face proximale considérée. Il est fortement convexe dans son tiers cervical. Cette convexité, maximale au niveau du quart cervical de la couronne, correspond à la présence du cingulum.
Dans le tiers moyen, le contour lingual est globalement concave en raison de la présence de la fosse linguale et de crêtes marginales peu marquées.
Les contours vestibulaire et lingual se rejoignent au niveau du bord incisif qui est arrondi en vue proximale et centré par rapport à l'axe de la dent.
La ligne cervicale présente, sur sa face mésiale, une forte incurvation orientée vers le bord incisif.
Les dimensions vestibulo-linguales de la racine sont importantes, notamment dans les deux tiers cervicaux où les contours vestibulaire et lingual sont quasiment parallèles. Dans le tiers apical, ils convergent pour former un apex émoussé et centré sur le grand axe de la dent.
Les surfaces mésiale et distale de la racine présentent fréquemment une dépression médiane assez marquée à la jonction des tiers apical et moyen avant de s'atténuer dans le tiers cervical. Cette dépression est plus étroite sur la face mésiale que sur la face distale de la racine où elle peut même former un véritable sillon.
[Schéma: Vue mésiale de l'incisive centrale mandibulaire]
[Schéma: Vue distale de l'incisive centrale mandibulaire]

Vue occlusale (fig. 2.57)

La vue occlusale permet d'observer la symétrie de l'incisive centrale mandibulaire. Sur cette vue, les moitiés mésiale et distale sont identiques, et le bord incisif est perpendiculaire à cet axe de symétrie.
La face occlusale est divisée en une portion vestibulaire et une portion linguale par le bord incisif. Le contour vestibulaire de la ligne du plus grand contour est régulièrement convexe.
Le contour lingual est formé par les versants externes des crêtes marginales mésiale et distale et par le cingulum. Les portions du contour lingual formées par les crêtes marginales sont concaves, tandis que la portion formée par le cingulum est convexe et centrée.
Le diamètre vestibulo-lingual est supérieur au diamètre mésio-distal. Le bord incisif est rectiligne et centré dans la direction vestibulo-linguale.
[Schéma: Vue occlusale de l'incisive centrale mandibulaire]

Anatomie interne

L'incisive centrale mandibulaire est une dent monoradiculée. Elle présente :

• très fréquemment, une anatomie interne simple avec un seul canal (type I);
• moins fréquemment, deux canaux séparés qui se rejoignent avant l'apex (type II);
• peu fréquemment, deux canaux séparés jusqu'aux apex (type III).

Coupe vestibulo-linguale (fig. 2.58)

La cavité pulpaire est centrée et sa plus grande largeur se situe au niveau du collet et représente le tiers du diamètre cervical de la dent.
Les contours vestibulaire et lingual de la chambre pulpaire se rejoignent pour former une corne pulpaire étroite orientée vers la pointe cuspidienne et située au tiers de la hauteur coronaire chez le sujet adulte jeune.
Le canal pulpaire est rectiligne et se réduit progressivement jusqu'au foramen apical.
[Schéma: Coupe vestibulo-linguale de l'incisive centrale mandibulaire]

Coupe mésio-distale (fig. 2.59)

La largeur de la chambre pulpaire représente environ la moitié de la dimension mésio-distale cervicale chez le sujet adulte jeune.
La cavité pulpaire se réduit progressivement de la chambre pulpaire jusqu'au foramen apical.
[Schéma: Coupe mésio-distale de l'incisive centrale mandibulaire]

Application clinique : accès à la cavité pulpaire

• Il est identique à celui décrit pour l'incisive centrale maxillaire.
• Point d'élection : tiers moyen de la face linguale.
• Forme de contour de la cavité d'accès : chez le patient jeune, en raison de la présence des cornes pulpaires, la cavité prend la forme d'un triangle dont la base est parallèle au bord incisif et dont le sommet se situe sur le cingulum. Chez le patient plus âgé, le contour de la cavité s'ovalise dans la direction vestibulo-linguale. Compte tenu de l'étroitesse mésio-distale de la dent, associée à la présence de concavités sur la surface radiculaire, les contours de la cavité d'accès doivent être tracés à l'aide d'une fraise tenue perpendiculairement à la surface linguale. Après un fraisage de 2 à 3 mm, la fraise est réorientée dans l'axe radiculaire. L'incisive mandibulaire étant fréquemment inclinée du côté vestibulaire, c'est souvent le canal vestibulaire qui est localisé en premier sur une dent à deux canaux. La paroi linguale de la chambre pulpaire et l'orifice d'entrée du canal doivent donc être systématiquement explorés à la recherche d'un canal lingual. La morphologie de l'incisive centrale mandibulaire rend délicate la réalisation de la cavité d'accès, avec un risque de perforation proximale ou vestibulaire.

Coupe axiale cervicale (fig. 2.60)

La coupe au collet a une forme ovalaire à grand axe vestibulo-lingual. La cavité pulpaire est centrée et ses contours suivent les contours externes de la dent. Lorsque la surface radiculaire

Anatomie dentaire

[Image: Bosse canine engendrée par la présence de la racine de la canine maxillaire.]
Fig. 2.71 « Bosse canine » engendrée par la présence de la racine de la canine maxillaire.

[Image: Infiltration régionale dite « canine haute ».]
Fig. 2.72 Infiltration régionale dite « canine haute ».

Anatomie descriptive des dents humaines

Anatomie externe (fig. 2.73)

[Diagram: Schémas des différentes faces de la canine maxillaire droite.]
Fig. 2.73 Schémas des différentes faces de la canine maxillaire droite (13).

Vue vestibulaire (fig. 2.74)

En vue vestibulaire, la couronne de la canine maxillaire présente une forme caractéristique de
<<< fer de lance ». Le collet est étroit et la jonction entre la couronne et la racine est marquée. À
partir du collet, les contours proximaux divergent fortement.
Le contour mésial cervical est régulièrement convexe et atteint son maximum de convexité au
point de contact mésial, situé au quart occlusal de la hauteur coronaire.
Le contour distal cervical est plus rectiligne jusqu'au point de contact, situé à la jonction du
tiers moyen et du tiers occlusal de la hauteur coronaire. Il peut être concave en regard de la
dépression en «S » qui isole le lobe distal sur la face vestibulaire.
À partir des points de contact, ces contours se continuent par les arêtes cuspidiennes mésiale et dis-
tale. L'arête distale est concave, en regard de la dépression qui isole le lobe distal sur la face vestibu-
laire. L'arête mésiale est convexe et plus courte. Ces deux arêtes se rejoignent au sommet cuspidien
qui est déporté du côté mésial. En vue vestibulaire, la cuspide de la canine est aiguë et acérée.
La face vestibulaire est globalement convexe, mais deux dépressions la divisent en trois lobes.
La partie distale de la face vestibulaire est marquée par une dépression en «S» qui s'étend
de la région cervicale du contour distal, à l'arête distale de la cuspide. Cette dépression isole
complètement le lobe distal de la face vestibulaire. La partie mésiale de la face vestibulaire est
parcourue par une seconde dépression rectiligne qui prend naissance à mi-hauteur de la cou-
ronne et vient s'épanouir sur l'arête cuspidienne distale. Les surfaces convexes du lobe mésial
et du lobe central fusionnent dans la région cervicale de la couronne. Le lobe central est le plus
volumineux, il est parcouru par une arête qui s'étend du collet à la pointe cuspidienne, divisant
la surface vestibulaire en un pan mésial et un pan distal.
La racine est conique. Son axe est incliné du côté distal et cette incurvation est généralement
plus accusée dans le tiers apical. La racine se termine par un apex arrondi. Sa surface vestibu-
laire est fortement et régulièrement convexe.
[Image: Vue vestibulaire de la canine maxillaire droite.]
Fig. 2.74 Vue vestibulaire de la canine maxillaire droite (13).

Application clinique : prothèse

Le choix de la forme, de la teinte et de la position de la canine maxillaire est déterminant dans le caractère
du sourire qui est le reflet de la personnalité d'un individu.
Une hauteur coronaire importante et une pointe cuspidienne aiguë traduisent une agressivité. Au
contraire, une couronne courte et une cuspide émoussée reflètent un caractère plus doux.
Une dent large, avec une face vestibulaire fortement convexe et un bord occlusal épais, évoque une
robustesse.

Anatomie dentaire

Vue linguale (fig. 2.75)

La face linguale est plus étroite que la face vestibulaire. Elle est limitée en mésial et en distal
par des crêtes marginales rectilignes qui naissent du cingulum et s'étendent jusqu'aux
arêtes cuspidiennes mésiale et distale. Comme celles des incisives, les crêtes marginales
des canines sont convexes dans la direction mésio-distale. Elles sont généralement déve-
loppées et bien individualisées.
Le cingulum est volumineux. Il se prolonge, à sa base, par une coulée d'émail qui s'épanouit
au niveau de la pointe cuspidienne et délimite, avec les crêtes marginales, une fosse mésiale
et une fosse distale. La fosse mésiale est large et peu profonde, tandis que la fosse distale est
étroite et plus marquée.
Le cingulum et les crêtes marginales ont des reliefs accusés qui peuvent même être
hypertrophiés.
La face linguale de la racine est plus étroite que la face vestibulaire. Elle est régulièrement
convexe.
[Image: Vue linguale de la canine maxillaire droite.]
Fig. 2.75 Vue linguale de la canine maxillaire droite (13).

Application clinique : occlusion

La face linguale de la canine maxillaire joue un rôle primordial dans le guidage de la mandibule en latéra-
lité travaillante, en assurant la «fonction canine». Dès le début du mouvement de diduction, le versant
vestibulaire de la cuspide de la canine mandibulaire, du côté travaillant, vient glisser sur la crête marginale
mésiale de la face linguale de la canine maxillaire antagoniste jusqu'à atteindre l'occlusion bout à bout
des deux dents, ce qui entraîne le désengrènement (l'inocclusion) des dents postérieures des deux côtés
(travaillant et non travaillant). Chez un grand nombre d'individus, cette fonction de guidage est assurée
par plusieurs dents, on parle alors de « fonction de groupe ».
La pente canine de guidage est déterminée par la morphologie des éléments qui composent la face lin-
guale de la canine maxillaire et par l'axe global de la dent. Une pente canine trop verticale entrave le
mouvement de latéralité du côté travaillant et peut provoquer un dysfonctionnement des muscles pté-
rygoïdiens latéraux. À l'inverse, une pente insuffisante va gêner la mastication du côté concerné et favoriser
une mastication unilatérale du côté opposé.

Anatomie dentaire

Vue mésiale (fig. 2.76)

La couronne est cunéiforme et présente des caractères de robustesse.
Le contour vestibulaire est régulièrement convexe. Son maximum de convexité est situé au tiers
cervical de la hauteur coronaire, au niveau du lobe central de la face vestibulaire (fig. 2.77).
[Image: Vue mésiale de la canine maxillaire droite.]
Fig. 2.76 Vue mésiale de la canine maxillaire droite (13).

[Image: Convexité de la crête marginale en vue mésiale sur une canine maxillaire droite.]
Fig. 2.77 Convexité de la crête marginale en vue mésiale sur une canine maxillaire droite (13).

Le contour lingual de la couronne, du collet à la pointe cuspidienne, est constitué d'une suc-
cession de trois convexités :

• le cingulum;
• les crêtes marginales qui, contrairement à celles des incisives, sont convexes dans la direc-
  tion verticale;
• l'arête linguale du sommet cuspidien.
  Le maximum de convexité du contour lingual est situé au tiers cervical de la hauteur coronaire,
  au niveau du cingulum.
  La coulée d'émail qui parcourt la surface linguale de la couronne, de la base du cingulum à
  l'arête cuspidienne linguale, n'apparaît pas sur cette vue proximale : concave, elle est cachée
  par la convexité de la crête marginale mésiale.
  La face mésiale est globalement convexe.
  Comme la couronne, la racine est robuste et sa surface mésiale présente fréquemment une
  dépression médiane sur toute sa hauteur.
  Dans la majorité des cas, le contour vestibulaire de la racine est régulièrement convexe. Les
  deux tiers cervicaux du contour lingual sont convexes, tandis que le tiers apical présente une
  concavité. L'axe de la dent est généralement rectiligne. Sur certains spécimens, l'axe de la

Canine maxillaire

La racine peut présenter une concavité vestibulaire, le contour lingual est alors régulièrement convexe et le contour vestibulaire, rectiligne, s'incurve du côté vestibulaire dans le tiers apical. On dit que la canine maxillaire « relève la tête ».

Vue distale

Les contours sont comparables à ceux de la vue mésiale. La surface distale de la couronne est fortement convexe, à l'exception de la partie située cervicalement au point de contact distal où vient mourir la dépression en «S» de la face vestibulaire qui isole le lobe distal. La surface distale de la racine est comparable à la surface mésiale, avec une dépression généralement plus marquée.

[Schéma: Vue distale de la canine maxillaire]

Vue occlusale

La face occlusale présente une forme grossièrement losangique. Son diamètre vestibulo-lingual est supérieur au diamètre mésio-distal. L'alignement des arêtes cuspidiennes mésiale et distale forme une crête mésio-distale qui divise la face occlusale en deux versants : l'un vestibulaire et l'autre lingual. Le sommet cuspidien est légèrement déporté du côté mésial. La surface d'usure de la canine présente une forme losangique, caractéristique de cette classe de dents. La ligne du plus grand contour est fortement convexe dans sa partie mésio-vestibulaire et, dans sa partie disto-vestibulaire, elle présente une concavité due à la dépression en «S» qui isole le lobe distal sur la face vestibulaire.

[Schéma: Vue occlusale de la canine maxillaire]

Application clinique : occlusodontie

La surface d'usure de la pointe cuspidienne de la canine maxillaire est losangique, contrairement à celle du bord libre des incisives qui est rectiligne.

Anatomie interne

La canine maxillaire présente une cavité pulpaire simple répondant au type I, avec un canal principal dans le prolongement de la chambre pulpaire sans aucune démarcation, et un foramen apical. La présence de deux canaux est exceptionnelle mais des foramina multiples sont retrouvés dans 38% des cas.

Coupe vestibulo-linguale

La cavité pulpaire est centrée. Sa plus grande largeur se situe au niveau du collet. Les contours vestibulaire et lingual de la chambre pulpaire sont convexes avec parfois une convexité plus prononcée en regard du cingulum. La corne pulpaire, unique, est étroite et centrée sur la pointe cuspidienne. Le canal pulpaire est large dans sa moitié cervicale. Il se réduit progressivement dans sa moitié apicale jusqu'au foramen.

[Schéma: Coupe vestibulo-linguale de la canine maxillaire]

Coupe mésio-distale

La cavité pulpaire est globalement plus étroite et plus régulière. Sa plus grande largeur se situe également au niveau du collet. La corne pulpaire est centrée sur la pointe cuspidienne.

[Schéma: Coupe mésio-distale de la canine maxillaire]

Application clinique : accès à la cavité pulpaire

• Point d'élection : le centre de la crête d'émail linguale.
• Forme de contour de la cavité d'accès : ovalaire à grand axe vestibulo-lingual.
• L'approfondissement de cette cavité occlusale se fait en direction de la chambre pulpaire suivant l'axe coronaire qui coïncide généralement avec le grand axe de la dent.

[Schéma: Contour de la cavité d'accès endodontique de la canine maxillaire]

Coupe axiale cervicale

Le diamètre vestibulo-lingual est supérieur au diamètre mésio-distal. Les dépressions présentes sur les faces mésiale et distale de la racine se traduisent par des concavités plus ou moins prononcées sur les contours mésial et distal de la coupe au collet. Le contour lingual est plus étroit que le contour vestibulaire. La cavité pulpaire est centrée et ses contours suivent les contours radiculaires.

[Schéma: Coupe axiale cervicale de la canine maxillaire]

Variabilité anatomique

La canine maxillaire est caractérisée par une importante variabilité anatomique. La couronne peut être très haute ou, au contraire, raccourcie. La cuspide peut être plus ou moins aiguë. La crête d'émail et les crêtes marginales de la surface linguale peuvent être hypertrophiées, de même que le cingulum qui prend alors l'aspect d'une véritable cuspide. La racine peut être anormalement longue ou, au contraire, courte et trapue. L'extrémité apicale de la racine est fréquemment coudée, généralement du côté distal.

[Image: Canine maxillaire gauche avec racine courte]

Applications cliniques

Avulsion

Avant de procéder à l'extraction chirurgicale d'une canine maxillaire, il est impératif d'évaluer radiologiquement et cliniquement la longueur et le volume de sa racine. Une racine robuste et longue s'accompagne souvent d'une paroi osseuse vestibulaire fine, voire fenestrée. L'avulsion doit être conduite avec précaution de manière à préserver la table osseuse vestibulaire qui pourra servir de support à des matériaux de comblement et/ou à la mise en place d'un implant.

Résection apicale

Compte tenu de l'importance de la hauteur radiculaire, l'apex de la canine se situe généralement entre la cavité nasale en avant et le sinus maxillaire en arrière. Des effets indésirables, consécutifs à une intervention chirurgicale, peuvent être ressentis par le patient (douleurs per- et post-opératoires dues aux insertions des muscles abaisseur du septum nasal et releveur de l'angle oral).

Canine mandibulaire

Chaque hémi-arcade mandibulaire comporte, à son angle, une seule canine. Cette dent est diphysaire et succède à la canine temporaire mandibulaire. Elle est monocuspidée et généralement monoradiculée. Comme la canine maxillaire, la canine mandibulaire est une dent de transition entre l'incisive latérale et la première prémolaire.

Chronologie d'évolution

Mensurations

La couronne de la canine mandibulaire est la plus haute de toutes les couronnes des dents maxillaires et mandibulaires.

Applications cliniques

Prothèse

L'importante hauteur radiculaire de la canine mandibulaire confère à cette dent un ancrage exceptionnel dans l'os alvéolaire. Les canines mandibulaires sont couramment les dernières dents présentes sur l'arcade. Leurs racines peuvent alors être mises à profit pour la réalisation d'une prothèse amovible supraradiculaire.

Chirurgie

En absence d'alvéolyse, l'avulsion de la canine mandibulaire peut s'avérer délicate en raison de l'importance de son ancrage radiculaire et de la forme rétentive de sa racine.

Anatomie dentaire

Anatomie externe (fig. 2.85)

[Schéma: différentes faces de la canine mandibulaire droite]
Fig. 2.85 Schémas des différentes faces de la canine mandibulaire droite (43).

Vue vestibulaire (fig. 2.86)

En vue vestibulaire, la couronne de la canine mandibulaire est plus élancée et moins trapue
que celle de la canine maxillaire. Sa morphologie se rapproche de celle d'une incisive. Le collet
est étroit mais la jonction entre la couronne et la racine est moins marquée que celle de la
canine maxillaire. Les contours proximaux divergent peu à partir du collet.
Le contour mésial de la couronne est quasiment rectiligne. Il est aligné avec celui de la racine et
atteint un maximum de convexité correspondant au point de contact mésial, au quart occlusal
de la hauteur coronaire.

Anatomie descriptive des dents humaines

Le contour distal est légèrement convexe jusqu'au point de contact distal, situé au tiers
occlusal de la hauteur coronaire. La région du point de contact surplombe le contour radi-
culaire distal.
À partir des points de contact, ces contours se continuent par les arêtes cuspidiennes
mésiale et distale. L'arête distale, plus longue et inclinée, est concave, marquée par la
dépression qui parcourt le pan distal de la face vestibulaire. L'arête mésiale est convexe,
plus courte et peu inclinée. Ces deux arêtes se rejoignent au niveau du sommet cuspidien
qui est déporté du côté mésial. En vue vestibulaire, la cuspide de la canine est émoussée et
son acuité est réduite.
La surface vestibulaire est globalement convexe. Elle comporte deux dépressions verticales,
sensiblement moins marquées que celles de la face vestibulaire de la canine maxillaire. La
dépression qui parcourt la partie distale de cette face est la plus prononcée. Elle prend nais-
sance à mi-hauteur de la couronne et se comble en s'épanouissant sur l'arête distale de la
cuspide.
La partie mésiale de la face vestibulaire est également parcourue par une dépression rectiligne
très atténuée.
La racine est conique et aplatie dans la direction mésio-distale. Son axe est rectiligne. Le tiers
apical est étroit et s'incurve généralement du côté distal pour se terminer par un apex arrondi.
La surface vestibulaire de la racine est régulièrement convexe.
[Image: Vue vestibulaire de la canine mandibulaire droite]
Fig. 2.86 Vue vestibulaire de la canine mandibulaire droite (43).

Vue linguale (fig. 2.87)

Tous les éléments de la face linguale de la canine maxillaire sont retrouvés sur la canine man-
dibulaire. La face linguale est plus étroite que la face vestibulaire. Elle est limitée par des crêtes
marginales mésiale et distale peu marquées qui naissent du cingulum et s'étendent jusqu'aux
arêtes cuspidiennes mésiale et distale. Les crêtes marginales des canines mandibulaires sont
convexes dans la direction mésio-distale. Le cingulum se prolonge par une discrète coulée
d'émail qui se dirige vers la pointe cuspidienne en s'estompant très rapidement à mi-hauteur
de la couronne. La fosse linguale, ainsi délimitée par les crêtes marginales et le cingulum, est
peu profonde.
Les reliefs de la face linguale de la canine mandibulaire sont très atténués. L'atrophie du cingu-
lum est fréquente. Cette face est comparable à celle des incisives mandibulaires.
La racine est conique avec un axe rectiligne. Elle est aplatie dans la direction mésio-distale. Le
tiers apical est étroit. Il s'incurve du côté distal et se termine par un apex arrondi. La surface
linguale de la racine est régulièrement convexe.

Anatomie dentaire

[Image: Vue linguale de la canine mandibulaire droite]
Fig. 2.87 Vue linguale de la canine mandibulaire droite (43).

Vues mésiale et distale (fig. 2.88 et 2.89)

Les éléments observés sur les vues mésiale et distale de la canine mandibulaire sont comparables.
La couronne est cunéiforme, à base cervicale. Les caractères de robustesse décrits pour la
canine maxillaire sont atténués.
Le contour vestibulaire est régulièrement convexe. Son maximum de convexité est situé au
tiers cervical de la hauteur coronaire.
Comme pour la canine maxillaire, le contour lingual de la couronne est constitué, du collet vers
la pointe cuspidienne, d'une succession de trois convexités :

• le cingulum qui est peu marqué;
• les crêtes marginales, qui sont convexes dans la direction verticale;
• l'arête linguale du sommet cuspidien.
  Le maximum de convexité du contour lingual est également situé au quart cervical de la hau-
  teur coronaire. Il correspond au maximum de convexité du cingulum.
  La surface mésiale est quasiment plane, tandis que la surface distale est globalement convexe,
  car elle est en surplomb par rapport au contour radiculaire.
  [Image: Vue mésiale de la canine mandibulaire droite]
  Fig. 2.88 Vue mésiale de la canine mandibulaire droite (43).

Anatomie descriptive des dents humaines

[Image: Vue distale de la canine mandibulaire droite]
Fig. 2.89 Vue distale de la canine mandibulaire droite (43).
Dans plus de 90 % des cas, la canine mandibulaire présente une seule racine. Les contours
vestibulaire et lingual de la racine sont globalement parallèles dans leurs deux tiers cervicaux
et alignés avec les contours coronaires, sans rupture de continuité au niveau du collet. À mi-
hauteur radiculaire, il est fréquent d'observer un renflement de ces contours, la racine pouvant
devenir légèrement plus large qu'au niveau du collet.
Le contour lingual présente généralement une légère concavité dans la région apicale. Les
contours vestibulaire et lingual se rejoignent pour former le contour de la région apicale qui est
incurvée du côté lingual et se termine par un apex arrondi. La surface mésiale de la racine pré-
sente fréquemment une dépression sur toute sa hauteur. L'axe général de la racine est rectiligne
ou peut présenter une concavité linguale. On dit que la canine mandibulaire « baisse la tête ».
Dans environ 5 à 7 % des cas, la canine mandibulaire présente un dédoublement de sa racine
(fig. 2.90) qui peut aller de la simple bifidité de la région apicale avec un apex lingual et un
apex vestibulaire, jusqu'à la séparation complète en deux racines avec une racine linguale
et une racine vestibulaire. Dans ce dernier cas de figure, les deux racines ont des hauteurs
généralement équivalentes, mais la racine linguale est toujours légèrement plus étroite dans la
direction vestibulo-linguale. La hauteur du tronc radiculaire est donc très variable. Une dépres-
sion est fréquemment observée sur toute la hauteur de la surface mésiale de ce tronc.
Le renflement des contours vestibulaire et lingual à mi-hauteur de la racine est plus prononcé
sur la canine bifide ou biradiculée.
[Image: Vues distales de deux canines mandibulaires droites présentant une bifidité de leur racine]
Fig. 2.90 Vues distales de deux canines mandibulaires droites (43) présentant une bifidité de leur
racine.

Anatomie dentaire

Application clinique : ancrage radiculaire

La préparation des parois du canal radiculaire pour y insérer un tenon d'ancrage doit être prudente et soi-
gneuse pour tenir compte de l'aplatissement de la racine dans la direction mésio-distale et de l'éventuelle
présence d'une dépression sur toute la hauteur des surfaces mésiale et distale de la racine (constante en
présence de deux canaux).

Vue occlusale (fig. 2.91)

Comme celle de la canine maxillaire, la face occlusale de la canine mandibulaire est gros-
sièrement losangique. L'importance du diamètre vestibulo-lingual par rapport au diamètre
mésio-distal est plus prononcée. L'alignement des arêtes cuspidiennes mésiale et distale
forme une crête mésio-distale qui divise la face occlusale en deux parties distinctes : une
partie vestibulaire et une partie linguale. Le sommet cuspidien est légèrement déporté du
côté mésial. La surface d'usure de la canine présente une forme losangique, caractéristique
de cette classe de dents.
Le contour mésio-vestibulaire est fortement convexe et la dépression qui parcourt la
surface vestibulaire distale laisse une empreinte concave sur la portion disto-vestibulaire
du contour.
[Image: Vue occlusale de la canine mandibulaire droite]
Fig. 2.91 Vue occlusale de la canine mandibulaire droite (43).

Anatomie interne

Coupe vestibulo-linguale (fig. 2.92 et fig. 2.93)

Dans environ 80 % des cas, la canine présente une cavité pulpaire interne simple avec
une seule racine et un seul canal assez volumineux. La cavité pulpaire est centrée, sa plus
grande largeur se situe au niveau du collet. Dans la couronne, la chambre se termine par
une corne pulpaire unique centrée sur la pointe cuspidienne. Dans la racine, le canal se
rétrécit sensiblement dans le tiers apical de la dent. Les contours vestibulaire et lingual
de la chambre pulpaire et des deux tiers cervicaux du canal sont convexes. Le contour
lingual présente généralement une légère concavité dans la région apicale. L'axe du
canal suit l'axe radiculaire; il est faiblement incurvé du côté lingual.
La présence d'une cloison dentinaire est fréquente. Cette cloison sépare alors un canal
vestibulaire et un canal lingual qui se rejoignent à un niveau variable pour se terminer
par un foramen commun. Cette cloison peut aussi s'étendre jusqu'à la région apicale,
les canaux se terminant alors par des foramina apicaux distincts (fig. 2.93).
La présence de trois canaux est exceptionnelle.
L'existence de deux racines distinctes, avec un canal dans la racine vestibulaire et un canal dans
la racine linguale représente moins de 2 à 6% des cas.

Coupe mésio-distale

La corne pulpaire est centrée sur le sommet cuspidien. La cavité pulpaire est étroite et régulière. Elle se rétrécit progressivement de la chambre au foramen apical. L'axe du canal suit l'axe radiculaire; il est légèrement incurvé du côté distal dans sa partie apicale.

[Schéma: Coupe vestibulo-linguale de la canine mandibulaire droite (43)]
[Schéma: Coupes vestibulo-linguales de deux canines mandibulaires droites (43) présentant une cloison dentinaire (gauche) et une bifidité radiculaire (droite)]
[Schéma: Coupe mésio-distale de la canine mandibulaire droite (43)]

Application clinique : accès à la cavité pulpaire

• Point d'élection : tiers médian de la face linguale, au-dessus du cingulum.
• Forme de contour de la cavité d'accès : ovalaire à grand axe vestibulo-lingual.
• L'approfondissement de cette cavité occlusale se fait en direction de la chambre pulpaire suivant l'axe coronaire. Un second canal doit systématiquement être recherché puisqu'il est présent dans environ 20 % des canines mandibulaires.

Coupe axiale cervicale

Le diamètre vestibulo-lingual est supérieur au diamètre mésio-distal. Les dépressions présentes sur les faces mésiale et distale de la racine se traduisent par des concavités plus ou moins prononcées de la coupe au collet. Le contour lingual est nettement plus étroit que le contour vestibulaire.
La cavité pulpaire est centrée et ses contours suivent ceux du contour radiculaire.

[Schéma: Coupe axiale cervicale de la canine mandibulaire droite (43)]

Application clinique : préparation périphérique

La réalisation d'une préparation périphérique doit impérativement tenir compte des concavités mésiale et distale visibles sur la coupe au collet.

Variabilité anatomique

La variabilité anatomique de la canine mandibulaire concerne principalement ses dimensions (longueur totale de la dent, rapport couronne/racine), mais également la configuration de sa cavité pulpaire.
Le dédoublement de la racine est relativement fréquent.

Application clinique : endodontie

La bifidité de la racine est parfois difficile à objectiver en raison de la superposition radiologique. Il est donc conseillé d'adopter une incidence légèrement oblique pour la réalisation des clichés radiologiques.

Résumé

• Les canines maxillaires ont une anatomie tranchée, leur axe corono-radiculaire est rectiligne ou concave du côté vestibulaire, elles « relèvent la couronne »; leur couronne est en fer de lance avec une cuspide aiguë et semble rajoutée sur la racine; la jonction racine-couronne est nette et bien marquée à angle vif. Les reliefs coronaires sont clairement marqués.
• Les canines mandibulaires ont une anatomie plus discrète, leur axe corono-radiculaire est courbe à concavité linguale, elles ont « une couronne qui plonge » ; leur couronne est élancée avec une cuspide émoussée et semble solidaire de la racine; la jonction racine-couronne est estompée, faiblement marquée, parfois imperceptible. Les reliefs coronaires sont discrets.
• La latéralité des canines se repère essentiellement par la convexité mésio-vestibulaire de la ligne du plus grand contour.

IV. Prémolaires permanentes

Une prémolaire est une dent dont la couronne possède au moins deux cuspides dont une seule est située du côté vestibulaire. Cette dent est aussi appelée bicuspid par les Anglo-Saxons.
Les prémolaires sont placées sur les parties latérales des arcades maxillaire et mandibulaire, symétriquement par rapport au plan sagittal médian. On les nomme « prémolaires » car elles se situent en avant des molaires. Elles n'existent que dans la denture permanente. Ce sont des dents diphysaires qui remplacent les premières et deuxièmes molaires temporaires.
Les prémolaires sont au nombre de huit avec, pour chaque hémi-arcade, une première prémolaire et une deuxième prémolaire.
Ces dents présentent des caractères d'arcade, d'espèce et de latéralité qui permettent de leur attribuer un code anatomique (première ou deuxième prémolaire, maxillaire ou mandibulaire, droite ou gauche) et un code chiffré international (14, 15, 24, 25, 34, 35, 44, 45).
Les prémolaires sont des dents de transition entre les canines préhensiles et les molaires broyeuses. Elles assistent les molaires dans leur fonction de broyage des aliments.

A. Prémolaires maxillaires

Chaque hémi-arcade maxillaire comporte une première et une deuxième prémolaires. Les prémolaires maxillaires sont en série descendante.

1. Première prémolaire maxillaire

La première prémolaire maxillaire est une dent bicuspidée et généralement biradiculée. Elle succède à la première molaire temporaire. Chez un même individu, la première prémolaire est légèrement plus grande que la deuxième.

Chronologie d'évolution

Mensurations

Anatomie externe

[Schéma: Schémas des différentes faces de la première prémolaire maxillaire droite (14)]

Vue vestibulaire

La couronne a une forme grossièrement ovoïde qui ressemble à celle de la canine voisine, mais avec une acuité cuspidienne moindre.
La cuspide vestibulaire présente une arête mésiale et une arête distale. L'arête mésiale, fréquemment marquée d'une légère concavité, est plus longue et plus inclinée que l'arête distale, déportant le sommet cuspidien du côté distal.
Le contour mésial est légèrement concave, du collet jusqu'au point de contact situé au tiers occlusal de la hauteur coronaire. Le contour distal est faiblement convexe. Le point de contact distal est situé au quart occlusal de la hauteur coronaire.
La surface vestibulaire présente deux dépressions verticales très douces qui délimitent trois lobes: un lobe mésial, un lobe distal et un lobe central, ce dernier étant le plus volumineux.
La dépression mésiale, généralement plus marquée, déborde la ligne du plus grand contour, rejoint la ligne cervicale, puis la concavité de la face mésiale, en isolant le lobe mésial, véritable image atténuée et en miroir du lobe distal de la canine voisine. Cette dépression peut laisser une encoche sur l'arête mésiale de la cuspide vestibulaire.

Anatomie dentaire

Le contour radiculaire est grossièrement conique et se termine par un apex arrondi. L'axe de la racine est légèrement incliné du côté distal. La surface radiculaire vestibulaire est fortement convexe.
[Image: Vue vestibulaire de la première prémolaire maxillaire droite]

Application clinique : cliché rétro-alvéolaire

La majorité des premières prémolaires maxillaires présentent une racine vestibulaire et une racine linguale qui se superposent sur un cliché rétro-alvéolaire réalisé suivant une incidence orthogonale. Il est donc indispensable de réaliser un cliché rétro-alvéolaire suivant une incidence mésio-excentrée afin de dissocier les deux racines.

Vue linguale (fig. 2.98)

La face linguale est plus étroite que la face vestibulaire. Les faces proximales sont donc visibles sur la vue linguale de cette dent.
La cuspide linguale présente deux arêtes convexes : une arête mésiale et une arête distale. L'arête distale est plus longue que l'arête mésiale, déportant ainsi le sommet cuspidien lingual du côté mésial.
Les contours mésial et distal sont fortement convexes ainsi que la surface linguale de la couronne.
Le contour radiculaire lingual est plus étroit que le contour vestibulaire et la surface linguale de la racine est fortement convexe.
[Image: Vue linguale de la première prémolaire maxillaire droite]

Anatomie descriptive des dents humaines

Vue mésiale (fig. 2.99)

La première prémolaire maxillaire présente généralement deux racines : une racine vestibulaire et une racine linguale.
La couronne a une forme grossièrement trapézoïdale. Les maximums de convexité des contours vestibulaire et lingual sont situés au tiers cervical de la hauteur coronaire. Le diamètre vestibulo-lingual de la couronne est plus grand que le diamètre vestibulo-lingual cervical, lui-même plus grand que le diamètre vestibulo-lingual occlusal.
Le contour vestibulaire est plus convexe dans sa moitié cervicale, tandis que le contour lingual est plus régulièrement arrondi et plus incliné.
La dent présente deux cuspides : une cuspide vestibulaire et une cuspide linguale. Le sommet de la cuspide vestibulaire se situe dans l'alignement du grand axe de la racine vestibulaire, alors que celui de la cuspide linguale est à l'aplomb de l'apex de la racine linguale.
La cuspide linguale est plus courte et moins aiguë que la cuspide vestibulaire.
La crête marginale mésiale se situe au tiers occlusal de la hauteur coronaire. Elle est constamment sectionnée, en son milieu, par un sillon secondaire.
La surface mésiale de la couronne présente, sans exception, une concavité médiane qui naît sous le point de contact, s'épanouit sur la partie médiane de la face mésiale, et déborde la limite cervicale pour rejoindre la dépression mésiale du tronc radiculaire.
Le collet anatomique présente fréquemment une particularité : son tracé, comme pour toutes les dents, est à concavité apicale, mais, en regard de la bifurcation, il peut envoyer un spicule d'émail en direction de l'embrasure, lui conférant ainsi une forme d'accolade.
Les racines vestibulaire et linguale s'individualisent généralement, à mi-hauteur de la racine, à partir du tronc radiculaire. L'axe de la racine vestibulaire est incliné du côté vestibulaire, et son apex est généralement vertical. L'axe de la racine linguale est vertical ou légèrement incliné du côté lingual, et son apex s'incurve fréquemment du côté vestibulaire. Le contour lingual de la racine vestibulaire et le contour vestibulaire de la racine linguale déterminent l'embrasure inter-radiculaire. Cervicalement, les deux racines sont réunies en un tronc radiculaire marqué, sur toute sa hauteur, par une importante dépression verticale et médiane qui, naissant à la bifurcation, s'étend jusqu'à la limite cervicale qu'elle déborde.
Tous les stades de rapprochement entre les deux racines peuvent être rencontrés : de la forme la plus classique avec deux racines individualisées, à la fusion totale en une seule racine, en passant par l'accolement. La dépression mésiale est retrouvée dans toutes ces configurations radiculaires de la première prémolaire maxillaire.
[Image: Vue mésiale de la première prémolaire maxillaire droite]

Anatomie dentaire

Applications cliniques

Traitement parodontal

Le praticien doit garder à l'esprit la présence de la concavité sur les surfaces coronaire et radiculaire mésiales lors de la recherche de lésions carieuses ou de dépôts de tartre. Elle contraint le praticien à adapter son instrumentation ou son geste lors d'un détartrage ou d'un surfaçage radiculaire.

Traitement restaurateur

Le contrôle de l'adaptation de la matrice préalablement à la restauration d'une perte de substance mésiale de la dent par une technique foulée ou collée est indispensable.

Cariologie et fragilité de la prémolaire maxillaire

La couronne de la prémolaire maxillaire est comparable à la juxtaposition de deux cônes (les cuspides) reliés par les crêtes marginales. Cette disposition et l'étroitesse mésio-distale cervicale confèrent à la dent une fragilité anatomique qui est renforcée par l'effet de coin qu'exerce la cuspide vestibulaire de la prémolaire mandibulaire lors de l'occlusion.
Les crêtes marginales jouent un rôle essentiel dans la résistance de la dent. Si les crêtes marginales perdent leur intégrité, la résistance de l'ensemble est compromise, favorisant ainsi les fêlures et fractures mésio-distales.

Vue distale (fig. 2.100)

Les contours sont comparables à ceux de la vue mésiale. Cependant, la crête marginale distale est située plus cervicalement et découvre ainsi une plus grande partie de la face occlusale. La crête marginale distale est rarement sectionnée par un sillon secondaire. Lorsque ce sillon est présent, il est peu marqué.
Par ailleurs, la surface coronaire distale est toujours convexe. La dépression radiculaire est atténuée, elle se comble au niveau du collet qu'elle ne franchit jamais.
[Image: Vue distale de la première prémolaire maxillaire droite]

Vue occlusale (fig. 2.101)

La ligne du plus grand contour présente grossièrement la forme d'un pentagone asymétrique dont les côtés sont mésio-vestibulaire, mésial, lingual, distal et disto-vestibulaire. Le diamètre vestibulo-lingual est nettement supérieur au diamètre mésio-distal.
Le point de contact distal est plus vestibulaire que le point de contact mésial et le contour disto-vestibulaire s'en trouve donc plus court que le contour mésio-vestibulaire. Les dépressions de la surface vestibulaire laissent leur empreinte sur ces deux contours qui se rejoignent sur l'arête vestibulaire. En vue occlusale, la face vestibulaire est nettement plus large que la face linguale.

Anatomie descriptive des dents humaines

Le sommet de la cuspide linguale étant fortement déporté du côté mésial, le contour disto-lingual est plus long, plus convexe et plus fuyant que le contour mésio-lingual. Ces deux contours rejoignent le sommet du contour lingual qui est déporté du côté mésial.
La table occlusale est enfermée dans les limites des arêtes marginales mésiale et distale et des crêtes cuspidiennes vestibulaire et linguale. Un sillon principal central, mésio-distal, divise la table occlusale en reliant les fosses marginales mésiale et distale. Dans chacune d'elles, il se termine par deux petits sillons marginaux vestibulaire et lingual qui forment le fond de chacune des fosses marginales. Ce sillon principal intercuspidien est équidistant des sommets cuspidiens.
La crête marginale mésiale est sectionnée de manière constante par un sillon secondaire qui prend naissance dans la fosse marginale mésiale et se termine au centre de la surface mésiale de la couronne, en arrière du point de contact. Ce sillon secondaire se situe dans l'alignement du sillon intercuspidien central, il n'entre pas directement en contact avec lui et sert de voie d'échappement pour les aliments lors de la mastication.
[Image: Vue occlusale de la première prémolaire maxillaire droite]

Anatomie interne

Coupe vestibulo-linguale (fig. 2.102)

Tous les stades, de l'accolement partiel à une fusion complète entre les deux racines de la première prémolaire maxillaire, peuvent être rencontrés. Cependant, quelle que soit la configuration radiculaire, cette dent comporte toujours deux canaux pulpaires : un canal vestibulaire et un canal lingual, visibles sur la coupe vestibulo-linguale. Ces deux canaux sont parallèles en présence de racines fusionnées. Le canal lingual est généralement le plus large.
La chambre pulpaire est bien développée, elle émet deux cornes pulpaires bien individualisées et centrées sur le sommet cuspidien correspondant : lingual ou vestibulaire.
Exceptionnellement, la première prémolaire maxillaire peut comporter un seul canal.
[Diagram: Coupes vestibulo-linguales de la première prémolaire maxillaire droite]

Anatomie dentaire

Coupe mésio-distale (fig. 2.103)

Lorsque cette coupe passe par le grand axe de la racine vestibulaire ou linguale, elle met en évidence un canal dont le diamètre maximum est situé au collet et décroît régulièrement de part et d'autre, en direction de l'apex et de la corne pulpaire. Seule la corne de la chambre en rapport avec le canal pulpaire concerné par la coupe est visible, elle est centrée sur le sommet cuspidien correspondant : vestibulaire ou lingual.
[Diagram: Coupes mésio-distales de la première prémolaire maxillaire droite]

Application clinique : accès à la cavité pulpaire

Le contour de la cavité d'accès endodontique est ovalaire suivant un grand axe vestibulo-lingual passant par les sommets cuspidiens et centré sur la table occlusale (fig. 2.104). L'approfondissement de cette cavité occlusale se fait en direction de la chambre pulpaire suivant l'axe coronaire qui coïncide généralement avec l'axe de la dent.
[Image: Réalisation de la cavité d'accès endodontique de la première prémolaire maxillaire droite]

Coupe axiale cervicale (fig. 2.105)

La première prémolaire maxillaire a une coupe au collet caractéristique : la dépression mésiale, qui s'étend à la fois sur la racine et sur la couronne, lui confère une forme de haricot dont le diamètre vestibulo-lingual est nettement supérieur au diamètre mésio-distal et dont le diamètre mésio-distal est plus important du côté vestibulaire.
La coupe au collet passe au niveau de la chambre pulpaire dont le contour est centré et suit fidèlement celui de la racine avec une concavité mésiale et un grand axe vestibulo-lingual.

Anatomie dentaire

Le contour vestibulaire est régulièrement convexe; cette convexité est plus marquée sur le
contour lingual.
La dent présente deux cuspides, généralement de même hauteur : une cuspide vestibulaire et
une cuspide linguale.
La crête marginale mésiale se situe au tiers occlusal de la hauteur coronaire mais n'est pas
systématiquement sectionnée par un sillon secondaire.
La racine est large et de forme grossièrement pyramidale à base cervicale. La surface mésiale
de la couronne est toujours régulièrement convexe. Une dépression médiane s'étend sur toute
la hauteur radiculaire si la dent présente une seule racine. Cette dépression ne concerne que le
tronc radiculaire si la dent est biradiculée. Parfois très prononcée, cette dépression peut créer
un étranglement à mi-hauteur radiculaire.

[Image: Vue mésiale de la deuxième prémolaire maxillaire droite (15)]

Vue distale

La couronne a une forme grossièrement trapézoïdale. Les contours coronaires sont compa-
rables à ceux de la vue mésiale. La crête marginale distale est située sensiblement à la même
hauteur que la crête marginale mésiale et n'est pas sectionnée par un sillon secondaire.
La surface coronaire distale est convexe.
La surface radiculaire distale peut être parcourue par une dépression médiane qui s'étend sur
toute la hauteur de la racine ou du tronc radiculaire.

[Image: Vue distale de la deuxième prémolaire maxillaire droite (15)]

Vue occlusale

La ligne du plus grand contour a une forme grossièrement ovalaire. Le diamètre vestibulo-
lingual est nettement supérieur au diamètre mésio-distal.
Le point de contact distal est situé au tiers vestibulaire, tandis que le point de contact mésial est
pratiquement centré. En vue occlusale, la face vestibulaire est à peine plus large que la face lin-
guale. Les contours mésial et distal convergent peu vers le côté lingual et sont quasiment parallèles.
Le sommet de la cuspide linguale est déporté du côté mésial. Le contour disto-lingual est plus
long et plus fuyant que le contour mésio-lingual.
La table occlusale est enfermée dans les limites des arêtes marginales mésiale et distale et des
crêtes cuspidiennes vestibulaire et linguale. Un sillon principal central mésio-distal, plus court
que celui de la première prémolaire, vient diviser cette table occlusale. Il est à égale distance
des sommets cupsidiens. Ce sillon relie les fosses marginales mésiale et distale et donne nais-
sance à de nombreux sillons accessoires qui procurent à cette table occlusale un aspect plus
tourmenté que celui de la première prémolaire.
Il n'existe pas de sillon secondaire au niveau de la crête marginale mésiale.

[Image: Vue occlusale de la deuxième prémolaire maxillaire droite (15)]

Anatomie interne

Coupe vestibulo-linguale

La chambre pulpaire est bien développée et émet deux cornes pulpaires bien individualisées en
regard des sommets cuspidiens correspondants.
Généralement, cette coupe met en évidence un canal unique dont le diamètre est maximal au
collet, et décroît régulièrement en progressant vers l'apex.
À mi-hauteur radiculaire, le canal pulpaire peut se dédoubler et donner naissance à un canal
vestibulaire et un canal lingual. Ces deux canaux peuvent suivre des directions parallèles et
se terminer par des foramina apicaux distincts, ou peuvent être séparés par un îlot dentinaire
dans un premier temps, puis se rejoindre à nouveau en un canal et un foramen apical com-
muns. Ces deux dernières configurations canalaires peuvent être observées dans la deuxième
prémolaire monoradiculée, quand elle présente deux canaux radiculaires. La présence des
canaux latéraux et terminaux est fréquente.

[Image: Coupe vestibulo-linguale de la deuxième prémolaire maxillaire droite (15)]

Coupe mésio-distale

Cette coupe montre un canal dont le diamètre est maximal au collet et décroît en direction de
l'apex et de la corne pulpaire. La corne pulpaire est centrée dans le noyau dentinaire et sur le
sommet cuspidien correspondant.

[Image: Coupe mésio-distale de la deuxième prémolaire maxillaire droite (15)]

Coupe axiale cervicale

La deuxième prémolaire maxillaire a une coupe au collet globalement ovalaire dont le diamètre
vestibulo-lingual est nettement supérieur au diamètre mésio-distal. Le diamètre mésio-distal
est plus important du côté vestibulaire. Les contours mésial et distal peuvent être convexes,
aplatis ou même présenter une concavité discrète.
La coupe au collet passe au niveau de la chambre pulpaire qui est centrée et suit fidèlement
le contour radiculaire.

[Image: Coupe axiale cervicale de la deuxième prémolaire maxillaire droite (15)]

Application clinique : accès à la cavité pulpaire

Le contour de la cavité d'accès endodontique est ovalaire à grand axe vestibulo-lingual, mais plus arrondi
que celui de la première prémolaire. L'approfondissement de cette cavité occlusale se fait suivant l'axe de
la couronne qui correspond généralement à celui de la dent.
Habituellement, la deuxième prémolaire maxillaire présente une racine avec un canal centré sur la table
occlusale. Lors de la réalisation de la cavité d'accès, si le canal n'est pas centré, un second canal doit être
suspecté et recherché dans l'axe vestibulo-lingual des sommets cuspidiens. Un cliché rétro-alvéolaire pré-
opératoire réalisé selon une incidence mésio-excentrée permet d'objectiver la présence de deux canaux.

Anatomie descriptive des dents humaines

Variabilité anatomique

La deuxième prémolaire présente généralement une seule racine. Cependant, la bifidité est
fréquente puisqu'elle est observée dans environ 15 % des cas.

B. Prémolaires mandibulaires

Chaque hémi-arcade mandibulaire comporte une première et une deuxième prémolaires. Les
prémolaires mandibulaires sont en série ascendante.

1. Première prémolaire mandibulaire

La première prémolaire mandibulaire est une dent bicuspidée et monoradiculée. Elle succède
à la première molaire temporaire. Chez un même individu, cette première prémolaire est légè-
rement plus petite que la deuxième.

Chronologie d'évolution

Mensurations

Anatomie externe

[Schéma: Différentes faces de la première prémolaire mandibulaire droite (44)]

Vue vestibulaire

La vue vestibulaire de cette dent ressemble à celle de la canine voisine, mais avec une cuspide
moins aiguë.
La cuspide vestibulaire présente des arêtes mésiale et distale inclinées à environ 30°. L'arête
mésiale est généralement convexe tandis que l'arête distale, qui peut être concave et légère-
ment plus longue, déporte le sommet cuspidien du côté mésial.
Le diamètre mésio-distal cervical est nettement inférieur au diamètre mésio-distal de la cou-
ronne, et les faces proximales divergent fortement.
Les contours coronaires proximaux sont à peine convexes et peuvent même présenter une
discrète concavité entre le collet et les points de contact qui sont asymétriques. Le point de
contact est situé au tiers occlusal du côté mésial et juste au-dessus de la moitié de la hauteur
de la couronne du côté distal.

[Image: Vue vestibulaire de la première prémolaire mandibulaire droite (44)]
Fig. 2.120 Vue vestibulaire de la première prémolaire mandibulaire droite (44).
La surface vestibulaire présente deux légères dépressions verticales délimitant trois lobes : un lobe mésial, un lobe distal et un lobe central, ce dernier étant le plus volumineux. Le lobe central est parcouru sur toute sa hauteur par une arête vestibulaire.
Le contour radiculaire est régulièrement convexe, grossièrement conique et se termine habituellement par un apex pointu. L'axe de la racine est incliné du côté distal et la surface vestibulaire de la racine est fortement convexe.

Vue linguale (fig. 2.121)

La face linguale étant nettement plus étroite que la face vestibulaire et la table occlusale étant fortement inclinée en lingual, les faces proximales et une grande partie de la table occlusale sont visibles sur la vue linguale de la dent présentée sur la figure 2.121. La moitié occlusale de la couronne découvre ainsi largement le versant interne de la cuspide vestibulaire.
La crête marginale distale est située plus occlusalement que la crête marginale mésiale. Ces deux crêtes sont visibles sur la vue linguale. La crête marginale mésiale est constamment séparée de la cuspide linguale par un sillon qui naît dans la fosse marginale mésiale et se termine dans la zone de transition, entre les faces axiales linguale et mésiale.
[Image: Vue linguale de la première prémolaire mandibulaire droite (44)]
Fig. 2.121 Vue linguale de la première prémolaire mandibulaire droite (44).

Vue mésiale (fig. 2.122)

La couronne de la première prémolaire mandibulaire présente une forme globalement losangique, caractéristique des dents cuspidées mandibulaires.
Cette dent possède deux cuspides : une cuspide vestibulaire et une cuspide linguale.
Le contour lingual de la couronne est légèrement convexe et surplombe totalement le contour radiculaire. Son maximum de convexité est situé au quart occlusal de la hauteur coronaire, et le sommet de la cuspide linguale est aligné avec le contour radiculaire lingual.
À l'inverse, le contour vestibulaire, très incliné, est fortement convexe, en particulier dans sa moitié cervicale. Son maximum de convexité est situé au quart cervical de la hauteur coronaire. Le sommet de la cuspide vestibulaire, fortement déporté vers le centre de la face occlusale, est pratiquement aligné avec le grand axe de la dent.
Le contour occlusal est constitué par l'alignement des arêtes internes des cupides vestibulaire et linguale qui se rejoignent pour former l'encoche du sillon principal central mésio-distal. Ce sillon, très nettement déporté du côté lingual, divise la table occlusale en deux parties inégales.
La cuspide linguale est nettement moins haute et moins volumineuse que la cuspide vestibu-laire. La table occlusale est inclinée à 45° du côté lingual.
La surface mésiale de la couronne est étroite et fortement convexe. Le sillon principal intercuspidien, en débordant des limites de la table occlusale, vient mourir dans la zone de transition située entre les surfaces coronaires axiales linguale et mésiale.
[Image: Vue mésiale de la première prémolaire mandibulaire droite (44)]
Fig. 2.122 Vue mésiale de la première prémolaire mandibulaire droite (44).
La première prémolaire mandibulaire présente généralement une seule racine dont l'apex est émoussé. La surface radiculaire est globalement convexe, mais elle est fréquemment parcourue par une dépression médiane longitudinale.

Vue distale (fig. 2.123)

Les contours coronaire et radiculaire de la vue distale sont comparables à ceux de la vue mésiale. La crête marginale distale est généralement plus haute et moins inclinée que la crête marginale mésiale. La surface distale de la couronne est plus étendue et moins fortement convexe que la surface mésiale.
La surface radiculaire est globalement convexe, mais elle peut être parcourue par une dépression médiane longitudinale, moins marquée que du côté mésial.
[Image: Vue distale de la première prémolaire mandibulaire droite (44)]
Fig. 2.123 Vue distale de la première prémolaire mandibulaire droite (44).

Vue occlusale (fig. 2.124)

De part et d'autre de l'arête vestibulaire, le contour vestibulaire de la ligne du plus grand contour est généralement convexe. Il peut parfois être légèrement concave si les dépressions de la face vestibulaire sont marquées et laissent leurs empreintes sur les arêtes cuspidiennes vestibulaires. Les points de contact sont légèrement déportés en vestibulaire dans le tiers moyen de la face occlusale. Les contours proximaux convergent fortement vers la face linguale. Le contour mésial est plus court et plus convexe que le contour distal, ce qui constitue une exception à la règle générale selon laquelle une surface mésiale est plus étendue et aplatie qu'une surface distale. La première prémolaire mandibulaire est la seule dent dont la face mésiale est plus étroite et plus convexe que la face distale. Le contour lingual est fortement convexe.
La table occlusale est circonscrite par les arêtes cuspidiennes et marginales. Elle est principalement constituée par le versant interne de la cuspide vestibulaire, et complétée par le versant interne de la petite cuspide linguale. Les arêtes occlusales des deux cuspides se rejoignent au niveau du sillon intercuspidien qui peut être anfractueux ou comblé par la crête transversale d'émail que forme la continuité des arêtes. Ce sillon relie les fosses marginales mésiale et distale en dessinant une courbe à concavité vestibulaire qui délimite l'assise occlusale de la cuspide vestibulaire. Fréquemment, un prolongement de ce sillon s'insinue entre la crête marginale mésiale et la cuspide linguale en débordant de la table occlusale.
[Image: Vue occlusale de la première prémolaire mandibulaire droite (44)]
Fig. 2.124 Vue occlusale de la première prémolaire mandibulaire droite (44).

Anatomie interne

Coupe vestibulo-linguale (fig. 2.125)

La cavité pulpaire est généralement simple. Le plafond de la chambre pulpaire est incliné du côté lingual, il suit le contour de la table occlusale. La chambre pulpaire émet une corne pulpaire principale vestibulaire centrée sur la cuspide et une corne moins marquée en regard de la cuspide linguale. Généralement, la largeur de la cavité pulpaire se réduit progressivement jusqu'à la limite entre le tiers moyen et le tiers apical. Dans ce dernier tiers, la largeur de la cavité radiculaire devient plus faible et constante.
La cavité pulpaire peut présenter d'autres configurations :

• le canal peut se dédoubler dans le tiers apical en donnant un canal vestibulaire et un canal lingual;
• le canal peut être unique et très large de la chambre pulpaire à l'apex.
  [Image: Coupe vestibulo-linguale de la première prémolaire mandibulaire droite (44)]
  Fig. 2.125 Coupe vestibulo-linguale de la première prémolaire mandibulaire droite (44).

Coupe mésio-distale (fig. 2.126)

Cette coupe montre une chambre bien centrée dans le noyau dentinaire et une corne vestibu-laire dans l'axe du sommet cuspidien. Le canal a un diamètre qui se réduit régulièrement de la chambre à l'apex.
[Image: Coupe mésio-distale de la première prémolaire mandibulaire droite (44)]
Fig. 2.126 Coupe mésio-distale de la première prémolaire mandibulaire droite (44).

Coupe axiale cervicale (fig. 2.127)

La première prémolaire mandibulaire a une coupe au collet globalement ovalaire dont le dia-mètre vestibulo-lingual est supérieur au diamètre mésio-distal. Le diamètre mésio-distal est à peine plus important du côté vestibulaire. Une légère dépression, plus intense du côté mésial quand elle existe, peut marquer les contours proximaux.
[Image: Coupe axiale cervicale de la première prémolaire mandibulaire droite (44)]
Fig. 2.127 Coupe axiale cervicale de la première prémolaire mandibulaire droite (44).
La coupe au collet passe par la chambre pulpaire dont le contour est centré et suit fidèlement le contour radiculaire.

Application clinique : accès à la cavité pulpaire

Le contour de la cavité d'accès endodontique est légèrement ovalaire à grand axe vestibulo-lingual (fig. 2.128) et centré sur la table occlusale. La table occlusale étant déportée du côté lingual, la cavité d'accès est réalisée aux dépens de la cuspide vestibulaire. Son approfondissement se fait dans l'axe de la couronne qui est fortement incliné.
Si la dent présente deux canaux, la cavité d'accès est plus étirée dans la direction vestibulo-linguale.
[Schéma: Contour de la cavité d'accès endodontique de la première prémolaire mandibulaire droite (44)]
Fig. 2.128 Contour de la cavité d'accès endodontique de la première prémolaire mandibulaire droite (44).

Variabilité anatomique

Les premières prémolaires mandibulaires présentent, dans 14 à 16 % des cas, une racine comportant un canal vestibulaire et un canal lingual. Cette configuration passe fréquemment inaperçue sans une observation attentive du cliché radiographique. Seuls un cliché réalisé suivant une incidence mésio-excentrée et le sens tactile du praticien lors du cathétérisme peuvent objectiver cette situation.

2. Deuxième prémolaire mandibulaire

La deuxième prémolaire mandibulaire est une dent bi- ou tricuspidée, généralement mono-radiculée. Elle succède à la deuxième molaire temporaire. Chez un même individu, la deuxième prémolaire mandibulaire est légèrement plus volumineuse que la première.

Chronologie d'évolution

Anatomie dentaire

Mensurations

Anatomie externe (fig. 2.129)

[Diagram: Schémas des différentes faces de la deuxième prémolaire mandibulaire droite]

Vue vestibulaire (fig. 2.130)

La vue vestibulaire de la dent présentée ressemble à celle de la première prémolaire, avec un sommet cuspidien émoussé. La surface vestibulaire est régulièrement et fortement convexe. Les contours mésial et distal de la couronne sont convexes. Le point de contact distal est plus cervical que le point de contact mésial.
Le contour radiculaire est régulièrement convexe et grossièrement conique. L'axe de la racine est légèrement incliné du côté distal et son tiers apical s'incurve plus fortement pour se terminer par un apex émoussé.
[Diagram: Vue vestibulaire de la deuxième prémolaire mandibulaire droite]

Application clinique : proximité avec le foramen mentonnier

Dans 78 % des cas, le foramen mentonnier entretient une proximité importante avec l'apex de la deuxième prémolaire. La présence d'une image radio-claire et de forme arrondie proche de son apex doit inciter le praticien à distinguer le foramen mentonnier d'une lésion péri-apicale (fig. 2.131).
[Image: Foramen mentonnier à l'aplomb de l'apex de la deuxième prémolaire mandibulaire gauche]

Vue linguale (fig. 2.132)

Deux configurations se rencontrent selon que la deuxième prémolaire mandibulaire est bicuspidée (une cuspide vestibulaire et une cuspide linguale) ou tricuspidée (une cuspide vestibulaire et deux cuspides linguales).
[Diagram: Vue linguale de la deuxième prémolaire mandibulaire droite]

Prémolaire tricuspidée

La face linguale est égale à la face vestibulaire ou à peine plus étroite que celle-ci, mais dans cette forme anatomique tricuspidée, il lui arrive d'être la face la plus large, ce qui constitue alors une exception à la règle de la convergence linguale des faces proximales. Sur cette vue linguale, les faces proximales ne sont pas visibles. Il en va de même pour la table occlusale qui, étant moins inclinée vers le côté lingual que sur la première prémolaire, ne découvre pratiquement pas ses éléments constitutifs.
Les deux cuspides linguales sont séparées l'une de l'autre par un sillon intercuspidien qui, en fonction du développement variable de la cuspide disto-linguale, siège entre la moitié et le tiers distal de la face linguale. En dehors de ce sillon, la surface linguale est régulièrement convexe.
La cuspide disto-linguale est le, plus souvent, moins large et également moins haute d'environ 1 mm que la cuspide mésio-linguale; elle occupe généralement le tiers distal de cette face, mais, son volume étant variable, elle peut en occuper plus de la moitié. L'arête mésiale de la cuspide mésio-linguale se poursuit sans discontinuité avec la crête marginale mésiale, tandis que l'arête distale de la cuspide disto-linguale s'articule avec la crête marginale distale qui est constamment plus cervicale que la crête marginale mésiale.
La surface radiculaire linguale est régulièrement convexe.

Prémolaire bicuspidée

La face linguale est moins large que la face vestibulaire et les faces proximales sont donc visibles sur la vue linguale. L'unique cuspide linguale est légèrement plus courte que la cuspide vestibulaire, tout comme la cuspide mésio-linguale de la deuxième prémolaire tricuspidée dont elle est l'homologue, et son sommet est centré. Les arêtes cupidiennes mésiales et distales des cuspides vestibulaire et linguale sont en continuité avec les crêtes marginales. La crête marginale distale est constamment plus cervicale que la crête marginale mésiale. La surface coronaire linguale est régulièrement convexe, tout comme la surface radiculaire linguale.

Vue mésiale (fig. 2.133)

Cette vue, caractéristique des dents cuspidées mandibulaires, révèle une couronne dont l'axe et la table occlusale sont déportés du côté lingual. Le contour vestibulaire est incliné et régulièrement convexe, avec un maximum de convexité situé au tiers cervical de la hauteur coronaire. Le contour lingual est convexe, il surplombe la limite cervicale et son maximum de convexité est situé au tiers occlusal de la hauteur coronaire. Le sommet de la cuspide vestibulaire se projette franchement à l'intérieur des limites cervicales. Le sommet de la cuspide linguale ou mésio-linguale est à l'aplomb du contour radiculaire lingual. La table occlusale est inclinée de 15° vers la face linguale et la crête marginale mésiale lui est parallèle. Cette crête étant plus occlusale que la crête marginale distale, les éléments de la face occlusale sont peu exposés. La surface mésiale de la couronne est large et faiblement convexe ou aplatie.
La racine est conique et se termine par un apex émoussé. Sa surface est convexe.

Vue distale (fig. 2.134)

Les contours coronaire et radiculaire de la vue distale sont comparables à ceux de la vue mésiale pour la prémolaire bicuspidée. Pour la prémolaire tricuspidée, la cuspide disto-linguale, généralement plus petite, ne cache que partiellement la cuspide mésio-linguale. De même, le pan mésial de la cuspide vestibulaire est en partie caché. La crête marginale distale, plus basse, découvre partiellement la face occlusale. La surface distale de la couronne est généralement plus étroite et plus convexe.
La racine est conique et se termine par un apex émoussé. Sa surface est convexe.
[Diagram: Vue distale de la deuxième prémolaire mandibulaire droite]

Vue occlusale (fig. 2.135)

Comme la première prémolaire, le contour vestibulaire de la ligne du plus grand contour de la deuxième prémolaire est fortement et régulièrement convexe de part et d'autre de l'arête vestibulaire.
Le contour vestibulaire de la table occlusale peut être légèrement concave si les dépressions de la surface vestibulaire laissent leur empreinte sur les arêtes mésiale et distale de la cuspide vestibulaire.
Les contours lingual et proximaux varient selon la forme anatomique bi- ou tricuspidée.
[Diagram: Vues occlusales de la deuxième prémolaire mandibulaire droite, bicuspidée à gauche et tricuspidée à droite]

Prémolaire tricuspidée

Les contours proximaux sont parallèles, voire divergents vers le côté lingual, faisant de cette dent une exception à la règle de la convergence linguale des faces proximales. Le contour mésial est plus long et plus aplati que le contour distal. Le contour lingual est peu convexe et son angle disto-lingual est arrondi.
La table occlusale est circonscrite par les arêtes cuspidiennes et marginales et déportée du côté lingual dans les limites de la ligne du plus grand contour. Les arêtes internes des cuspides vestibulaire et mésio-linguale se rejoignent au niveau du sillon intercuspidien en formant une crête transversale. Ce sillon circonscrit la base occlusale de la cuspide vestibulaire et relie les fosses marginales mésiale et distale. Il présente une forme de «Y» dont les bras sont constitués par les portions mésiale et distale du sillon principal central et dont le pied est formé par le sillon principal périphérique lingual qui sépare les deux cuspides linguales. L'arête interne de la cuspide disto-linguale se termine dans le bras distal de ce sillon. Ce «Y» est généralement asymétrique, son sillon lingual étant déporté du côté distal, sauf si la cuspide disto-linguale est hypertrophiée.

Prémolaire bicuspidée

Les contours proximaux convergent vers la face linguale. Le contour mésial est plus long et plus aplati que le contour distal. Le contour lingual est régulièrement convexe.
La table occlusale est circonscrite par les arêtes cuspidiennes et marginales et déportée du côté lingual. Les arêtes internes des cuspides vestibulaire et linguale se rejoignent au niveau du sillon intercuspidien et peuvent combler ce dernier en formant une crête transversale. Ce sillon relie les fosses marginales mésiale et distale. De nombreux sillons accessoires naissent des fosses marginales et du sillon principal.

Anatomie interne

Coupe vestibulo-linguale (fig. 2.136)

La cavité pulpaire est généralement simple. Le plafond de la chambre pulpaire suit l'inclinaison de la table occlusale. La chambre pulpaire émet deux cornes pulpaires en regard des sommets cuspidiens correspondants. La largeur de la cavité pulpaire se réduit progressivement jusqu'au tiers apical. Ensuite, elle est faible et constante.
[Diagram: Coupe vestibulo-linguale de la deuxième prémolaire mandibulaire droite]

Coupe mésio-distale (fig. 2.137)

Cette coupe montre un canal dont le diamètre diminue régulièrement de la chambre pulpaire à l'apex.

[Image: Coupe mésio-distale de la deuxième prémolaire mandibulaire droite (fig. 2.137)]

Coupe axiale cervicale (fig. 2.138)

La deuxième prémolaire mandibulaire a une coupe au collet globalement ovalaire à grand axe vestibulo-lingual. La coupe au collet passe par la chambre pulpaire dont le contour est centré et suit fidèlement le contour radiculaire.

[Image: Coupe axiale cervicale de la deuxième prémolaire mandibulaire droite (fig. 2.138)]

Application clinique : accès à la cavité pulpaire

Le contour de la cavité d'accès endodontique est ovalaire avec un grand axe vestibulo-lingual (fig. 2.139). Il est centré dans la table occlusale. L'approfondissement de cette cavité occlusale se fait dans l'axe de la couronne.

[Image: Contour de la cavité d'accès endodontique de la deuxième prémolaire mandibulaire droite (fig. 2.139)]
Source: Simon S., Ctorza-Perez C. Cavité d'accès en endodontie. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris). Odontologie, 23-045-A-05. 2010; fig. 21.

Résumé

• Les prémolaires maxillaires et mandibulaires diffèrent par leurs vues proximales : contour incliné du côté vestibulaire au maxillaire et du côté lingual à la mandibule, tables occlusales déportées du côté vestibulaire au maxillaire et lingual à la mandibule, contour lingual en surplomb à la mandibule, cuspides vestibulaire et linguale de même proportion au maxillaire, cuspide vestibulaire plus volumineuse à la mandibule.
• Les premières prémolaires des deux arcades sont marquées par la proximité de la canine (dents « caniniformes ») : acuité cuspidienne marquée, formes occlusales anguleuses, table occlusale inclinée, alors que les deuxièmes prémolaires sont influencées par la molaire (dents «molariformes»): acuité cuspidienne réduite, convexité générale des formes coronaires, table occlusale nivelée.
• La latéralité des prémolaires se repère essentiellement par l'asymétrie de la ligne du plus grand contour et du sommet de la cuspide linguale au maxillaire, alors que la latéralité des prémolaires mandibulaires est objectivée par la forme asymétrique de la ligne du plus grand contour et par le volume des cuspides linguales.

V. Molaires permanentes

Le mot « molaire » vient du latin molaris, «meule », par analogie avec la fonction de broyage des aliments. Galien (131–201) est le premier auteur qui met en relation la morphologie des molaires et leur fonction. Il considère cependant que les dents sont des oS...

Au fil du temps, différents noms ont été utilisés. Ainsi, dans son ouvrage De Dissectione Partium Corporis Humani (De la dissection des parties du corps humain), paru en 1546, Charles Estienne, médecin, humaniste et imprimeur, nomme ces dents « masticatoires » car <<< elles meulent la viande». Il distingue cependant les troisièmes molaires qu'il associe à la croissance des « mâchoires » et qu'il nomme «dents génuines» ou «dents du sens». De la même façon, Hémard, en 1582, les appelle « machelières » dans son ouvrage Recherche de la vraye anathomie, nature et propriétés d'icelles.

Contrairement aux incisives, canines et prémolaires, les molaires se développent à partir de la première lame dentaire. Elles ne remplacent aucune dent temporaire et ne sont pas rempla- cées. Ce sont donc des dents monophysaires.

Les molaires permanentes sont au nombre de douze avec, pour chaque hémi-arcade, une première, une deuxième et une troisième molaires.

Ces dents présentent des caractères d'arcade, d'espèce et de latéralité qui permettent de leur attri- buer un code anatomique (première, deuxième ou troisième molaire, maxillaire ou mandibulaire, droite ou gauche) et un code chiffré international (16, 17, 18, 26, 27, 28, 36, 37, 38, 46, 47, 48).

Les molaires font leur éruption entre 6 et 18 ans environ. La première molaire, dite «dent de six ans >>> est la première à apparaître, suivie de la deuxième molaire, dite «dent de douze ans» et enfin, la troi- sième molaire, dite «dent de sagesse » fait son éruption parfois très tardivement, vers l'âge de 25 ans.

Les molaires ont un rôle fonctionnel de broiement des aliments. Cette propriété leur est confé- rée par leur surface occlusale étendue et leur ancrage radiculaire important, mais également par leur situation dans laquelle la force exercée par les muscles masticateurs est maximale.

Les molaires participent au maintien de la dimension verticale d'occlusion. Elles constituent, avec les prémolaires, le groupe des dents postérieures, dites également «dents jugales ».

Les molaires sont définies comme les dents les plus volumineuses, avec une surface occlusale composée de trois, quatre ou cinq cuspides, mais elles possèdent toujours au moins deux cuspides vestibulaires. Elles ont généralement deux ou trois racines.

On constate sur les molaires l'existence d'un gradient morphologique mésio-distal qui fait de la première molaire, au maxillaire comme à la mandibule, un modèle qui exprime, pour chacune des arcades, les caractères anatomiques de la classe avec la plus forte intensité. Ces caractères se retrouvent ensuite plus ou moins reproduits sur les deux autres molaires avec une intensité variable.

A. Molaires maxillaires

Les molaires maxillaires sont en série descendante : la première molaire est la plus volumi- neuse, suivie de la deuxième et enfin de la troisième qui a une morphologie très variable.

Ce sont des dents pluriradiculées. Elles comportent généralement trois racines, dont deux vestibulaires et une linguale. La racine linguale est la plus volumineuse, suivie de la racine mésio-vestibulaire puis de la racine disto-vestibulaire.

Leur couronne est composée d'au moins trois cuspides principales, bien développées et dispo- sées en triangle à sommet lingual : deux cuspides vestibulaires et une cuspide linguale. Il peut s'y adjoindre une quatrième cuspide isolée, plus petite et en position disto-linguale. Une crête occlusale oblique relie la cuspide mésio-linguale à la cuspide disto-vestibulaire. Cette crête, orientée de mésio-lingual en disto-vestibulaire, est appelée « pont d'émail ». Elle isole la petite cuspide disto-linguale, quand elle existe, des trois cuspides principales.

Le diamètre vestibulo-lingual des molaires maxillaires est toujours plus important que le dia- mètre mésio-distal.

1. Première molaire maxillaire

Chronologie d'évolution

Mensurations

Anatomie externe (fig. 2.140)

[Diagram: Schémas des différentes faces de la première molaire maxillaire droite (fig. 2.140)]

La première molaire maxillaire présente une anatomie très stable avec des caractères anato- miques fortement exprimés selon un gabarit triangulaire à sommet lingual aussi bien au niveau coronaire que radiculaire (deux cuspides et deux racines du côté vestibulaire, une cuspide linguale principale et une racine linguale), ce qui en fait un modèle pour décrire les deuxième et troisième molaires maxillaires. C'est la plus volumineuse des trois molaires maxillaires.

Vue vestibulaire (fig. 2.141)

En vue vestibulaire, la couronne est globalement trapézoïdale à grande base occlusale. Les deux cuspides vestibulaires sont visibles sur cette vue (mésio-vestibulaire, disto-vestibulaire), ainsi que les sommets des deux cuspides linguales (mésio-linguale, disto-linguale). Le sommet de la cuspide mésio-linguale se projette dans l'embrasure occlusale des deux cuspides vestibulaires; il est aligné avec le sillon intercuspidien vestibulaire. La cuspide disto-linguale déborde largement de la portion distale de la couronne, en raison de la grande obliquité qui expose la surface distale de la couronne.

Le contour cervical vestibulaire se présente sous la forme d'une accolade à concavité occlusale. Chacun des bras de l'accolade correspond à une cuspide vestibulaire. L'angle de l'accolade est formé d'un spicule d'émail qui se projette vers le tronc radiculaire. Il est plus ou moins marqué et pointu.

À partir du collet, les contours proximaux divergent.

Le contour mésial de la couronne est aplati sous le maximum de convexité qui est situé au quart occlu- sal de la hauteur coronaire et correspond au point de contact mésial avec la deuxième prémolaire.

Le contour distal est fortement et régulièrement convexe. Son maximum de convexité est situé à mi-hauteur coronaire et correspond au point de contact distal avec la deuxième molaire.

À partir des points de contact, les contours mésial et distal se continuent respectivement avec l'arête mésiale de la cuspide mésio-vestibulaire et avec l'arête distale de la cuspide disto-vestibulaire.

Le contour occlusal, constitué des arêtes cuspidiennes vestibulaires, est caractéristique : la cus- pide mésio-vestibulaire, la plus volumineuse, est moins aiguë que la cuspide disto-vestibulaire dont les arêtes mésiale et distale sont plus inclinées. Pour ces cuspides vestibulaires, les arêtes distales sont plus longues que les arêtes mésiales et les sommets cuspidiens s'en trouvent légèrement décalés du côté mésial.

Dans sa moitié cervicale, la surface vestibulaire est régulièrement convexe et, dans sa moitié occlusale, elle est parcourue par un sillon intercuspidien vestibulaire né de la juxtaposition des deux convexités cuspidiennes; il se termine dans un puits à mi-hauteur coronaire.

Les deux racines vestibulaires et la racine linguale sont visibles sur cette vue vestibulaire. La racine linguale apparaît entre les deux racines vestibulaires, elle est verticale. Les racines ves- tibulaires naissent d'un tronc radiculaire dont la surface est parcourue par une dépression qui naît de l'embrasure inter-radiculaire vestibulaire et s'estompe progressivement en cheminant vers le collet. La bifurcation siège dans le tiers moyen de la hauteur radiculaire.

[Image: Vue vestibulaire de la première molaire maxillaire droite (fig. 2.141)]

Anatomie dentaire

La racine mésio-vestibulaire, plus importante dans son diamètre mésio-distal, peut être plus longue, plus courte ou de même longueur que la racine disto-vestibulaire. Les deux racines vestibulaires sont généralement plus courtes que la racine linguale et leurs axes divergent. La racine mésio-vestibulaire est parallèle au grand axe de la dent et son apex est fréquemment incliné du côté distal.
La racine disto-vestibulaire est inclinée distalement et son apex se coude en général du côté mésial.
Les surfaces vestibulaires des trois racines sont régulièrement convexes.

Application clinique : anatomie

Les racines de la première molaire entretiennent des rapports très étroits avec le plancher du sinus maxillaire. Fréquemment, leurs apex font saillie dans la cavité sinusienne et ne sont séparés de la muqueuse sinusienne que par une très fine lame osseuse. Cette proximité représente une zone de faiblesse pouvant être à l'origine de la propagation d'un processus infectieux, de la diffusion du matériau d'obturation du canal radiculaire ou encore de la création d'une communication bucco-sinusienne (fig. 2.142 et 2.143).
[Image: Coupe axiale passant par le sinus maxillaire et montrant les apex de la première molaire en saillie dans la cavité sinusienne.]
[Image: Cliché radiologique montrant la diffusion du matériau d'obturation de la première molaire maxillaire gauche dans la cavité sinusienne.]

Vue linguale (fig. 2.144)

En vue linguale, la couronne est également trapézoïdale à grande base occlusale. Seules les deux cuspides linguales (mésio-linguale, disto-linguale) sont apparentes. La cuspide mésio-linguale est la plus volumineuse, elle occupe les 3/5e du diamètre mésio-distal. La cuspide disto-linguale est plus courte d'environ 0,5 à 1 mm.
Le collet est aplati et dessine parfois une convexité coronaire. À partir du collet, les contours proximaux divergent. Le diamètre cervical, nettement plus étroit du côté lingual, accentue la divergence des faces proximales.
Le contour mésial est aplati dans la région cervicale. Son maximum de convexité est situé au quart occlusal de la hauteur coronaire.
Le contour distal est régulièrement et fortement convexe. Son maximum de convexité est situé à mi-hauteur coronaire et correspond au point de contact distal.
À partir des points de contact, les contours mésial et distal se continuent respectivement avec l'arête mésiale de la cuspide mésio-linguale et avec l'arête distale de la cuspide disto-linguale.
Le contour occlusal est formé par les arêtes des deux cuspides linguales.
La cuspide mésio-linguale présente deux arêtes convexes qui se rejoignent au sommet cuspidien. Le versant mésial est plus long que le versant distal, le sommet cuspidien s'en trouve alors distalé et siège pratiquement au milieu de la face linguale.
La cuspide disto-linguale ne présente, à proprement parler, ni arêtes ni sommet cuspidien définis. Son contour occlusal forme un demi-cercle presque parfait qui accentue encore la forme sphéroïdale de la face distale.
La surface linguale est parcourue obliquement par un sillon intercuspidien lingual qui passe sans transition de la surface occlusale, où il sépare nettement la cuspide disto-linguale des trois cuspides majeures, à la surface linguale, au centre de laquelle il vient mourir.
La surface linguale présente, sur le flanc mésio-lingual de la cuspide mésio-linguale, une « 5º cuspide », non fonctionnelle, appelée «tubercule de Carabelli» dont le développement est variable. Le tubercule de Carabelli¹ est souligné occlusalement par un sillon plus ou moins anfractueux qui peut être la seule manifestation visible de ce tubercule accessoire.
En son centre, la surface linguale est aplatie, fréquemment concave, alors que la partie distale qui correspond à la cuspide disto-linguale est fortement convexe.
[Image: Vue linguale de la première molaire maxillaire droite (16).]

Vue mésiale (fig. 2.145)

Les deux racines vestibulaires et la racine linguale sont visibles sur cette vue (fig. 2.144). La racine linguale est conique et masque en partie les deux racines vestibulaires. Cependant, tout le contour mésial de la racine mésio-vestibulaire est exposé en raison de l'obliquité des faces proximales de cette dent.
La surface linguale des racines vestibulaires est convexe. La surface linguale de la racine linguale est parcourue verticalement par une dépression longitudinale qui naît sur la surface linguale de la couronne et se termine dans le tiers moyen radiculaire pour laisser place à une convexité dans le tiers apical.
La face mésiale de la première molaire maxillaire est globalement trapézoïdale à grande base cervicale.
Sur cette vue, seuls les cuspides mésio-vestibulaire, mésio-linguale et le tubercule de Carabelli, quand il existe, sont visibles. La cuspide mésio-linguale, plus proéminente que la cuspide mésio-vestibulaire, la masque.
Le diamètre vestibulo-lingual occlusal est toujours plus petit que le diamètre vestibulo-lingual cervical. Le diamètre vestibulo-lingual maximal est situé dans le tiers cervical entre les maximums de convexité des contours vestibulaire et lingual.
Le contour vestibulaire est régulièrement convexe. Son maximum de convexité est situé au tiers cervical de la hauteur coronaire. Le sommet de la cuspide mésio-vestibulaire est vestibulé par rapport à l'apex des racines vestibulaires.
Le contour lingual est fortement convexe et incliné. Il présente, quand il existe, le relief du tubercule de Carabelli dans son tiers moyen. Le sommet de la cuspide mésio-linguale, nettement déporté du côté vestibulaire, est à l'aplomb de l'apex de la racine linguale ou même plus vestibulaire que lui. Les contours vestibulaire et lingual se continuent avec les arêtes internes des cuspides mésio-vestibulaire et mésio-linguale.
La crête marginale mésiale est fréquemment parcourue par des sillons secondaires qui la subdivisent en lobules d'émail.
La surface mésiale est convexe dans son tiers occlusal. Le reste de la surface est aplati ou peut même présenter une légère concavité qui se prolonge sur la face mésiale du tronc radiculaire. Le point de contact mésial est situé à la jonction du tiers vestibulaire et du tiers moyen.
Le contour cervical mésial présente une concavité radiculaire, en général peu marquée. La partie la plus déclive est toujours vestibulaire, sous-jacente au point de contact. Il arrive que le contour cervical soit nettement divisé en un segment vestibulaire (2/3) et un segment lingual (1/3) en regard de chacune des racines (racines mésio-vestibulaire et linguale). Dans ce
cas, à la jonction des deux segments, un spicule d'émail se projette vers la racine, en regard de l'embrasure inter-radiculaire mésiale.
Sur la vue mésiale, seules les racines mésio-vestibulaire et linguale sont visibles. Ces deux racines naissent du tronc radiculaire. La bifurcation se situe dans le tiers moyen de la hauteur radiculaire.
La racine mésio-vestibulaire est, de loin, la plus étendue dans la direction vestibulo-linguale. Elle occupe les deux tiers de ce diamètre. La racine linguale est plus étroite dans la direction vestibulo-linguale, sa plus grande dimension est mésio-distale. Elle est plus longue que la racine mésio-vestibulaire. Son axe est lingualé, bien que son apex soit souvent coudé du côté vestibulaire.
La racine mésio-vestibulaire, dont l'axe est parallèle à celui de la dent, présente un contour vestibulaire convexe et un contour lingual concave.
La surface mésiale de la racine linguale est fortement convexe. La surface mésiale de la racine mésio-vestibulaire est aplatie ou parfois parcourue par une légère dépression longitudinale.
La surface mésiale de la racine disto-vestibulaire, bien qu'invisible sur cette vue, fait partie de la face mésiale. Elle est régulièrement convexe.
Sur la surface mésiale du tronc radiculaire, à la bifurcation, naît une dépression à direction cervico-linguale qui vient mourir au collet, en regard du spicule d'émail qui sépare les segments vestibulaire et lingual du collet mésial.
[Image: Vue mésiale de la première molaire maxillaire droite (16).]

Application clinique : analgésie

Lorsque les racines de la première molaire sont très divergentes, le sinus maxillaire s'immisce entre elles. Cette disposition anatomique, qui rend impossible l'analgésie de la racine linguale par une infiltration para-apicale seule, peut être repérée sur un cliché radiologique (fig. 2.146).
[Image: Coupe anatomique frontale montrant un prolongement de la cavité sinusienne s'immisçant entre les racines de la première molaire maxillaire.]

Vue distale (fig. 2.147)

La vue distale est comparable à la vue mésiale. Cependant, la dent étant moins large du côté distal, cette vue montre, au premier plan, le contour des éléments coronaires et radiculaires distaux et, au second plan, les éléments mésiaux.
La crête marginale distale est plus haute. Elle découvre largement la face occlusale et plus particulièrement le versant distal du pont d'émail.
Le point de contact est situé à la moitié du diamètre vestibulo-lingual, dans le tiers occlusal.
La surface distale est régulièrement convexe. Le collet est aplati ou présente une très légère concavité radiculaire.
La racine disto-vestibulaire, plus étroite que la racine mésio-vestibulaire, suit approximativement les contours de la racine mésio-vestibulaire. Cependant, sa grande dimension est toujours vestibulo-linguale.
La surface distale du tronc radiculaire ne présente pas de dépression entre le collet et la bifurcation. Les surfaces distales des racines linguale et disto-vestibulaire sont régulièrement convexes. La surface distale de la racine mésio-vestibulaire présente fréquemment une dépression longitudinale.
[Image: Vue distale de la première molaire maxillaire droite (16).]

Vue occlusale (fig. 2.148)

La face occlusale de la première molaire maxillaire s'inscrit grossièrement dans un trapèze à grande base mésiale qui confère à cette dent un aspect massif et robuste, caractéristique et unique. La ligne du plus grand contour de la face occlusale présente des angles mésio-vestibulaire et disto-lingual aigus, alors que les angles disto-vestibulaire et mésio-lingual sont obtus. Le diamètre vestibulo-lingual l'emporte légèrement sur le diamètre mésio-distal.
Le contour vestibulaire de la ligne du plus grand contour est très oblique et présente des convexités en regard des cuspides mésio et disto-vestibulaires séparées par une légère concavité intercuspidienne.
[Image: Vue occlusale de la première molaire maxillaire droite (16).]

Anatomie descriptive des dents humaines

Le contour distal, étroit, est régulièrement convexe.
Le contour lingual, comme le contour vestibulaire, présente des convexités cuspidiennes mésio-linguale et disto-linguale séparées par une anfractuosité intercuspidienne nettement marquée. La face linguale est plus large que la face vestibulaire, ce qui constitue une exception aux règles générales d'anatomie dentaire (avec la deuxième prémolaire mandibulaire tricuspidée). L'élargissement de la portion linguale de cette couronne est dû à la divergence des faces proximales, et plus particulièrement à l'obliquité de la face distale et au développement de la cuspide disto-linguale.
Le contour mésial est aplati et plus long que le contour distal, d'où l'obliquité importante de la face vestibulaire. La crête marginale mésiale est toujours plus étendue que la crête marginale distale, dans la direction vestibulo-linguale, et elle est fréquemment sectionnée par des sillons accessoires. Le point de contact mésial est plus vestibulaire (tiers vestibulaire du diamètre vestibulo-lingual) que le point de contact distal (moitié du diamètre vestibulo-lingual).
Sur le flanc mésio-lingual de la couronne, le tubercule de Carabelli est visible lorsqu'il est présent.
La table occlusale est enfermée dans les limites des arêtes cuspidiennes et marginales. Elle est décalée du côté vestibulaire et présente quatre cuspides qui sont, par ordre décroissant de volume, mésio-linguale, mésio-vestibulaire, disto-vestibulaire et disto-linguale.
Les deux cuspides vestibulaires et la cuspide mésio-linguale forment un triangle constitué de l'arête marginale mésiale, des arêtes cuspidiennes vestibulaires et de la crête oblique née de l'alignement des arêtes internes des cuspides mésio-linguale et disto-vestibulaire. La cuspide disto-linguale est isolée de cet ensemble constitué par les trois cuspides principales.
Le contour mésial de la table occlusale proprement dite est aplati et parallèle à la ligne du plus grand contour de la couronne.
Le contour cuspidien vestibulaire de la table occlusale, moins oblique que celui de la ligne du plus grand contour vestibulaire de la couronne, se confond même avec lui à l'angle disto-vestibulaire. La cuspide mésio-vestibulaire est à peine plus importante que la cuspide disto-vestibulaire. Le contour distal occlusal est parallèle au grand contour coronaire distal.
Le contour cuspidien lingual de la table occlusale donne tout son caractère à la première molaire : au niveau de la ligne du plus grand contour, c'est en regard de la cuspide mésio-linguale que la convexité est la plus marquée, alors qu'au niveau de la table occlusale, la situation est inversée et c'est la cuspide disto-linguale qui, projetée en direction disto-linguale, déborde largement, du côté lingual, la cuspide mésio-linguale. La cuspide mésio-linguale est nettement plus importante (3/5) que la cuspide disto-linguale (2/5).

La table occlusale présente plusieurs sillons intercuspidiens :

• un sillon principal central mésio-distal sépare les cuspides vestibulaires et linguales. On peut noter deux segments distincts à ce sillon, de part et d'autre du pont d'émail. Le segment mésial à concavité linguale sépare la cuspide mésio-linguale de la cuspide mésio-vestibulaire et du pan mésial de la cuspide disto-vestibulaire. Le segment distal à concavité vestibulaire sépare la cuspide disto-linguale du pan distal de la cuspide disto-vestibulaire ;
• deux sillons principaux périphériques vestibulo-linguaux, parallèles entre eux et au pont d'émail, séparent les cuspides mésiales des cuspides distales. Le sillon vestibulaire se dirige vers le sommet de la cuspide mésio-linguale et détermine, à son intersection avec le sillon mésio-distal, une fosse centrale mésiale constituée de trois pans cuspidiens. Le sillon lingual se confond avec le segment distal du sillon mésio-distal pour constituer une fosse centrale distale.

Aux extrémités du sillon principal mésio-distal central se trouvent les fosses marginales mésiale et distale. Du fond de la fosse marginale distale naissent des sillons accessoires qui coupent la crête marginale.
Les arêtes internes des cuspides mésio-linguale et disto-vestibulaire adoptent une disposition caractéristique en se rejoignant pour constituer une crête oblique ou « pont d'émail». Ces deux arêtes fusionnées forment un angle ouvert du côté mésial et, à leur intersection, engendrent une surélévation qui comble le sillon en séparant les segments mésial et distal du sillon intercuspidien.
L'arête interne de la cuspide mésio-vestibulaire se termine dans le sillon principal, à mi-chemin entre les fosses centrale et marginale mésiales. L'arête interne de la cuspide disto-linguale se termine dans le segment distal ou dans la fosse centrale distale.

Anatomie dentaire

Anatomie interne

L'anatomie interne de la première molaire maxillaire est complexe. Les racines linguale et disto-vestibulaire comportent généralement un seul canal. La prévalence d'un deuxième canal dans la racine mésio-vestibulaire, dit MV2, est très élevée puisque cette configuration est souvent considérée, dans la documentation scientifique, comme plus fréquente que la configuration à un seul canal. Dans la majorité des cas, les deux canaux mésio-vestibulaires, MV1 et MV2, se rejoignent à un niveau variable de la racine pour se terminer par un foramen unique et commun. La configuration à deux canaux, avec deux foramina distincts, est plus rare. Le deuxième canal mésio-vestibulaire peut être très court.

Application clinique : endodontie

La réalisation de deux clichés radiologiques pré-opératoires (une incidence orthogonale et une incidence orientée de distal en mésial) peut objectiver la présence du deuxième canal mésio-vestibulaire. La mise en évidence d'un dédoublement ligamentaire de la racine mésio-vestibulaire peut également évoquer la présence de ce deuxième canal.

[Image: Fig. 2.149 Coupes vestibulo-linguales de la première molaire maxillaire droite (16)]

Les cornes pulpaires siègent en regard de chacune des cuspides et sont bien individualisées.
La chambre pulpaire est plus développée dans la direction vestibulo-linguale. Le plancher de la chambre est radiculaire.
Le canal lingual, parfaitement individualisé, se réduit progressivement en progressant vers l'apex.
Les dimensions du canal MV1 sont variables. Ce canal peut présenter une embouchure très large et se continuer ainsi dans la racine mésio-vestibulaire. À l'inverse, il peut être extrêmement réduit, de son origine à l'apex. Le canal MV2 est généralement plus fin. Il peut se terminer très rapidement après son embouchure ou, plus fréquemment, rejoindre le canal MV1 pour n'en former qu'un.

Coupe mésio-distale
Les canaux sont étroits. Ils épousent fidèlement les courbes radiculaires et s'affinent progressivement en progressant vers les apex.
La chambre pulpaire est étroite. Les cornes pulpaires vestibulaires sont bien distinctes et la corne mésio-vestibulaire est généralement plus marquée.

[Image: Fig. 2.150 Coupe mésio-distale de la première molaire maxillaire droite (16)]

Coupe axiale cervicale (fig. 2.151)

Le contour de la chambre pulpaire suit assez fidèlement le contour du collet. Tous les angles de la chambre pulpaire sont aigus, car ils résultent de la juxtaposition de parois axiales qui présentent toutes une convexité tournée vers la cavité pulpaire.
Le plancher, de forme triangulaire, est fortement convexe et présente les entonnoirs des embouchures des canaux radiculaires.

[Image: Fig. 2.151 Coupe axiale cervicale de la première molaire maxillaire droite (16)]

Application clinique : accès à la cavité pulpaire

Points d'élection : la cavité d'accès est située dans la partie mésiale de la table occlusale. Son tracé suit des repères cuspidiens externes (fig. 2.152). La corne pulpaire linguale se projette sur la face occlusale à proximité linguale de la fosse centrale mésiale. La corne mésio-vestibulaire se projette en lingual du sommet de la cuspide mésio-vestibulaire. Pour matérialiser la projection de la corne disto-vestibulaire, il faut imaginer trois droites :

• une droite passant par les cornes linguale et mésio-vestibulaire;
• une droite parallèle à la face vestibulaire et passant par la corne mésio-vestibulaire;
• une droite parallèle à la face mésiale et passant par la corne mésio-linguale;
  Ces trois droites se coupent en formant un triangle dont le sommet disto-vestibulaire représente la position la plus excentrée de la corne disto-vestibulaire.
  Forme de contour de la cavité d'accès en vue occlusale: triangulaire, à base vestibulaire et à sommet lingual. La crête oblique doit être préservée lors de la réalisation de la cavité d'accès. La cavité doit être approfondie en suivant l'axe coronaire. Le plafond de la chambre doit être éliminé dès qu'une effraction pulpaire est obtenue. Après avoir mis en évidence les trois entrées des canaux radiculaires principaux, l'orifice du canal MV2 doit être recherché en mésial de la droite joignant l'orifice du canal lingual à celui du canal MV1, à environ 1 à 3 mm en lingual de l'orifice du canal MV1.

[Image: Fig. 2.152 Contours de la cavité d'accès endodontique de la première molaire maxillaire droite (16)]

Variabilité anatomique

Anatomiquement, la première molaire est la plus stable de toutes les dents permanentes.
Le tubercule de Carabelli – également appelé péricône de Stelhin, ectocône de Chardin, tuberculum anomalum ou encore ectocône de Trihland – présente une grande variabilité de forme et de volume. Dahlberg a proposé une échelle de développement allant du grade 0, en l'absence de tubercule, au grade 8, en présence d'un tubercule volumineux isolé de la surface linguale par un sillon et présentant un véritable sommet cuspidien. Le tubercule de Carabelli est un caractère très ancien : Jeanselme a pu le mettre en évidence sur plusieurs sujets de l'époque néolithique. Par ailleurs, la fréquence de ce tubercule varie considérablement en fonction des groupes ethniques. B.S. Kraus est le premier, en 1951, à déterminer son mode de transmission par l'étude de sujets apparentés (fig. 2.153). Il en conclut que l'expression de cette variable résulte de l'action de gènes codominants, en admettant tout de même que d'autres facteurs génétiques doivent avoir une certaine influence sur sa transmission.

[Image: Fig. 2.153 Tubercule de Carabelli sur une première molaire maxillaire droite (16)]

2. Deuxième molaire maxillaire

Chronologie d'évolution

Mensurations

Anatomie externe (fig. 2.154)

La deuxième molaire maxillaire présente de nombreuses similitudes avec la première bien qu'elle soit moins massive et volumineuse. Il existe deux variantes :

• le type à quatre cuspides est le plus fréquent. Dans cette configuration, la couronne a une forme trapézoïdale en vue occlusale qui ressemble fortement à celle de la première molaire;
• le type à trois cuspides résulte de la disparition ou de l'atténuation de la cuspide disto-linguale. Dans cette configuration, la forme occlusale de la couronne est triangulaire à sommet lingual et préfigure celle de la troisième molaire.

[Image: Fig. 2.154 Schémas des différentes faces de la deuxième molaire maxillaire droite (17)]

Anatomie dentaire

Vue vestibulaire (fig. 2.155)

La couronne est globalement moins volumineuse et plus élancée que celle de la première
molaire maxillaire. Seules les deux cuspides vestibulaires (mésio-vestibulaire, disto-vestibulaire)
sont visibles sur cette vue. La cuspide disto-vestibulaire est beaucoup plus petite que la cuspide
mésio-vestibulaire et son arête distale se confond avec la crête marginale distale. La cuspide
mésio-linguale est également visible. Son sommet se projette en distal par rapport à celui de
la cuspide mésio-vestibulaire.
Un sillon intercuspidien vestibulaire, résultant de la juxtaposition des convexités cuspidiennes,
est visible sur la partie occlusale de la face vestibulaire; il est plus court que celui de la première
molaire.
La deuxième molaire maxillaire présente deux racines vestibulaires et une racine linguale
visibles sur cette vue vestibulaire et dont les axes ont une inclinaison distale marquée. La
racine linguale apparaît entre les deux racines vestibulaires qui naissent d'un tronc radiculaire
commun. Leurs axes sont moins divergents que ceux des racines vestibulaires de la première
molaire et l'embrasure vestibulaire s'en trouve donc moins largement ouverte.

[Image: Vue vestibulaire de la deuxième molaire maxillaire droite (17)]

Vue linguale (fig. 2.156)

[Image: Vues linguales de la deuxième molaire maxillaire droite (17). A. Type à quatre cuspides. B. Type à trois cuspides.]

Type à quatre cuspides (environ 2/3 des cas)

La cuspide disto-linguale est présente mais son volume est réduit. Plus courte que la cuspide
mésio-linguale, elle occupe le tiers distal de la couronne.
Dans sa moitié occlusale, la surface linguale est parcourue par un sillon qui naît de la juxta-
position des deux cuspides. Ce sillon passe sans transition de la surface linguale à la surface
occlusale où il isole la cuspide disto-linguale des trois cuspides principales.
La divergence des faces axiales proximales est faible.
Dans la très grande majorité des cas, il n'y a pas de tubercule de Carabelli sur la deuxième
molaire maxillaire.
La racine linguale est longue. Son axe est légèrement incliné du côté distal et son apex se situe
à l'aplomb de la cuspide disto-linguale. Les deux racines vestibulaires, visibles en arrière-plan,
sont quasiment parallèles et inclinées du côté distal.

Type à trois cuspides (environ 1/3 des cas)

La cuspide disto-linguale étant absente, une seule cuspide linguale, généralement volumi-
neuse, est présente. Cette cuspide est aiguë, son arête mésiale, toujours plus courte que la
distale, décale le sommet cuspidien du côté mésial. La crête marginale distale est toujours plus
cervicale que la crête marginale mésiale.

Vue mésiale (fig. 2.157)

Le bourrelet cervical coronaire vestibulaire est plus proéminent que celui de la première molaire,
situant ainsi le maximum de convexité du contour vestibulaire dans le tiers cervical, juste sous
le collet. Le contour vestibulaire présente une légère concavité dans sa portion occlusale.
Le maximum de convexité du contour lingual est situé dans le tiers moyen de la hauteur
coronaire.
La surface mésiale de la couronne est fortement aplatie. La crête marginale mésiale est concave
et située plus occlusalement que la crête marginale distale; elle est fréquemment sectionnée
par un sillon accessoire.
La racine linguale présente un axe pratiquement parallèle à celui des racines vestibulaires.
L'ensemble formé par ces trois racines apparaît donc plus rassemblé par comparaison avec
celui de la première molaire.

[Image: Vue mésiale de la deuxième molaire maxillaire droite (17)]

Vue distale (fig. 2.158)

La crête marginale distale est située plus cervicalement et découvre le versant distal de la crête
oblique (ou pont d'émail).
Quand la cuspide disto-linguale existe, son arête distale se confond avec la crête marginale qui
s'affine en son milieu et prend une forme d'accent circonflexe.
Quand il n'y a pas de cuspide disto-linguale, la crête marginale distale est rectiligne.
La racine mésio-vestibulaire, plus étendue et plus longue que la racine disto-vestibulaire, est visible en
arrière-plan. L'apex de la racine linguale se situe à l'aplomb du sommet de la cuspide disto-linguale.

[Image: Vue distale de la deuxième molaire maxillaire droite (17)]

Vue occlusale (fig. 2.159)

La forme générale de la face occlusale est trapézoïdale à grande base mésiale pour le type à
quatre cuspides et typiquement triangulaire à sommet lingual pour le type à trois cuspides.
La plus grande dimension est toujours vestibulo-linguale et la différence avec le diamètre
mésio-distal est plus franche que pour la première molaire. Autrement dit, la face occlusale est
nettement allongée dans la direction vestibulo-linguale.
La face linguale est moins large que la face vestibulaire et les faces proximales tendent à
converger du côté lingual. Ceci est évidemment accentué sur le type à trois cuspides. Les deux
cuspides mésiales ont sensiblement le même développement, tandis que la cuspide disto-ves-
tibulaire ou les cuspides distales (quand la cuspide disto-linguale est présente) sont toujours
nettement moins développées.
La ligne du plus grand contour de la face occlusale diffère sensiblement de celle de la première
molaire. Les angles coronaires de la deuxième molaire maxillaire, qu'ils soient aigus ou obtus,
sont encore plus marqués que ceux de la première molaire.

[Image: Vues occlusales de la deuxième molaire maxillaire droite (17). A. Type à quatre cuspides. B. Type à trois cuspides.]

Anatomie interne

Coupe vestibulo-linguale (fig. 2.160)

L'anatomie interne de la deuxième molaire est comparable à celle de la première molaire
avec un canal lingual très développé et la présence fréquente de deux canaux dans la racine
mésio-vestibulaire.

[Diagram: Coupes vestibulo-linguales de la deuxième molaire maxillaire droite (17) passant entre les
racines vestibulaires et par la racine linguale à gauche, et par les racines mésio-vestibulaire et linguale
à droite.]

Coupe mésio-distale (fig. 2.161)

La coupe mésio-distale montre une anatomie interne de la deuxième molaire identique à celle
de la première molaire.

[Image: Coupe mésio-distale de la deuxième molaire maxillaire droite (17) passant par les deux
racines et les deux cuspides vestibulaires.]

Coupe axiale cervicale (fig. 2.162)

Le contour de la chambre pulpaire est quasiment triangulaire, l'angle mésio-vestibulaire est
très fermé, alors que l'angle disto-vestibulaire est très ouvert. La chambre est donc étirée dans
la direction vestibulo-linguale. Les orifices des canaux radiculaires se trouvent dans chacun des
angles. L'orifice lingual est largement ouvert, l'orifice mésio-vestibulaire est dans l'angle le plus
proéminent et l'orifice disto-vestibulaire, dans certains cas, est à peine plus distal qu'une ligne
joignant l'orifice mésio-vestibulaire à l'orifice lingual.

[Image: Coupe axiale cervicale de la deuxième molaire maxillaire droite (17)]

Application clinique : accès à la cavité pulpaire

La forme de la cavité d'accès de la deuxième molaire est identique à celle de la première molaire.

Variabilité anatomique

Le tubercule de Bölk (fig. 2.163), ou encore parastyle de Dahlberg, a été décrit par Louis Bölk
(1866-1930), anatomiste néerlandais. Ce tubercule est parfois présent sur la face vestibulaire
ou à l'angle mésio-vestibulaire de la deuxième molaire maxillaire. Il peut exceptionnellement être
observé sur la première mandibulaire; il prend alors le nom de protostylide de Dahlberg.
Ce tubercule est plus fréquent chez certaines populations comme les Inuits et les Indiens du
sud-ouest des États-Unis.
Le tubercule de Bölk est considéré comme un reliquat de la cingule des Mammifères et des Primates
inférieurs. Il peut être assimilé à un vestige du parastyle présent chez les Prosimiens sur la face vesti-
bulaire du paracône. La présence d'un tubercule de Bölk volumineux peut être associée à une racine
accessoire.
Les deuxièmes molaires ont une forme variable, avec trois ou quatre cuspides, et parfois un
aplatissement dans la direction mésio-distale.
Par ailleurs, il n'est pas rare de rencontrer des deuxièmes molaires dont les racines sont fusion-
nées. Dans ce cas, la chambre pulpaire se poursuit par un canal unique, de forme pyramidale,
qui se réduit progressivement jusqu'à l'apex.

[Image: Tubercule de Bölk sur la face vestibulaire d'une deuxième molaire maxillaire droite (17)]

3. Troisième molaire maxillaire

Chronologie d'évolution

Mensurations

Anatomie externe

La troisième molaire maxillaire est généralement la plus petite des trois molaires maxillaires. Elle est également la plus variable de toutes les dents par ses dimensions, sa forme et ses modalités d'éruption et présente fréquemment des anomalies de développement et d'éruption.

Application clinique : avulsion

La troisième molaire maxillaire est implantée très postérieurement sur l'arcade, au niveau de la tubérosité maxillaire et, fréquemment, elle fait son éruption sur la face postéro-latérale de la tubérosité (fig. 2.164).

Elle entretient des rapports très étroits avec l'artère alvéolaire postéro-supérieure, branche de l'artère maxillaire, destinée à la vascularisation des molaires, et avec les branches externes du nerf alvéolaire postéro-supérieur, issu du nerf maxillaire, qui sont plaquées par l'aponévrose buccinatrice sur la tubérosité et qui sont destinées à l'innervation de la muqueuse gingivale et orale maxillaire. Des manœuvres intempestives, lors de l'avulsion de cette dent, peuvent être responsables de blessures, de douleurs et d'hématomes importants.

Un autre risque majeur lors de l'avulsion de la troisième molaire est la luxation de la dent dans la fosse infratemporale. Ce type d'accident peut être évité en mettant en place un écarteur lame contre la lame latérale du processus ptérygoïde et en luxant la dent vers l'arrière (fig. 2.165).

[Image: Troisième molaire maxillaire droite (18) située dans la tubérosité maxillaire]

[Image: Mise en place d'un écarteur lame entre la tubérosité maxillaire et la lame latérale du processus ptérygoïde, afin de prévenir le risque de luxation de la troisième molaire dans la fosse infratemporale]

Il est très difficile de donner un modèle de description pour cette dent dans la mesure où elle peut être comparable à la deuxième molaire ou, au contraire, n'avoir aucun trait commun avec les deux autres molaires maxillaires.

Nous en proposons donc une description sommaire d'un type moyen (fig. 2.166).

[Schéma: Différentes faces de la troisième molaire maxillaire droite (18)]

Vue vestibulaire

La couronne de la troisième molaire est généralement plus étroite et moins haute que celle de la deuxième molaire. La cuspide disto-vestibulaire est fortement réduite en volume par rapport à la cuspide mésio-vestibulaire. Le collet est souvent aplati.

Les racines sont moins longues que celles de la deuxième molaire et la dent apparaît moins effilée.

Les racines peuvent être fortement coudées du côté distal. Elles sont fréquemment convergentes, accolées, voire fusionnées sur toute leur longueur ou dans leur tiers apical.

[Image: Vue vestibulaire de la troisième molaire maxillaire droite (18)]

Vue linguale

Généralement, cette dent ne possède qu'une seule cuspide linguale, large et aiguë. Cependant, il arrive que la crête marginale distale (toujours plus cervicale que la crête marginale mésiale) se prolonge du côté lingual par une petite cuspide disto-linguale plus haute que la cuspide mésio-linguale. Dans ce cas, un sillon sépare ces deux cuspides.

La racine linguale, lorsqu'elle est individualisée, est inclinée du côté distal.

[Image: Vue linguale de la troisième molaire maxillaire droite (18)]

Vue mésiale

Les surfaces coronaire et radiculaire mésiales sont aplaties.

Les racines linguale et mésio-vestibulaire sont généralement fusionnées.

[Image: Vue mésiale de la troisième molaire maxillaire droite (18)]

Vue distale

Sur la du distale, une grande partie de la face vestibulaire est exposée du fait de son obliquité.
La crête marginale distale, située très cervicalement, a une forme d'accent circonflexe à concavité occlusale. Elle découvre une grande partie de la face occlusale et plus particulièrement le versant distal de la crête oblique, qui est inconstante.

[Image: Vue distale de la troisième molaire maxillaire droite (18)]

Vue occlusale

La ligne du plus grand contour de la troisième molaire est triangulaire à sommet lingual. L'angle mésio-vestibulaire est toujours aigu. La cuspide linguale est large et son contour est arrondi.

Parfois, cette dent présente quatre cuspides : ses formes occlusales se rapprochent alors de celles de la deuxième molaire, voire de la première molaire. Cependant, les dessins des sillons sont plus anarchiques. La fosse centrale est généralement un puits à partir duquel rayonnent de nombreux sillons secondaires qui irradient sur les pans cuspidiens.

[Image: Vue occlusale de la troisième molaire maxillaire droite (18)]

Anatomie interne

La variabilité anatomique de la troisième molaire est telle qu'il est difficile d'en faire une description moyenne réellement représentative. Il faut comparer l'anatomie de la cavité pulpaire de cette dent avec celle de chacune de ses deux voisines pour en évaluer la configuration.

Sa coupe au collet est franchement triangulaire à sommet lingual.

Les canaux sont généralement tubulaires, cependant ils peuvent, en cas de fusion des racines, ne former qu'un seul canal conique volumineux.

[Schéma: Anatomie interne de la troisième molaire maxillaire droite (18)]

Anatomie dentaire

Variabilité anatomique

La troisième molaire maxillaire est généralement la plus petite de toutes les molaires. Cependant, sa taille peut varier en fonction du nombre de cuspides qui peut aller de un à huit. Sa morphologie est comparable à celle d'une première ou d'une deuxième molaire maxillaire, mais elle peut également être si perturbée qu'il devient impossible d'identifier formellement les cuspides. La table occlusale de la troisième molaire est souvent réduite en surface et présente générale-ment un grand nombre de sillons accessoires qui lui donnent un aspect ridé. Les racines sont souvent plus courtes, plus fines et tendent à fusionner.

[Image: Troisièmes molaires maxillaires droites (18)]

B. Molaires mandibulaires

Les molaires mandibulaires sont des dents pluricuspidées et pluriradiculées. Elles sont en série descendante: la première molaire est plus grande que la deuxième molaire qui, elle-même, est plus grande que la troisième molaire. Ces dents sont caractérisées par une table occlusale très large qui permet d'assurer le broyage du bol alimentaire.

Application clinique : rapports anatomiques

La distance entre les apex des molaires mandibulaires et le pédicule alvéolaire inférieur est variable d'un individu à l'autre, et d'un côté à l'autre chez un même individu. Les rapports des apex de la deuxième et de la troisième molaires avec le nerf alvéolaire inférieur sont généralement en dessous du millimètre, alors que, pour la première molaire, ils varient entre 1 et 4 mm avec de possibles décalages transversaux importants.

1. Première molaire mandibulaire

Chronologie d'évolution

Mensurations

Anatomie externe

La première molaire mandibulaire est une dent dont l'anatomie est très stable avec des carac-tères anatomiques fortement exprimés selon un gabarit rectangulaire à grand axe mésio-distal aussi bien au niveau coronaire que radiculaire (deux cuspides et une racine du côté mésial, trois cuspides et une racine du côté distal), ce qui en fait un modèle de description pour les molaires mandibulaires. C'est la seule dent permanente qui présente cinq cuspides de manière constante.

[Image: Schémas des faces de la première molaire mandibulaire droite (46)]

Vue vestibulaire

En vue vestibulaire, la couronne est globalement trapézoïdale à grande base occlusale. Les trois cuspides vestibulaires sont visibles (mésio-vestibulaire, centro-vestibulaire, disto-vestibulaire), ainsi que les sommets des cuspides linguales (mésio-linguale, disto-linguale). Le diamètre mésio-distal est nettement plus important que la hauteur coronaire. Le collet dessine une accolade dont la pointe centrale est dirigée vers la furcation. À partir du collet, les contours proximaux divergent. Le contour mésial est faiblement et régulièrement convexe et atteint un maximum de convexité correspondant au point de contact mésial, situé au quart occlusal de la hauteur coronaire. Le contour distal est légèrement concave dans sa partie cervicale, puis il devient fortement convexe dans sa partie occlusale et atteint le maximum de convexité au point de contact distal qui est légèrement plus cervical que du côté mésial. À partir des points de contact, les contours mésial et distal se continuent respective-ment avec l'arête mésiale de la cuspide mésio-vestibulaire et avec l'arête distale de la cuspide disto-vestibulaire. Le contour occlusal est formé par les arêtes des trois cuspides vestibulaires. La cuspide mésio-vestibulaire est la plus volumineuse. Elle est suivie de la cuspide centro-vestibulaire, puis de la cuspide disto-vestibulaire. La cuspide centro-vestibulaire, généralement plus aiguë, est de la même hauteur que la cuspide mésio-vestibulaire, et la cuspide disto-vestibulaire, plus émoussée, est la moins haute. La crête marginale distale se situe à un niveau plus cervical que la crête marginale mésiale. Cette dent est donc globalement moins haute du côté distal. Dans sa moitié cervicale, la surface vestibulaire est régulièrement et fortement convexe. Dans sa moitié occlusale, elle est parcourue par des sillons intercuspidiens verticaux :

• le sillon mésio-vestibulaire sépare les cuspides mésio- et centro-vestibulaires. Sur la face vestibulaire, il prolonge le sillon occlusal, né dans la fosse centrale mésiale, et descend jusqu'à mi-hauteur coronaire où il se termine par une fossette;
• le sillon disto-vestibulaire sépare les cuspides centro- et disto-vestibulaires. Il chemine sur la face vestibulaire en mourant au tiers occlusal.
  La première molaire mandibulaire présente une racine mésiale et une racine distale. Les deux racines naissent d'un tronc commun qui est parcouru par une dépression médiane verticale provenant du collet. La bifurcation radiculaire est située au tiers cervical de la hauteur radiculaire.

[Image: Vue vestibulaire de la première molaire mandibulaire droite (46)]

Application clinique : occlusodontie et orthopédie dento-faciale

Dans la classe I d'Angle, qui est considérée comme une relation occlusale mésio-distale normale en posi-tion d'intercuspidation maximale, le sillon mésio-vestibulaire de la première molaire mandibulaire est ali-gné avec le sommet de la cuspide mésio-vestibulaire de la première molaire maxillaire.

Vue linguale

En vue linguale, la couronne est également trapézoïdale à grande base occlusale. Les deux cuspides linguales (mésio- et disto-linguales) sont visibles, ainsi qu'une partie, débordante du côté distal, de la cuspide disto-vestibulaire. La face linguale est plus étroite que la face vestibulaire et le diamètre mésio-distal reste nette-ment plus important que la hauteur coronaire. Le collet est généralement rectiligne. À partir du collet, les contours proximaux divergent. Le contour mésial est faiblement convexe, voire aplati. Le point de contact mésial est situé au quart occlusal de la hauteur coronaire. Le contour distal, légèrement concave dans sa partie cervicale, devient fortement convexe dans sa partie occlusale. Le point de contact distal est plus cervical. Le contour occlusal est formé par les arêtes des deux cuspides linguales.

[Image: Vue linguale de la première molaire mandibulaire droite (46)]

La cuspide mésio-linguale est souvent légèrement plus haute et plus large que la cuspide disto-linguale. L'acuité de ces deux cuspides est plus prononcée que celle des cuspides vestibulaires. La surface linguale est convexe. Dans sa moitié occlusale, elle est parcourue par une dépres-sion verticale qui sépare les convexités cuspidiennes linguales. Cette dépression s'estompe à mi-hauteur coronaire; elle peut se prolonger jusqu'au collet. Les racines mésiale et distale naissent d'un tronc radiculaire parcouru sur toute sa hauteur par une dépression médiane verticale qui peut se poursuivre sur la surface linguale de la couronne. La bifurcation radiculaire est située au tiers cervical de la hauteur radiculaire. Les racines mésiale et distale présentent les mêmes caractéristiques que celles décrites pour la vue vestibulaire. Leurs faces linguales sont plus étroites que leurs faces vestibulaires, ce qui leur confère une forte convexité. La racine mésiale est fortement aplatie dans la direction mésio-distale. Elle présente fréquem-ment une courbure distale longue et régulière. Dans la quasi-totalité des cas, cette courbure est visible radiologiquement et peut également exister dans la direction vestibulo-linguale.

Vue mésiale

La face mésiale de la première molaire mandibulaire est globalement trapézoïdale à grande base cervicale. Sur cette vue, seules les cuspides mésio-vestibulaire et mésio-linguale sont visibles. Le diamètre vestibulo-lingual occlusal, compris entre ces deux sommets cuspidiens, est inférieur au diamètre vestibulo-lingual cervical. Le contour vestibulaire est fortement convexe dans son tiers cervical, un peu moins dans ses deux tiers occlusaux. Son maximum de convexité est situé au quart cervical de la hauteur coronaire. Le sommet de la cuspide mésio-vestibulaire est déporté du côté lingual par rapport au contour radiculaire vestibulaire. Le contour lingual est globalement aplati mais présente un maximum de convexité situé dans la moitié occlusale de la hauteur coronaire. La totalité du contour lingual est en surplomb par rapport à la racine. Le sommet de la cuspide mésio-linguale est aligné avec le contour radicu-laire lingual. Les contours vestibulaire et lingual se continuent avec les arêtes internes des cuspides mésio-vestibulaire et mésio-linguale. Sur cette vue, le versant mésial de la crête marginale mésiale est visible. Son arête se continue en vestibulaire avec l'arête mésiale de la cuspide mésio-vestibulaire et en lingual, avec l'arête mésiale de la cuspide mésio-linguale. La table occlusale est déportée du côté lingual. La cuspide linguale est légèrement plus haute que la cuspide vestibulaire, mais ces deux cuspides ont approximativement le même développement.

Anatomie descriptive des dents humaines

Vue mésiale de la première molaire mandibulaire droite (46)

[Image: Vue mésiale de la première molaire mandibulaire droite (46)]
La surface mésiale de la couronne est globalement convexe, à l'exception de sa région centrale qui est aplatie ou légèrement concave. Le point de contact mésial se situe au tiers occlusal de la couronne, il est pratiquement centré.
Sur cette vue, seule la racine mésiale, très étendue, est visible. Ses contours vestibulaire et lingual sont quasiment parallèles et rectilignes dans la moitié cervicale et convergent ensuite pour se terminer par une région apicale arrondie ou allongée dans la direction vestibulo-linguale.
La surface mésiale de la racine est convexe. Elle est parcourue par une dépression médiane cervico-apicale assez marquée.
Invisible sur la vue mésiale, la surface mésiale de la racine distale est convexe, mais elle est fréquemment parcourue par une dépression cervico-apicale toutefois moins prononcée que celle de la racine mésiale.

Vue distale (fig. 2.179)

De nombreux éléments observés sur la vue mésiale sont retrouvés sur la vue distale.
La face distale de la première molaire mandibulaire est globalement trapézoïdale à grande base cervicale. La crête marginale distale étant plus basse que la crête marginale mésiale, la face occlusale avec ses cinq sommets cuspidiens est visible.
Le diamètre vestibulo-lingual occlusal intercuspidien est nettement inférieur au diamètre vestibulo-lingual cervical.
Le contour vestibulaire est fortement convexe dans son tiers cervical, puis régulièrement convexe dans ses deux tiers occlusaux. Son maximum de convexité est situé au quart cervical de la hauteur coronaire. Les sommets des cuspides vestibulaires sont déportés du côté lingual par rapport au contour radiculaire vestibulaire.
Le contour lingual est globalement aplati mais présente un maximum de convexité situé dans la moitié occlusale de la hauteur coronaire. La totalité du contour lingual est en surplomb par rapport à la racine. Le sommet de la cuspide disto-linguale est aligné avec le contour radiculaire lingual.
Sur cette vue, le versant distal de la crête marginale distale est visible. Cette crête, formée par la réunion des arêtes distales des cuspides disto-vestibulaire et disto-linguale, est fréquemment sectionnée par un sillon secondaire provenant de la fosse marginale distale.
La table occlusale est déportée du côté lingual. Le point de contact distal est centré au tiers occlusal de la couronne. La surface distale de la couronne est globalement convexe.
Les contours de la racine distale, plus étroite et moins haute, s'inscrivent à l'intérieur de ceux de la racine mésiale qui sont visibles sur cette vue. Les contours vestibulaire et lingual de la racine distale sont quasiment parallèles et rectilignes dans la moitié cervicale de la racine. Ils convergent ensuite pour se terminer par une région apicale arrondie.

[Image: Vue distale de la première molaire mandibulaire droite (46)]
La surface distale de la racine est régulièrement convexe.
La surface distale de la racine mésiale, tout comme sa surface mésiale, est parcourue par une dépression longitudinale assez marquée (fig. 2.180).
[Image: Concavité de la surface distale de la racine mésiale de la première molaire mandibulaire droite (46)]

Application clinique : endodontie

La racine mésiale des molaires mandibulaires présente fréquemment une courbure importante et régulière qui est à l'origine des difficultés rencontrées lors de la préparation du canal. L'élargissement du tiers coronaire du canal est indispensable pour redresser légèrement son axe et faciliter l'accès au tiers apical.
Afin de réduire le risque de formation d'une butée, voire d'une perforation, la préparation mécanique avec les limes endodontiques doit privilégier les parois des canalaires opposées à la courbure pour l'atténuer. Ces parois sont dites «parois de sécurité ». Cette précaution évite de fragiliser les parois tournées vers l'embrasure (paroi distale pour un canal mésial et paroi mésiale pour un canal distal) et prévient des complications comme le stripping ou la perforation de la paroi radiculaire, surtout en présence de dépressions radiculaires longitudinales.

Vue occlusale (fig. 2.181)

La face occlusale présente une anatomie complexe. Elle a une forme hexagonale et anguleuse caractéristique avec un côté mésial, un côté distal, un côté lingual et trois pans sur le côté vestibulaire. Son diamètre mésio-distal est nettement supérieur au diamètre vestibulo-lingual.
Le contour vestibulaire de la ligne du plus grand contour est formé par les versants externes des trois cuspides vestibulaires. Il est régulièrement convexe avec une convexité plus prononcée au niveau de l'angle mésio-vestibulaire.
Le contour lingual est régulièrement convexe dans ses portions mésiale et distale, en regard des cuspides, et aplati, voire déprimé, dans sa partie centrale. La face linguale de la couronne n'est que faiblement visible sur cette vue occlusale.
Le contour mésial est aplati et étendu, tandis que le contour distal est plus convexe et plus court. L'angle disto-lingual de la ligne du plus grand contour est plus arrondi que l'angle mésio-lingual.
La vue occlusale montre les cinq cuspides qui sont, par ordre décroissant de volume, les cuspides mésio-linguale, disto-linguale, mésio-vestibulaire, centro et disto-vestibulaires.
La table occlusale est enfermée dans les limites des crêtes mésio-distales des cinq cuspides et des crêtes marginales. Cette table occlusale est déportée du côté lingual, exposant ainsi une grande partie de la face vestibulaire sur cette vue.
Le contour vestibulaire de la table occlusale est formé par l'alignement des arêtes des trois cuspides vestibulaires selon une courbe régulière à concavité linguale. La cuspide centro-vestibulaire est la plus vestibulée. Viennent ensuite la cuspide mésio-vestibulaire, puis la cuspide disto-vestibulaire. Ce contour est marqué par le passage des sillons principaux périphériques mésio et disto-vestibulaires qui séparent les trois cuspides.
Le contour lingual de la table occlusale est formé par les arêtes des deux cuspides linguales. Il est parallèle à la ligne du plus grand contour et décrit une courbe à concavité vestibulaire marquée par une dépression au passage du sillon intercuspidien lingual qui sépare les deux cuspides linguales.
Les contours mésial et distal sont formés par les arêtes des crêtes marginales mésiale et distale. La crête marginale distale est généralement coupée par un sillon secondaire.
La face occlusale présente plusieurs sillons intercuspidiens :

• un sillon principal central, mésio-distal. Ce sillon sépare les cuspides vestibulaires des cuspides linguales. On lui décrit, à partir de son intersection avec le sillon lingual, une portion mésiale et une portion distale;
• trois sillons principaux périphériques, vestibulo-linguaux :
  • un sillon mésio-vestibulaire qui sépare les cuspides mésio- et centro-vestibulaires,
  • un sillon disto-vestibulaire qui sépare les cuspides centro- et disto-vestibulaires,
  • un sillon lingual qui sépare les cuspides mésio- et disto-linguales.
    [Image: Vue occlusale de la première molaire mandibulaire droite (46)]
    Ces sillons peuvent adopter deux configurations principales (fig. 2.182) :
• la configuration cruciforme en «+» lorsque le sillon mésio-vestibulaire est aligné avec le sillon lingual;
• la configuration dryopithèque en «Y» lorsque le sillon mésio-vestibulaire rejoint le sillon central dans sa portion mésiale.

[Diagram: Disposition des sillons principaux sur la première molaire mandibulaire droite (46)]
A. Configuration cruciforme. B. Configuration en Y.
À l'intersection du sillon central et des crêtes marginales mésiale et distale, se trouvent, respectivement, la fosse marginale mésiale et la fosse marginale distale. La fosse marginale mésiale est généralement plus profonde et mieux individualisée. L'intersection des sillons mésio-vestibulaire et lingual avec le sillon central détermine la fosse centrale mésiale. L'intersection du sillon disto-vestibulaire avec le sillon central détermine la fosse centrale distale.
À partir de la fosse centrale mésiale, le sillon mésio-vestibulaire sépare les cuspides mésio et centro-vestibulaires, déborde la limite vestibulaire de la table occlusale et chemine sur la surface vestibulaire pour se terminer dans une fossette.
De la même manière, le sillon disto-vestibulaire quitte la fosse centrale distale, sépare les cuspides centro et disto-vestibulaires, et vient mourir sur la surface vestibulaire. Enfin, le sillon lingual sépare les cuspides linguales et se termine en dépression sur la surface linguale.

Anatomie interne

Coupe vestibulo-linguale (fig. 2.183)

La chambre pulpaire est volumineuse chez le sujet adulte jeune. Les cornes pulpaires sont bien individualisées et dirigées vers les sommets cuspidiens. Le plancher pulpaire est radiculaire.
Dans 70% des cas, il existe deux canaux dans la racine mésiale (un canal vestibulaire et un canal lingual) et un canal large dans la racine distale. La configuration à quatre canaux est observée dans 30 % des cas. Les deux canaux de la racine mésiale peuvent se réunir dans le tiers apical de la racine ou se terminer par des orifices apicaux distincts. Exceptionnellement, la racine mésiale ne comporte qu'un seul canal bien centré.
[Diagram: Coupes vestibulo-linguales de la première molaire mandibulaire droite (46) passant par la racine mésiale (vue mésiale à gauche) et par la racine distale (vue distale à droite).]

Coupe mésio-distale (fig. 2.184)

La chambre pulpaire est bien développée. Le canal mésial est fin et relativement sinueux. Dans la majorité des cas, le canal distal est unique, rectiligne et aplati dans la direction mésio-distale. En présence de deux canaux distaux, la configuration est variable.
[Diagram: Coupe mésio-distale de la première molaire mandibulaire droite (46).]

Coupe axiale cervicale (fig. 2.185)

Contrairement aux proportions coronaires, la coupe au collet montre un diamètre vestibulo-lingual constamment supérieur au diamètre mésio-distal.
L'angle mésio-vestibulaire est aigu, la face mésiale aplatie et la face distale arrondie. Le contour de la chambre pulpaire suit assez fidèlement celui du collet.
Le canal distal naît au fond d'un entonnoir largement ouvert, alors que les deux canaux mésiaux se forment au fond d'une fissure vestibulo-linguale renflée à ses extrémités en deux entonnoirs plus petits.
[Diagram: Coupe axiale cervicale de la première molaire mandibulaire droite (46).]

Application clinique : accès à la cavité pulpaire

• Point d'élection : l'orifice d'entrée du canal mésio-lingual se projette à proximité de la fosse marginale mésiale, tandis que l'orifice d'entrée du canal mésio-vestibulaire se situe à l'aplomb du sommet cuspidien mésio-vestibulaire. L'orifice d'entrée du canal distal, s'il est unique, se projette au niveau de la fosse centrale. En présence de deux canaux distaux, leurs orifices se projettent sur l'alignement des sillons intercuspidiens lingual et vestibulaire, de part et d'autre de la fosse centrale. Globalement, les orifices d'entrée des canaux radiculaires se situent à l'aplomb de la partie mésio-vestibulaire de la table occlusale (fig. 2.186).
• Forme de contour de la cavité d'accès : à partir de ces repères, l'approfondissement s'effectue selon le grand axe coronaire. La cavité d'accès est trapézoïdale en présence de deux canaux mésiaux et un canal distal; elle devient rectangulaire en présence de quatre canaux.
• Les orifices mésiaux sont circulaires. L'orifice du canal distal, lorsqu'il est unique, est ovoïde à grand axe vestibulo-lingual. La découverte d'un orifice distal petit et excentré doit conduire à la recherche d'un second canal distal.
• Les parois sont régularisées. Les entrées des canaux radiculaires sont évasées de manière à obtenir un accès instrumental direct, notamment sur la racine mésiale en raison de l'importante courbure qui est à l'origine des difficultés rencontrées lors de la préparation endodontique et du risque de fausse route.
• La présence exceptionnelle d'un appendice radiculaire disto-lingual supplémentaire ou radix entomolaris (voir ci-dessous) requiert une extension linguale de la cavité d'accès.

[Image: Vue vestibulaire de l'incisive centrale temporaire mandibulaire droite]
Les contours proximaux sont convexes.
La racine est conique et convexe. Elle se termine par un apex pointu.

Vue linguale

Les crêtes marginales et le cingulum délimitent une fosse linguale concave, peu profonde. Les crêtes marginales s'estompent rapidement en rejoignant le bord incisif.
La racine est conique et convexe.
[Image: Vue linguale de l'incisive centrale temporaire mandibulaire droite]

Vues mésiale et distale

Les contours vestibulaire et lingual sont fortement convexes dans le quart cervical.
L'axe radiculaire est incliné du côté vestibulaire dans son tiers apical. La racine se termine par un apex pointu et également orienté du côté vestibulaire. La surface radiculaire distale de l'incisive centrale peut être parcourue par une légère dépression longitudinale.

[Image: Vue mésiale de l'incisive centrale temporaire mandibulaire droite]
[Image: Vue distale de l'incisive centrale temporaire mandibulaire droite]

Vue occlusale

Le bord libre de l'incisive centrale est rectiligne et divise la face occlusale en deux parties. Le contour vestibulaire de la ligne du plus grand contour est régulièrement convexe et le contour lingual est plus étroit en raison de la convergence des faces proximales.
[Image: Vue occlusale de l'incisive centrale temporaire mandibulaire droite]

Anatomie interne

Les incisives mandibulaires présentent également une anatomie interne simple avec un seul canal dans quasiment 100 % des cas.

Coupe vestibulo-linguale

La cavité pulpaire est simple. Elle est centrée et suit les contours externes de la dent. Le canal pulpaire est rectiligne et volumineux. Il se réduit progressivement jusqu'au foramen apical.
[Image: Coupe vestibulo-linguale de l'incisive centrale temporaire mandibulaire droite]

Coupe mésio-distale

La cavité pulpaire est volumineuse. La chambre pulpaire présente deux cornes pulpaires. L'épaisseur de dentine est réduite entre les parois axiales de la chambre et les surfaces mésiale et distale de la couronne. Le canal est large dans la direction mésio-distale et se réduit progressivement jusqu'à l'apex qui est généralement ouvert en distal. La région apicale comporte souvent de nombreux canaux secondaires et accessoires.
[Image: Coupe mésio-distale de l'incisive centrale temporaire mandibulaire droite]

2. Incisive latérale mandibulaire

Chronologie d'évolution

Mensurations

Anatomie externe

Les incisives centrale et latérale ont des morphologies comparables. Quelques nuances peuvent cependant être remarquées pour l'incisive latérale :

• la forme générale de la couronne est plus arrondie du côté distal en vue vestibulaire avec, notamment, un angle distal plus arrondi;
• le bord incisif présente en vue occlusale, une concavité linguale et se coude du côté distal;
• le sommet du cingulum est souvent décalé du côté distal.
  [Diagram: Schémas des différentes faces de l'incisive latérale temporaire mandibulaire droite]

III. Canines temporaires

Les canines temporaires se développent à partir de la première lame dentaire. Elles font leur éruption entre 16 et 20 mois et seront remplacées par les canines permanentes.
Elles sont au nombre de quatre avec, pour chaque hémi-arcade, une seule canine. Ces dents ne présentent donc pas de caractères d'espèce, mais uniquement des caractères de classe, d'arcade et de latéralité qui permettent de leur attribuer un code anatomique (canine temporaire, maxillaire ou mandibulaire, droite ou gauche) et un code chiffré international (53, 63, 73, 83).

A. Canine maxillaire

Chaque hémi-arcade maxillaire comporte une seule canine. Cette dent est monocuspidée et monoradiculée. Elle est particulièrement robuste. La canine maxillaire est une dent de transition entre les incisives et les molaires.

Chronologie d'évolution

Mensurations

Anatomie dentaire

Deuxième molaire temporaire maxillaire

Les caractères spécifiques des dents temporaires sont cependant retrouvés sur la deuxième molaire :

• forte convexité du tiers cervical;
• constriction cervicale;
• table occlusale réduite dans la direction vestibulo-linguale;
• tronc radiculaire court;
• racines divergentes.

Il y a néanmoins une exception à cet isomorphisme : contrairement à la première molaire permanente, la face linguale de la deuxième molaire temporaire est généralement plus étroite que la face vestibulaire et ses faces proximales convergent du côté lingual.

[Image: Fig. 2.240 Vue vestibulaire de la deuxième molaire maxillaire temporaire droite (55).]
[Image: Fig. 2.241 Vue occlusale de la deuxième molaire maxillaire temporaire droite (55).]

Anatomie interne

La cavité pulpaire est complexe. La chambre pulpaire est très volumineuse. Elle est déportée du côté mésial et présente quatre cornes très proéminentes, notamment la corne mésio-vestibulaire. L'épaisseur de dentine et d'émail est très réduite en regard des cornes pulpaires. La racine mésio-vestibulaire comporte généralement deux canaux parallèles. Le canal disto-vestibulaire présente fréquemment une courbure vestibulaire et peut se diviser en deux canaux dans la région apicale. Le canal lingual est large et se réduit progressivement jusqu'à l'apex.

B. Molaires mandibulaires

Les molaires mandibulaires sont des dents pluriradiculées dont les racines, divergentes et arquées, permettent de loger le germe de la prémolaire de remplacement pendant la période pré-éruptive. Elles sont en série ascendante : la première molaire est plus petite que la deuxième molaire.

1. Première molaire mandibulaire

Chronologie d'évolution

Mensurations

Anatomie externe (fig. 2.243)

Comme la première molaire maxillaire, la première molaire mandibulaire est une dent atypique. Elle comporte généralement deux cuspides vestibulaires et deux cuspides linguales. Cependant, une cuspide supplémentaire peut exister en position disto-vestibulaire. Du côté mésio-lingual, la crête marginale mésiale est fréquemment doublée, dans sa partie linguale, d'une sorte de cuspide qui est un vestige de la cuspide mésio-linguale disparue chez les Primates (paraconide). De plus, elle présente, comme la première molaire temporaire maxillaire, une forte proéminence mésio-vestibulaire. Cette dent a donc conservé des caractères primitifs. Elle présente deux racines fines et allongées : une racine mésiale et une racine distale.

[Diagram: Fig. 2.243 Schémas des différentes faces de la première molaire temporaire mandibulaire droite (84).]

Vue vestibulaire (fig. 2.244)

Le diamètre mésio-distal est nettement supérieur à la hauteur coronaire. La couronne est plus haute en mésial qu'en distal en raison, d'une part, de l'important développement de la crête marginale mésiale, d'autre part, de la courbure du collet (courbure à concavité coronaire). Le contour mésial est aplati, tandis que le contour distal est fortement convexe et participe à la constriction cervicale. Le point de contact mésial est situé dans le tiers cervical. Le point de contact distal est situé dans le tiers moyen. Les cuspides vestibulaires sont bien individualisées par une légère dépression verticale. Le développement de la cuspide mésio-vestibulaire est plus important. Le tronc radiculaire est très large et réduit en hauteur. La racine mésiale et la racine distale sont fortement divergentes dans les deux tiers cervicaux. Leurs axes se parallélisent dans le tiers apical. Elles débordent fortement des limites mésiale et distale de la couronne. Leurs surfaces sont fortement convexes. La racine distale est plus courte que la racine mésiale et son axe est fortement divergent.

[Image: Fig. 2.244 Vue vestibulaire de la première molaire temporaire mandibulaire droite (84).]

Vue linguale

La cuspide mésio-linguale est volumineuse et aiguë. Elle occupe les deux tiers de cette face linguale et est séparée de la cuspide disto-linguale par une légère dépression. La crête marginale mésiale donne parfois naissance à une petite cuspide linguale supplémentaire.

Vue mésiale (fig. 2.245)

L'extrême importance de la proéminence du tiers cervical du contour de la couronne, en regard de la cuspide mésio-vestibulaire, est une caractéristique de la vue mésiale de cette dent. Au-dessus de la ligne du plus grand contour, la surface vestibulaire de la couronne est aplatie. Les contours vestibulaire et lingual convergent fortement vers la table occlusale qui est réduite dans sa dimension vestibulo-linguale. La hauteur coronaire est plus importante en mésio-vestibulaire qu'en mésio-lingual. Le collet est courbe à concavité radiculaire sur la face mésiale. Sur cette vue mésiale, seule la racine mésiale, plus large et plus longue, est visible. Ses contours vestibulaire et lingual sont parallèles et convergent vers un apex très arrondi, parfois même aplati et anguleux. Une dépression verticale parcourt toute la hauteur de la surface mésiale de cette racine mésiale, ainsi que la surface mésiale cachée de la racine distale.

[Image: Fig. 2.245 Vue mésiale de la première molaire temporaire mandibulaire droite (84).]

Vue distale (fig. 2.246)

La vue distale diffère légèrement de la vue mésiale. Le collet est rectiligne et la hauteur coronaire est identique en vestibulaire et lingual. Les deux racines sont visibles. La racine distale est plus courte et plus étroite. Elle s'inscrit dans les contours de la racine mésiale. Ses contours convergent vers un apex pointu et sa surface est convexe. La surface distale de la racine mésiale présente une dépression longitudinale.

[Image: Fig. 2.246 Vue distale de la première molaire temporaire mandibulaire droite (84).]

Vue occlusale (fig. 2.247)

La forme générale de la ligne du plus grand contour, en vue occlusale, est celle d'un losange dont les angles aigus sont mésio-vestibulaire et disto-lingual et dont les angles obtus sont disto-vestibulaire et mésio-lingual. La forte convexité cervicale mésio-vestibulaire accentue l'obliquité de la face vestibulaire. La table occlusale est déportée du côté lingual et réduite dans sa dimension vestibulo-linguale. Le diamètre mésio-distal est nettement supérieur au diamètre vestibulo-lingual. Le contour lingual est plus étroit que le contour vestibulaire. Le contour distal est plus convexe que le contour mésial. La crête marginale mésiale est proéminente. La cuspide mésio-vestibulaire est séparée de la cuspide disto-vestibulaire par une dépression qui ne se prolonge pas sur la face vestibulaire. Les deux cuspides linguales sont séparées par un sillon périphérique peu profond qui se continue par une légère dépression sur la face linguale. L'intersection des deux sillons principaux forme la fosse centrale. Si la dent présente une cinquième cuspide, celle-ci est séparée de la cuspide disto-vestibulaire par un sillon périphérique qui rejoint également la fosse centrale. Les crêtes marginales sont séparées des arêtes des cuspides linguales par des sillons qui permettent l'échappement des aliments lors de la mastication.

[Image: Fig. 2.247 Vue occlusale de la première molaire temporaire mandibulaire droite (84).]

CHAPITRE 3

Anatomie de la croissance et du vieillissement

I. Anatomie de la croissance

On distingue trois grandes étapes dans la formation et le développement de l'extrémité céphalique :

• l'histogenèse: jusqu'à la 2ª semaine de vie intra-utérine;
• l'organogenèse : de la 2º à la 8ª semaine de vie intra-utérine;
• la morphogenèse : de la 8º semaine de vie intra-utérine à la naissance.
  La croissance se poursuit ensuite jusqu'à l'âge adulte.

A. Développement cranio-facial

1. Développement et origine embryologique du squelette cranio-facial

La tête osseuse dérive du mésenchyme mais se développe à partir de deux structures différentes, le neurocrâne pour les os du crâne (frontal, pariétaux, temporaux, occipital, éthmoïde, sphénoïde) et le splanchnocrâne ou viscérocrâne pour les os de la face (maxillaires, palatins, zygomatiques, nasaux, lacrymaux, cornets nasaux inférieurs, vomer et mandibule).
Le neurocrâne se différencie en neurocrâne cartilagineux pour la base et en neurocrâne membraneux pour la voûte ou calva. La base du crâne est envahie par du cartilage alors que, globalement, la voûte est membraneuse.
Les os de la base du crâne résultent d'un processus d'ossification endochondrale de plusieurs sites au sein de l'ébauche cartilagineuse qui s'étend sur toute la base du crâne, tandis que ceux de la voûte se développent directement dans le tissu conjonctif embryonnaire (9º semaine) et leur ossification, dite membraneuse, s'étend en tache d'huile.
Pour les os de la face, les deux processus d'ossification existent : certains ont une origine membraneuse, d'autres une origine cartilagineuse, voire une origine mixte.
Des points d'ossification apparaissent à des dates différentes et les ébauches membraneuses et/ou cartilagineuses s'ossifient peu à peu, de façon centrifuge.
À la naissance, l'ossification n'est pas terminée :

• au niveau de la base, une partie de l'éthmoïde et du sphénoïde reste cartilagineuse et, l'ossification ne se terminant qu'entre 6 et 10 ans, les os s'articulent par des sutures cartilagineuses ou synchondroses;
• au niveau de la voûte, des espaces membraneux et fibreux, appelés fontanelles, persistent. La fontanelle antérieure ou bregmatique se ferme seulement au cours de la deuxième année, laissant place à une suture membraneuse ou syndesmose qui articule les os pariétaux entre eux et avec l'os frontal.

Dans le développement du massif cranio-facial, le rôle joué par les cellules des crêtes neurales est primordial. Elles dérivent de la fermeture du tube neural, puis migrent jusqu'à leur site final, et se différencient en phénotypes variés selon l'environnement.
L'appareil branchial (ectomésenchyme) préside à l'organogenèse du plancher buccal et de la partie ventrale du cou. On distingue quatre arcs branchiaux bien différenciés (au 30º jour) :

• 1er arc (arc de Meckel) : il donne le maxillaire, la mandibule, l'os tympanal, le malléus et l'incus. Il est innervé par le nerf trijumeau (V);
• 2º arc (arc de Reichert) : il donne le processus styloïde, les petites cornes et la partie supérieure du corps de l'os hyoïde, et le stapès. Il est innervé par le nerf facial (VII);
• 3º arc (arc thyro-hyoïdien) : il donne les grandes cornes et la partie inférieure du corps de l'os hyoïde. Il est innervé par le nerf glosso-pharyngien (IX);
• 4º arc (arc thyroïdien): il donne les cartilages thyroïde et arythénoïde du larynx. Il est innervé par le nerf vague (X).
  On note une précocité du développement embryonnaire des organes neurosensoriels et du cerveau par rapport à ses structures squelettiques de soutien (base du crâne ou neurocrâne cartilagineux) et de protection (squelette membraneux crânien et facial ou neurocrâne et viscérocrâne membraneux).
  Vers 4 ans, lorsque la croissance volumique du cerveau se termine, le nombre de mitoses diminuant par absence de sollicitations, l'ossification marginale finit par envahir l'espace sutural des synchondroses.
  Au départ, la mandibule est un os d'origine membraneuse. Elle appartient au viscérocrâne membraneux et se différencie au contact du cartilage du premier arc qui, ensuite, va disparaître en se chondrolysant. Sa croissance débute en partie avec du tissu cartilagineux secondaire produit au niveau des cartilages condyliens qui se différencient au troisième mois intra-utérin et poursuivent leur activité jusqu'à l'âge adulte. Elle est également induite, directement ou indirectement, par les muscles qui produisent des tractions sur la gaine périostée mandibulaire (notion de matrice fonctionnelle).
  Le développement de la face est en partie le produit d'une confrontation entre le squelette et la matrice fonctionnelle dont témoignent d'intenses phénomènes de modelage périosté.

2. Croissance des os maxillaires et de la mandibule

La croissance est sous la dépendance de nombreux facteurs tels que la génétique, la nutrition, le métabolisme, les pathologies ou encore le niveau socio-économique.
Le rythme de croissance des os maxillaires et de la mandibule n'est pas constant (fig. 3.1) :

• jusqu'à 2 ans, il est maximal. Cette période correspond à la phase de constitution de la denture temporaire;
• de 30 mois à 6 ans, le rythme ralentit avec la phase de denture temporaire stable;
• de 6 ans à la puberté, la croissance est modérée avec les phases de constitution de la denture mixte, puis de la denture mixte stable;
• à partir de la puberté, la croissance connaît une seconde accélération pour, ensuite, ralentir avec l'acquisition du type morphologique adulte.
  La croissance du système dentaire est synchrone de celles des os maxillaires et de la mandibule, elles-mêmes étroitement associées à celles de la face et de la base du crâne.
  La croissance sagittale de la face vers l'avant repousse, dans un même mouvement, les os maxillaires et les dents qui y sont implantées. Dans le même temps, la base du crâne, qui supporte les fosses mandibulaires de l'os temporal avec lesquelles s'articulent les condyles, repousse ces articulations en bas et en arrière.
  Il est nécessaire que la croissance sagittale de la mandibule soit quantitativement plus importante que celle du maxillaire pour préserver une articulation dento-dentaire correcte entre les dents maxillaires et mandibulaires.

Anatomie interne (fig. 2.248)

La cavité pulpaire est complexe et volumineuse. Elle est formée d'une chambre et de trois canaux: deux canaux dans la racine mésiale et un canal dans la racine distale. La chambre présente quatre cornes très proéminentes, notamment du côté mésial. L'épaisseur de dentine est donc réduite sur la paroi mésiale de la dent.
[Image: Coupe mésio-distale d'une dent]
Fig. 2.248 Coupe mésio-distale de la première molaire temporaire mandibulaire droite (84). Source : Pagano JL. Anatomía dentaría. Buenos Aires : Editorial Mundi; 1965.

2. Deuxième molaire mandibulaire

Chronologie d'évolution

| Début de minéralisation | 6 mois de vie intra-utérine |
| Couronne achevée | 10 à 12 mois |
| Éruption | 20 à 30 mois |
| Racine édifiée | 3 ans |

Mensurations

| Hauteur totale | 18,8 mm |
| Hauteur couronne | 5,5 mm |
| Hauteur racine | 13,3 mm |
| Ø MD coronaire | 9,9 mm |
| Ø MD cervical | 7,2 mm |
| Ø VL coronaire | 8,7 mm |
| Ø VL cervical | 6,4 mm |

Anatomie externe (fig. 2.249)

La deuxième molaire mandibulaire temporaire ressemble fortement à la première molaire mandibulaire permanente. Les différences entre ces deux dents sont liées aux proportions et aux caractères spécifiques des dents temporaires :

• diamètre mésio-distal nettement supérieur à la hauteur coronaire;
• forte convexité du tiers cervical;
• constriction cervicale;

[Diagram: Schémas des différentes faces de la deuxième molaire temporaire mandibulaire droite]

• table occlusale réduite dans la direction vestibulo-linguale;
• tronc radiculaire court;
• racines divergentes (fig. 2.250).
  [Image: Vue vestibulaire de la deuxième molaire temporaire mandibulaire droite]

Anatomie interne

La cavité pulpaire est complexe et volumineuse. Elle est formée d'une chambre et de trois canaux: deux canaux dans la racine mésiale et un canal dans la racine distale. La chambre présente cinq cornes proéminentes en regard des pointes cuspidiennes. Les cornes mésiales sont les plus volumineuses. L'épaisseur de dentine est plus importante sur la paroi axiale distale (fig. 2.251).
[Image: Coupe mésio-distale d'une dent]
Fig. 2.251 Coupe mésio-distale de la deuxième molaire temporaire mandibulaire droite (85). Source: Pagano JL. Anatomía dentaría. Buenos Aires : Editorial Mundi; 1965.

Anatomie dentaire

L'innervation et la vascularisation se mettent en place, les cryptes osseuses se forment et
individualisent chaque germe. La morphogenèse coronaire débute et induit des différences
morphologiques entre les germes.

Dans la partie périphérique
À la périphérie du germe se forme le sac folliculaire qui va donner le ligament alvéolo-dentaire.
Au stade de la cloche, se met en place la lame secondaire qui donnera les dents de remplace-
ment: les incisives et canines permanentes, ainsi que les prémolaires.

2. Croissance

Début de la minéralisation (fig. 3.4)

L'élaboration de l'émail ou amélogenèse se fait en plusieurs étapes :

• cytodifférenciation des cellules sécrétrices, les améloblastes, à partir des cellules de l'épithé-
  lium adamantin interne;
• mise en place de la matrice extracellulaire par les améloblastes et minéralisation;
• maturation de l'émail.

L'amélogenèse débute, à partir du stade de la cloche, dans la zone centrale de l'épithélium
adamantin interne qui correspond aux bords incisifs et aux sommets cuspidiens. Elle se pour-
suit latéralement à partir de la zone de réflexion vers le futur collet de la dent.

Au cours de l'amélogenèse proprement dite, la sécrétion de la matrice s'accompagne immé-
diatement de sa minéralisation. Cette dernière, peu importante au début de l'amélogenèse,
prédomine progressivement au détriment de la sécrétion au fur et à mesure que l'on se rap-
proche des phases terminales de l'élaboration de l'émail.

Parallèlement, les fibroblastes se différencient en odontoblastes, se rangent en palissade au
contact de la membrane basale et commencent la synthèse de la prédentine.

[Image: Schématisation des stades de développement d'une dent (A-D)]

Les couches d'émail et de dentine se mettent ainsi en place. Les bords libres et les sommets
cuspidiens deviennent radiologiquement visibles.

Couronne achevée

Au niveau de la zone de réflexion, la différenciation de nouveaux améloblastes et d'odonto-
blastes se poursuit et permet ainsi l'apposition d'émail et de dentine en direction du futur
collet.

Lorsque la forme générale de la couronne est acquise et que le processus arrive à son terme,
l'organe de l'émail régresse.

L'achèvement de la couronne coïncide avec le début de l'édification radiculaire.

Édification radiculaire (rhizagenèse)

Une fois la couronne achevée, la zone de réflexion, formée par l'accolement des épithé-
liums adamantins interne et externe, reste active et forme la gaine de Hertwig. La couche
interne induit la différenciation des cellules pulpaires en odontoblastes qui vont synthétiser
la dentine radiculaire. La couche externe de la gaine se désagrège et le cément s'appose.
Les fibres du sac folliculaire s'organisent en faisceaux fibreux qui se fixent au cément et à
l'os alvéolaire pour former le ligament alvéolo-dentaire. L'édification radiculaire se poursuit
jusqu'à l'apex.

Éruption

Chez l'Homme, l'éruption dentaire est un processus complexe fortement régulé par les élé-
ments cellulaires et tissulaires associés au germe dentaire en cours d'évolution. Depuis le stade
de l'organe de l'émail jusqu'à celui de la dent fonctionnelle sur l'arcade, le germe dentaire en
évolution exécute une succession de déplacements qui modifient constamment ses rapports
avec son environnement tissulaire : c'est l'éruption primaire ou active qui accompagne la dent
jusqu'à sa mise en occlusion.

Ensuite, un déplacement plus lent s'opère : c'est l'éruption continue ou passive qui accom-
pagne la dent durant toute sa vie fonctionnelle. Cette éruption passive est un mécanisme de
compensation dento-alvéolaire d'intensité et de direction variables qui permet de préserver
l'articulation dento-dentaire à partir de sa mise en occlusion au cours de la croissance squelet-
tique de l'enfant et de l'adolescent, mais également au cours des phénomènes squelettiques
de croissance tardive ou de vieillissement chez l'adulte.

Durant la période allant de l'apparition du germe dentaire jusqu'à la fin de la formation de
l'organe de l'émail et au début de l'édification radiculaire, la dent présente un accroissement
concentrique dans son site intra-osseux. Le mouvement axial est limité, mais on note une
dérive et une version du germe dentaire. Cette période est habituellement appelée «phase
pré-éruptive passive ».

L'initiation de l'édification radiculaire coïncide avec le début du mouvement axial qui conduit
à l'émergence de la couronne au travers de la gencive. Au cours de cette période, on estime
que les vitesses d'éruption varient de 1,2 mm par an pour les troisièmes molaires mandibu-
laires, à 3,5 mm par an pour la deuxième prémolaire mandibulaire.

La période qui sépare l'émergence de la mise en occlusion correspond aux vitesses d'éruption
active les plus rapides qui peuvent atteindre 1 à 2 mm par mois.

Malgré de nombreuses études, les mécanismes générant la force inductrice responsable de
l'éruption dentaire restent mal connus. Les théories et les hypothèses expliquant l'éruption
sont nombreuses et reposent sur l'intervention de vecteurs externes ou internes (sac folliculaire
et tissus conjonctifs desmodontaux, édification radiculaire, prolifération des cellules pulpaires)
ou encore sur la croissance de l'os alvéolaire et les phénomènes de résorption osseuse qui
permettraient la poussée ou la traction de la dent en développement. L'éruption est attribuée
à un simple agent causal dit «moteur primaire» ou à une combinaison d'agents (hypothèse
multifactorielle).

La calcification complète de la racine correspond non seulement à l'édification complète de la
racine, mais aussi à la fermeture de l'apex sur une radiographie.

3. Exfoliation des dents temporaires (rhizalyse) (fig. 3.5)

Du fait de leur remplacement par des dents permanentes, les dents temporaires passent, dans
la chronologie de leur développement, par deux stades complémentaires :

• début de résorption radiculaire : ce stade correspond en général à la fin de l'édification
  coronaire et au début de la formation de la racine de la dent permanente sous-jacente;
• chute de la dent temporaire : ce stade est contemporain de l'émergence de la dent perma-
  nente de remplacement.

[Image: Schématisation du processus d'exfoliation des dents temporaires (A-B)]

Lorsque les dents permanentes commencent leur éruption, leur couronne est complètement
formée et logée dans une crypte osseuse dont le toit sépare la dent permanente de la dent
temporaire qu'elle va remplacer. Dès que l'éruption de la dent permanente est déclenchée, un
processus de résorption ostéoclastique élimine la paroi osseuse entre les deux dents. Puis, c'est
au tour du cément et de la dentine d'être attaqués. Ainsi, la racine est entièrement détruite
jusqu'à la chute de la couronne résiduelle.

Les germes de remplacement des incisives et canines temporaires occupent une position apicale
et linguale par rapport à la racine de la dent temporaire. Aussi, c'est la face linguale de la racine
qui est la première attaquée. Ensuite, le germe de la dent permanente se place immédiatement
en dessous de la racine de la dent temporaire qui se rhizalyse sur toute la surface de sa section.

Les germes des prémolaires occupent une position apicale par rapport aux racines des molaires
temporaires, si bien que l'apex est d'abord attaqué, puis le germe se place entre les racines
et ce sont les faces tournées vers l'embrasure inter-radiculaire qui sont atteintes. Cependant,
il existe de nombreuses modalités dans l'évolution de la rhizalyse qui peut affecter plus une
racine plus qu'une autre.

C. Établissement de l'occlusion et maturation des arcades

1. Généralités

Le phénomène de dentition est un processus de croissance et de maturation du système dentaire
qui conduit à l'établissement de la denture. Il est indissociable des croissances faciale et générale.
La dentition est un phénomène dynamique qui se caractérise chez l'Homme par sa durée et
par la succession de phases actives et inactives tout au long de deux grandes périodes qui se
chevauchent.

La durée du phénomène de dentition est longue, comme celle de la croissance faciale ou
générale. Elle s'étend sur une vingtaine d'années, du 3º ou 4º mois de la vie fœtale (début
de calcification de l'incisive centrale temporaire) à l'âge de 25 ans (âge de l'achèvement de
l'édification radiculaire des troisièmes molaires).

Les phases d'activité et d'inactivité se succèdent tout au long du phénomène de dentition
qui se scinde en deux grandes périodes :

• la dentition temporaire qui recouvre tous les phénomènes en rapport avec les dents
  temporaires;
• la dentition permanente qui recouvre les phénomènes en rapport avec les dents perma-
  nentes diphysaires (issues de la seconde lame dentaire) ou monophysaires (molaires perma-
  nentes issues de la première lame dentaire).

Le chevauchement de ces deux périodes conduit des dents temporaires et permanentes à cohabi-
ter au sein des arcades dentaires. On utilise alors le terme de denture mixte pour décrire cet état.

2. Dentition temporaire

C'est la période durant laquelle les phénomènes de croissance construisent les arcades de la
denture temporaire et les modifient dans leurs tailles et dans leurs rapports.
Elle s'étend sur cinq à six années, du début de calcification de la première dent temporaire à
l'éruption de la première dent permanente.

Habituellement, à la naissance, les germes des dents temporaires sont intra-osseux et aucune
dent n'a encore fait son éruption dans la cavité buccale. Toutefois, la présence de dents natales
(présentes à la naissance) et néonatales (faisant leur éruption dans les 30 jours suivant la
naissance) est possible mais rare. La documentation scientifique nous fait part d'une préva-
lence très variable avec, en moyenne, une dent natale ou néonatale présente pour 2000 à
3000 naissances. Dans la très grande majorité des cas, il s'agit d'une ou deux incisives cen-
trales mandibulaires temporaires.

Ainsi, quelques personnages célèbres seraient nés avec des dents : Louis XIV, Napoléon ler,
Richard III d'Angleterre, Mazarin, Mirabeau, Danton.

Agencement intra-osseux à la naissance

Les germes des dents temporaires n'ont pas suffisamment de place pour être alignés selon
la future arcade dentaire temporaire, car la somme de leurs diamètres mésio-distaux est trop
importante par rapport à l'espace disponible. Leur agencement a été étudié par Van Der
Linden, McNamara et Burdi qui décrivent quatre dispositions possibles (fig. 3.6).

Au maxillaire, les incisives centrales ont toujours une direction perpendiculaire au plan sagittal
médian :

• 1er type : les incisives latérales sont parallèles aux incisives centrales, mais en position disto-
  linguale et les canines sont distales aux incisives latérales, formant un angle de 60° avec le
  plan sagittal médian;
• 2º type : les incisives latérales sont en rotation, leurs faces distales se trouvent entre les deux
  adjacentes, les canines sont inclinées à 45° avec le plan sagittal médian;
• 3º type : les incisives latérales sont en position linguale par rapport aux incisives centrales et
  les canines sont inclinées à 45 ou 60° avec le plan sagittal médian;
• 4º type: les incisives latérales occupent une position distale par rapport aux incisives cen-
  trales et les canines sont en vestibulo-position, parallèles aux incisives latérales.

À la mandibule, les canines sont toujours inclinées à 45° avec le plan sagittal médian :

• 1er type: les incisives sont disposées en «W»;
• 2º type: les incisives centrales sont inclinées à 90° avec le plan sagittal médian et les inci-
  sives latérales sont en position linguale par rapport à elles;
• 3º type: les incisives latérales occupent une position plus distale que dans le type
  précédent;
• 4º type: les incisives ont une disposition en «W», mais les incisives latérales sont en posi-
  tion linguale par rapport aux canines.

[Image: Agencement des germes des dents temporaires à la naissance]

Chronologie d'éruption des dents temporaires

Pour une dent temporaire, la durée de développement, du début de calcification de la cou-
ronne jusqu'à l'édification totale de la racine, est de l'ordre de 20 à 25 mois en moyenne.
Toutes les dents temporaires commencent leur calcification avant la naissance, entre les 3º et
6º mois de vie intra-utérine.

À la naissance, les couronnes de toutes les dents temporaires sont édifiées et leur érup-
tion s'échelonne entre l'âge de 6 mois pour les incisives mandibulaires et 30 mois pour les
deuxièmes molaires.

La séquence d'éruption des dents temporaires n'est pas toujours bien définie (tableau 3.1). Les
incisives temporaires apparaissent dans un ordre parfois variable, l'incisive centrale maxillaire
faisant souvent son éruption avant l'incisive latérale mandibulaire. Cependant, il faut noter
que :

• les dents mandibulaires sont généralement plus précoces que les dents maxillaires;
• la première molaire apparaît avant la canine, autorisant ainsi, dès l'âge de 1 an, un calage
  de l'occlusion des dents temporaires;
• vers l'âge de 2 ans et demi, l'ensemble des dents temporaires a fait son éruption et cette
  denture de vingt dents va être fonctionnelle pendant quatre années, jusqu'à l'apparition de
  la première dent permanente.

Tableau 3.1 Séquence d'éruption des dents temporaires, d'après Logan et Kronfeld, (1935), modifiée par Schour (1960)

Anatomie de la croissance et du vieillissement

Maturation des arcades dentaires temporaires

Les arcades dentaires temporaires ont une évolution très rapide entre l'âge de 1 an (arc incisif formé) et l'âge de 6 ans (éruption de la première dent permanente) (tableau 3.2).
À l'âge de 1 an, l'arc incisif étant formé, la première molaire fait son éruption, et laisse un espace libre pour la canine. Cet espace est comblé 6 mois plus tard et l'arcade temporaire atteint sa taille définitive avec l'éruption de la deuxième molaire vers l'âge de 2 ans et demi à 3 ans et toutes les dents entretiennent des points de contact par leurs faces proximales adjacentes.
Entre 4 et 5 ans, la croissance rapide des maxillaires et de la mandibule suffit à créer des dias-tèmes entre certaines dents. Ainsi, les incisives se séparent et la taille des diastèmes augmente au fur et à mesure que l'enfant grandit et que les germes sous-jacents des dents permanentes (qui occupent une position linguale pré-éruptive) s'approchent des dents temporaires anté-rieures. Ce sont des diastèmes interincisifs qui s'ouvrent.
D'autres diastèmes peuvent également apparaître dans les secteurs latéraux des arcades den-taires. Ce sont des « diastèmes simiens», par analogie avec ceux des Singes. Ils sont situés entre l'incisive latérale et la canine au maxillaire, et entre la canine et la première molaire à la mandibule. Généralement, on considère ces diastèmes comme des vestiges de ceux qui permettent, au cours de l'intercuspidation maximale, de loger les volumineuses canines des Singes dans les embrasures interdentaires antagonistes.
L'usure des arcades dentaires temporaires est caractéristique. Elle est très rapide et affecte les bords libres et les surfaces occlusales. Elle peut même aller jusqu'à un nivellement complet de la couronne de la canine.

IU: intra-utérine.

Agencement intra-arcade

Les dents temporaires sont alignées selon deux arcades dont la forme générale est pratique-ment semi-circulaire (fig. 3.7).

[Image: Vue occlusale de l'arcade dentaire temporaire maxillaire.]

Ces arcades se distinguent par le fait que les dents temporaires n'ont pas d'axe particulier. Elles sont implantées verticalement. Les incisives ne sont pas vestibulées et les secteurs latéraux ne présentent pas de courbe de compensation axiale comme la courbe de Spee de la denture permanente, ni de courbe de compensation transversale comme la courbe de Wilson (voir chapitre 4). Enfin, les surfaces occlusales des dents temporaires n'adoptent pas la disposition hélicoïdale.

Agencement interarcades

Rapports d'occlusion

Les arcades dentaires temporaires s'articulent comme les arcades dentaires permanentes, à la manière des dents d'un engrenage. Une dent est en rapport d'occlusion avec deux dents de l'arcade antagoniste. Il y a deux exceptions à cette règle : l'incisive centrale mandibulaire et la deuxième molaire maxillaire.
À l'âge de 3 ans, on peut considérer que l'occlusion normale des dents temporaires s'établit de la manière suivante :

• les surfaces mésiales des incisives centrales maxillaires et mandibulaires sont en contact sur la ligne médiane;
• l'incisive centrale maxillaire s'articule avec l'incisive centrale mandibulaire et le tiers mésial de l'incisive latérale mandibulaire;
• l'incisive latérale maxillaire s'articule avec les deux tiers distaux de l'incisive latérale mandi-bulaire et avec le pan mésial vestibulaire de la canine mandibulaire;
• la canine maxillaire s'articule avec le pan distal vestibulaire de la canine mandibulaire et avec le pan mésial vestibulaire de la première molaire (cuspide mésio-vestibulaire);
• la première molaire maxillaire s'articule avec les deux tiers distaux de la première molaire et le flanc mésial de la deuxième molaire mandibulaire;
• la deuxième molaire maxillaire s'articule uniquement avec la deuxième molaire mandibu-laire, la surface distale de la molaire maxillaire se projette légèrement au-delà de la portion distale de la deuxième molaire mandibulaire.

Plan terminal

Selon la description précédente, les faces distales des deuxièmes molaires ne sont pas alignées et forment une marche qui, dans la description classique, est mésiale (les dents mandibulaires étant mésialées par rapport aux dents maxillaires).

Les faces distales des deuxièmes molaires forment le plan terminal de Chapman qui peut être rectiligne ou brisé à marche mésiale ou distale selon que les dents mandibulaires sont mésia-lées ou non par rapport aux dents maxillaires.
La disposition du plan terminal joue un grand rôle dans cette phase de dentition au cours de laquelle les premières molaires permanentes font leur éruption, car leur rapport d'occlusion dépend du plan terminal (fig. 3.8) :

• le plan terminal à marche mésiale est celui qui est le plus classiquement décrit : la face distale de la deuxième molaire temporaire mandibulaire est mésialée et conduit d'emblée les premières molaires mandibulaires permanentes en mésioclusion;
• le plan terminal est droit quand les faces distales des deuxièmes molaires temporaires sont alignées verticalement. Il conduit alors les premières molaires permanentes en éruption à s'articuler cuspide contre cuspide en un équilibre instable qui peut basculer soit vers la mésioclusion, soit vers la distoclusion molaire;
• le plan terminal à marche distale répond à un décalage distal de la face distale de la deu-xième molaire temporaire mandibulaire qui conduit alors les premières molaires mandibu-laires permanentes en éruption à s'articuler en distoclusion.

[Diagram: Plan terminal des arcades dentaires temporaires. A. Rectiligne. B. Marche distale. C. Marche mésiale.]

3. Dentition permanente

C'est la période durant laquelle les phénomènes de croissance construisent les arcades den-taires de la denture permanente.
Elle s'étend sur environ vingt ans, du début de calcification de la première dent permanente à l'éruption de la dernière dent permanente.
La principale différence entre les deux dentitions tient au fait que, par hémi-arcade, cinq des dents permanentes sont diphysaires et vont remplacer cinq dents temporaires. Ceci laisse supposer un synchronisme assez rigoureux dans la séquence d'éruption, mais aussi dans les aménagements de l'arcade dentaire durant toute cette période transitoire de denture mixte où les dents temporaires cohabitent avec des dents permanentes.

Agencement intra-osseux des germes des dents permanentes au cours de la denture temporaire

Les germes des dents permanentes sont sous-jacents aux dents temporaires, dans des cryptes osseuses. C'est ainsi que les couronnes des premières molaires, entièrement formées à 3 ans, et celles des incisives à 4 ans doivent, avec leur taille de couronne de dent définitive, se loger dans les maxillaires d'un enfant de 3 à 4 ans. Elles vont alors occuper des positions pré-éruptives qui leur permettent une meilleure concentration (fig. 3.9).
Les germes des dents permanentes occupent tous une position linguale par rapport aux dents temporaires. Les canines sont très profondément enfouies, notamment au maxillaire où elles sont immédiatement sous le bord orbitaire, coincées entre les sinus maxillaires et les cavités nasales (fig. 3.10).
Le germe de l'incisive latérale est bien souvent le plus lingual des trois germes antérieurs et se met souvent en rotation.
Le germe de l'incisive centrale est en linguo-position par rapport à la racine de la dent temporaire.
Les prémolaires n'ont pas ce problème d'encombrement puisque la somme de leurs diamètres mésio-distaux est inférieure à celle des molaires temporaires.
Les molaires permanentes monophysaires occupent une position distale par rapport à l'arcade dentaire. La place dont elles disposent au sein des maxillaires dépend de la croissance vers l'arrière de la tubérosité maxillaire et de la croissance sagittale du corps mandibulaire qui naît du recul de la branche mandibulaire engendré par une apposition sur son bord postérieur et une résorption de son bord antérieur. La différenciation des germes des molaires permanentes, échelonnée dans le temps (de la naissance pour la première molaire, à l'âge de 8 à 9 ans pour la troisième molaire) laisse le temps à la croissance faciale d'adapter les structures osseuses au contenu dentaire en voie de différenciation et de calcification.

[Image: Agencement intra-osseux des germes des dents permanentes maxillaires au cours de la denture temporaire.]

[Diagram: Agencement des germes des dents permanentes (1 à 6) dans l'os maxillaire en denture temporaire (I à V). A. Vue vestibulaire. B. Vue occlusale.]

Chronologie d'éruption des dents permanentes et maturation des arcades

La durée de formation d'une dent permanente est d'autant plus longue que son émergence est tardive : 9 ans pour une incisive, 12 ans pour une canine ou une prémolaire, 13–14 ans pour une deuxième ou troisième molaire.

À l'exception de la première molaire dont la maturation peut débuter au cours de la vie fœtale, toutes les dents permanentes commencent leur calcification après la naissance (tableau 3.3).
Les dents les plus précoces (premières molaires et incisives) font leur émergence dans un inter-valle relativement réduit, tandis que les dents plus tardives (canines et prémolaires) ont un âge d'éruption beaucoup plus variable.
La grande variabilité des âges d'éruption ne permet pas de fixer une séquence d'éruption stricte (tableau 3.4). Cependant certaines règles générales se dégagent :

• les dents mandibulaires font presque toujours leur émergence avant les dents maxillaires;
• les filles sont en avance sur les garçons et cet écart s'accroît au fur et à mesure que la séquence se déroule;
• les incisives et les premières molaires font partie d'une première poussée de croissance du système dentaire. On admet en général que les premières molaires font leur éruption avant les incisives. Toutefois, il n'est pas rare de rencontrer des incisives centrales plus précoces ou contemporaines des molaires. À l'âge de 7 ans, les incisives centrales et les premières molaires sont généralement sur l'arcade. À 8 ans, les incisives latérales font leur éruption;
• une période de stabilité plus ou moins longue s'intercale avant que le groupe suivant n'émerge;
• intervient ensuite le remplacement des dents intermédiaires (canines et molaires), ainsi appelées parce qu'elles sont encadrées par des dents permanentes. La première prémolaire maxillaire apparaît, en général avant la canine mandibulaire chez les garçons et inverse-ment chez les filles. Ces deux dents sont suivies de la première prémolaire mandibulaire, des deuxièmes prémolaires et, enfin, de la canine maxillaire;

Anatomie dentaire

Tableau 3.4 Séquence d'éruption des dents permanentes, d'après Hurme (1949)

• Âges donnés en années et en centièmes d'année.
  Source: Lautrou A. Anatomie dentaire. 2º éd. Paris: Masson; 1998, tableau V, p. 169.

La deuxième molaire prolonge distalement l'arcade dentaire qui n'atteindra sa longueur définitive qu'à partir de 18 ans, après une longue période de stabilité, à l'éruption de la troisième molaire.

4. Maturation des arcades dentaires

Entre l'âge de 6 ans, qui correspond à la fin de la denture temporaire au sens strict (chute de la première incisive temporaire ou apparition de la première molaire permanente), et l'âge de 12 ans (chute de la dernière dent temporaire), l'enfant possède, sur ses arcades dentaires, des dents qui appartiennent à deux générations successives. C'est la période de denture mixte qui ne se termine qu'à la chute de la dernière dent temporaire pour laisser place à la denture permanente. La morphogenèse des arcades dentaires s'étale sur une vingtaine d'années avec une succession de phases d'activité et de stabilité (tableau 3.5).

Phase de constitution de la denture temporaire (fig. 3.11)

À l'âge de 6 mois environ, l'émergence de l'incisive centrale mandibulaire ouvre la phase de constitution de la denture temporaire. Au cours de cette période de 2 ans, les arcades temporaires se construisent. La séquence d'éruption de ces dents temporaires est :

• incisives centrales, puis incisives latérales : 6–12 mois;
• premières molaires : 12-18 mois;
• canines: 18-24 mois;
• deuxièmes molaires : 24-36 mois.

On considère que vers l'âge de 3 ans, l'occlusion est bien établie et que toutes les dents temporaires doivent avoir terminé leur éruption active à l'âge de 4 ans.

Phase de denture temporaire stable (fig. 3.12)

Cette phase accompagne la grande enfance (3–6 ans).
La formule dentaire comporte 20 dents :

• hémi-arcade maxillaire droite : 51-52-53-54-55;
• hémi-arcade maxillaire gauche : 61-62-63-64-65;
• hémi-arcade mandibulaire gauche : 71-72-73-74-75;
• hémi-arcade mandibulaire droite : 81-82-83-84-85.

Deux types d'arcade temporaire peuvent être rencontrés (fig. 3.13) :

• le type I de Baume se caractérise par la présence de diastèmes et notamment des diastèmes simiens, situés en avant de la canine maxillaire et en arrière de la canine mandibulaire. Ces espaces particuliers sont des vestiges de la denture des Primates et permettent de loger les volumineuses canines dans les embrasures interdentaires antagonistes;
• le type II de Baume ne présente pas de diastème simien.

Au cours de cette phase, apparaissent également les diastèmes interincisifs, secondairement aux diastèmes simiens.

La phase de denture temporaire stable prend fin avec l'émergence de la première molaire permanente ou avec l'expulsion d'une incisive centrale temporaire.

[Diagram: Phase de denture temporaire stable.]
Source : Wheeler's Dental Anatomy, physiologie and occlusion. 10th ed. Saunders; 2014, fig. 2–3, p. 24.

[Image: Fig. 3.13 Les arcades temporaires. A. Type I avec diastèmes simiens. B. Type II sans diastème simien.]

Phase de constitution de la denture mixte (fig. 3.14)

Le remplacement des incisives temporaires par les incisives permanentes et l'apparition de la première molaire permanente transforment les arcades temporaires en arcades mixtes, où cohabitent les dents des deux générations.

Cette phase se déroule approximativement entre 6 et 8 ans.

[Diagram: Fig. 3.14 Phase de constitution de la denture mixte : éruption des premières molaires permanentes et des incisives permanentes.]
Source : Wheeler's Dental Anatomy, physiologie and occlusion. 10th ed. Saunders; 2014, fig. 2–3, p. 24 et fig. 2–4, p. 25.

Dette incisive

À l'éruption des incisives permanentes, la différence entre la somme des diamètres mésio-distaux des incisives temporaires et celle des diamètres mésio-distaux des incisives permanentes correspond à la dette d'espace incisive (tableau 3.6).

Elle est d'environ 7,6 mm à l'arcade maxillaire et 6 mm à l'arcade mandibulaire.

Tableau 3.6 Dette d'espace des incisives (mensurations de G.V. Black)

Source: Lautrou A. Anatomie dentaire. 2º éd. Paris: Masson; 1998, tableau VIII, p. 176.

Moyens de compensation

L'alignement des incisives est facilité par :

• les diastèmes interincisifs : apparus au cours de la phase de denture temporaire, ils mesurent 1,7 mm à chaque hémi-arcade maxillaire et 1,4 mm à chaque hémi-arcade mandibulaire et peuvent jouer un rôle dans la compensation de la dette incisive avant l'éruption des premières molaires permanentes;
• la croissance alvéolaire transversale intercanine : la largeur intercanine varie peu avant l'émergence des dents permanentes mais, au remplacement des incisives, augmente en moyenne de 3 mm au profit de l'arc incisif. Cette croissance s'arrête immédiatement après l'éruption des incisives permanentes;
• la vestibulo-version des incisives permanentes par rapport aux incisives temporaires : elle engendre un accroissement de longueur de l'arcade mixte par rapport à l'arcade temporaire qui est en moyenne de 2,2 mm au maxillaire et de 1,3 mm à la mandibule.

À l'éruption des premières molaires permanentes, les diastèmes simiens se ferment sous la pression de la poussée éruptive de ces dents :

• pour les arcades de type I, le diastème mandibulaire étant plus important que le diastème maxillaire, la première molaire mandibulaire se retrouve en mésioclusion;
• pour les arcades de type II, les diamètres mésio-distaux des molaires temporaires mandibulaires étant nettement supérieurs à ceux des molaires maxillaires, les premières molaires conservent leurs rapports « cuspide à cuspide».

Cette phase de constitution de la denture mixte est particulièrement active. Elle est d'une grande importance dans la morphogenèse des arcades dentaires. Si ces mécanismes de compensation ne fournissent pas le supplément de place nécessaire, les incisives permanentes présentent des signes révélateurs d'une dysharmonie dento-maxillaire : des chevauchements associés à un encombrement ou des inclinaisons axiales exagérées.

Phase de denture mixte stable (fig. 3.15)

Cette phase dure deux à trois ans. Elle commence avec la mise en place des incisives et des premières molaires permanentes et se termine avec la chute de l'une des dents intermédiaires (canine ou molaire temporaire).

La phase de denture mixe stable est remarquable par la stabilité dimensionnelle des arcades dentaires.

Anatomie de la croissance et du vieillissement

[Schéma: Fig. 3.15 Schémas des développements comparés d'une denture temporaire de type I avec espaces simiens et de type II sans espaces simiens, d'après Baume (1950)]

• La formule dentaire comporte 24 dents :
  • hémi-arcade maxillaire droite : 11-12-53-54-55-16;
  • hémi-arcade maxillaire gauche : 21-22-63-64-65-26;
  • hémi-arcade mandibulaire gauche : 31-32-73-74-75-36;
  • hémi-arcade mandibulaire droite: 41-42-83-84-85-46.

Phase de constitution de la denture adolescente (fig. 3.16)

[Image: Illustration de dents adolescentes à 11 ans (± 9 mois)]
Phase de constitution de la denture adolescente.
Source : Wheeler's Dental Anatomy, physiologie and occlusion. 10th ed. Saunders; 2014, fig. 2-4, p. 25.

Cette phase, au cours de laquelle les douze dents intermédiaires vont être remplacées par les canines permanentes et les prémolaires, est la plus complexe car, d'une part, les séquences d'éruption sont très variées, d'autre part, des phénomènes de compensation vont intervenir et peuvent se trouver modifiés par la séquence d'éruption qui est différente chez les garçons et les filles :

• chez les garçons :
  • première prémolaire maxillaire,
  • canine mandibulaire,
  • première prémolaire mandibulaire,
  • deuxième prémolaire maxillaire,
  • deuxième prémolaire mandibulaire,
  • canine maxillaire;
• chez les filles :
  • canine mandibulaire,
  • première prémolaire maxillaire,
  • première prémolaire mandibulaire,
  • deuxième prémolaire maxillaire,
  • deuxième prémolaire mandibulaire,
  • canine maxillaire.

Cependant, il faut noter que les éruptions de ces douze dents permanentes se déroulent sur une période de trois ans avec des intervalles qui se chevauchent. Il est donc illusoire d'établir une séquence d'éruption précise et reproductible pour ces dents intermédiaires.
Il arrive aussi que la deuxième molaire permanente fasse son éruption avant le remplacement complet de toutes les dents intermédiaires. Dans ce cas, les étapes de constitution et de stabilité de la denture adolescente n'existent pas et leurs événements participent directement à la phase de constitution de la denture adulte jeune.

Crédit des dents intermédiaires

À l'inverse de l'arc incisif temporaire qui laisse une dette d'espace aux incisives permanentes, les dents temporaires intermédiaires cèdent un crédit d'espace aux canines permanentes et aux prémolaires. Ce crédit d'espace, plus important à la mandibule qu'au maxillaire, est dû à la différence entre les diamètres mésio-distaux des molaires temporaires et ceux des prémolaires qui les remplacent (fig. 3.17 et tableau 3.7). Il est évalué à :

[Schéma: Fig. 3.17 Dans le cas d'une éruption 5-4-3 ou même 4-5-3, la somme des diamètres mésio-distaux des dents de remplacement sera toujours inférieure à celle des dents remplacées.]

Tableau 3.7 Crédit d'espace des dents intermédiaires (mensuration G.V. Black)

Source: Lautrou A. Anatomie dentaire. 2º éd. Paris : Masson; 1998, tableau IX, p. 180.

• 0,9 mm par hémi-arcade maxillaire;
• 1,7 mm par hémi-arcade mandibulaire.

Ce sont les deuxièmes molaires temporaires qui vont jouer un rôle important dans cette étape. Si leur exfoliation est prématurée, tout le crédit d'espace qu'elles procurent va disparaître au profit des premières molaires permanentes qui le consomment en se mésialant immédiatement. Par ailleurs, la séquence d'éruption des dents permanentes intermédiaires conditionne l'organisation des arcades (fig. 3.18) :

• si la séquence est première prémolaire – deuxième prémolaire – canine ou deuxième pré- molaire – première prémolaire – canine, le crédit d'espace libéré par les deux molaires temporaires laisse largement la place à la canine pour faire son éruption;
• si la séquence est canine – première prémolaire – deuxième prémolaire, la canine perma- nente et la première prémolaire ayant des diamètres mésio-distaux supérieurs à ceux des dents qu'elles remplacent (14,3 mm au maxillaire et 12,7 mm à la mandibule pour les dents temporaires, contre 14,8 mm au maxillaire et 13,8 mm à la mandibule pour les dents per- manentes), cette situation conduit à un encombrement transitoire de 0,5 mm au maxillaire et 1,1 mm à la mandibule qui se manifeste par des malpositions et des chevauchements au niveau des canines.

[Schéma: Fig. 3.18 Dans le cas d'une éruption 3-4-5 ou même 3-5-4, il y aura toujours un déficit de place pour la canine permanente.]

Croissance des arcades dentaires

La croissance des arcades s'effectue à la fois dans les directions sagittale et transversale. Vers l'avant, une seconde poussée des incisives vient compléter celle de la phase de constitu- tion de la denture mixte.
Transversalement, à la mandibule, la distance intercanine est fixée après l'éruption des incisives et n'est pas modifiée par l'éruption de la canine permanente. En revanche, au maxillaire, la distance intercanine augmente à nouveau à l'éruption de la canine maxillaire (après un arrêt à l'éruption de l'incisive latérale). Cette croissance s'effectue jusqu'à l'âge de 14 ans environ.

Utilisation du crédit d'espace des dents intermédiaires

Les canines et prémolaires n'occupent pas la totalité de l'espace laissé par la chute des canines et molaires temporaires. Il se produit alors une mésialisation de la première molaire. Cet espace de dérive mésiale, appelé également lee-way space, est plus important à la mandibule qu'au maxillaire (fig. 3.19).

[Schéma: Fig. 3.19 Espace de dérive mésiale. A B L'espace libéré par la chute des molaires temporaires (A) est plus important que l'espace occupé par les prémolaires (B). Il se produit donc une mésialisation de la première molaire permanente.]
Source : Wheeler's Dental Anatomy, physiologie and occlusion. 10th ed. Saunders; 2014, fig. 16-12, p. 273.

• L'utilisation de cet espace varie selon le type d'arcade décrit par Baume :
  • dans les arcades du type I (avec diastèmes simiens), la droite qui joint les cuspides des canines se trouve légèrement distalée, du fait même que le diamètre mésio-distal des canines permanentes est supérieur à celui des canines temporaires. Les premières molaires permanentes migrent vers le côté mésial et comblent les diastèmes éventuels en conser- vant leurs rapports d'occlusion (mésioclusion de la valeur d'une demi-cuspide de la dent mandibulaire);
  • dans les arcades du type II (sans diastème simien), il persiste, depuis la phase de consti- tution de la denture mixte, un petit déficit de place dû à la dette incisive. L'alignement des dents antérieures peut s'améliorer grâce au crédit de place procuré par la chute des dents intermédiaires. Les molaires permanentes, étant en occlusion « cuspide à cuspide », vont pouvoir glisser dans une position plus mésiale. Cette migration est plus importante à la mandibule où les molaires temporaires laissent un crédit d'espace plus important qui permet aux premières molaires permanentes de glisser vers une relation de mésioclusion.

Les deux types d'arcades, à ce stade initial de la denture permanente, entretiennent la même occlusion « engrenante ». À la fin de cette phase de constitution de la denture adolescente, l'ar- cade dentaire s'est raccourcie. Ce phénomène est directement lié à l'éruption des prémolaires.

Phase de denture adolescente stable

Si la deuxième molaire permanente effectue son éruption avant que toutes les dents intermé- diaires n'aient été remplacées, cette étape n'existe pas. Elle est alors incluse dans la phase de constitution de la denture adulte jeune.
La formule dentaire comporte 24 dents :

• hémi-arcade maxillaire droite : 11-12-13-14-15-16;
• hémi-arcade maxillaire gauche : 21-22-23-24-25-26;
• hémi-arcade mandibulaire gauche : 31-32-33-34-35-36;
• hémi-arcade mandibulaire droite: 41-42-43-44-45-46.
  Cette phase prend fin avec l'éruption de la deuxième molaire permanente.

Phase de constitution de la denture adulte jeune (fig. 3.20)

Cette phase débute avec l'émergence de la deuxième molaire permanente. Elle se caractérise par un allongement notable de l'arcade dentaire permanente.

[Image: Illustration de dents à 12 ans (± 6 mois)]
Phase de constitution de la denture adulte jeune.
Source : Wheeler's Dental Anatomy, physiologie and occlusion. 10th ed. Saunders; 2014, fig. 2-4, p. 25.

Phase de denture adulte jeune stable (fig. 3.21)

Cette phase débute avec la mise en occlusion des deuxièmes molaires et prend fin avec l'érup- tion des troisièmes molaires. L'âge d'éruption de ces dernières étant très variable, cette phase a une durée moyenne de six ans mais peut durer beaucoup plus longtemps.
À la mandibule, les germes des troisièmes molaires sont en mésio-version. Leurs axes se verti- calisent au fur et à mesure de la progression du phénomène de résorption du bord antérieur de la branche mandibulaire qui libère l'espace nécessaire à leur mise en place sur l'arcade. Au

Anatomie dentaire

maxillaire, les germes sont en disto-version. Ils se redressent progressivement, conjointement à l'apposition osseuse tubérositaire.
La formule dentaire comporte 28 dents :

• hémi-arcade maxillaire droite : 11-12-13-14-15-16-17;
• hémi-arcade maxillaire gauche : 21-22-23-24-25-26-27;
• hémi-arcade mandibulaire gauche : 31-32-33-34-35-36-37;
• hémi-arcade mandibulaire droite: 41-42-43-44-45-46-47.
  [Image: Phase de denture adulte jeune stable]
  Source : Wheeler's Dental Anatomy, physiologie and occlusion. 10th ed. Saunders; 2014, fig. 2-4, p. 25.

Phase de constitution de la denture adulte complète (fig. 3.22)

Cette phase débute à un âge très variable avec l'éruption des troisièmes molaires et s'achève avec leur mise en occlusion. C'est la dernière phase dynamique de la morphogenèse des arcades dentaires; elle s'accompagne d'un allongement distal qui conduit les arcades à leur taille définitive.
Il n'est pas rare que cette phase soit absente en raison de l'agénésie des troisièmes molaires, de leur enclavement ou de leur inclusion.
[Image: Phase de denture adulte complète]
Source : Wheeler's Dental Anatomy, physiologie and occlusion. 10th ed. Saunders; 2014, fig. 2-4, p. 25.

Abrasion

L'abrasion correspond au déplacement de deux corps solides l'un contre l'autre, avec interposition de particules abrasives qui constituent le troisième corps.
Les surfaces concernées par l'abrasion sont émoussées et satinées. Elles ont des contours arrondis. Les facettes d'usure antagonistes ne se correspondent pas lors de faibles mouvements mandibulaires. La dureté de la dentine étant moindre que celle de l'émail, lorsque ces deux tissus sont exposés, la dentine s'use plus rapidement en créant ainsi une marche avec l'émail.
L'abrasion peut être physiologique, en lien avec l'alimentation. Elle touche alors toutes les dents de manière globale et génère des facettes d'usure dont la surface augmente avec l'âge.
À l'inverse, elle peut être liée à un brossage iatrogène. Les abrasions consécutives à une technique de brossage mal maîtrisée sont les plus fréquentes (fig. 3.24). Les lésions cunéiformes sont localisées dans le tiers cervical vestibulaire des incisives, des canines et des prémolaires, avec une prédominance du côté gauche pour les droitiers et du côté droit pour les gauchers.
Si l'abrasion n'est pas trop rapide, de la dentine réactionnelle se dépose en regard de la zone concernée par l'abrasion. Cette lésion reste alors asymptomatique et peut être profonde.
Des lésions abrasives sont également observées avec le frottement répétitif d'un objet, toujours au même endroit : pipe, cure-dent, aiguille, clou, crayon, embout d'instrument à vent.
Enfin, nous pouvons citer les lésions abrasives rituelles encore pratiquées dans certaines régions du monde.
[Image: Lésions d'abrasion dues à un brossage traumatique]

Application clinique : odontologie anthropologique

L'abrasion générale des faces occlusales est souvent caractéristique des populations du passé. Elle est due à l'incorporation, dans l'alimentation, de particules abrasives de type quartz ou silice provenant directement de l'environnement ou de substances additionnelles présentes à la surface des végétaux et de la viande.
L'analyse de l'usure dentaire est utilisée en anthropologie pour étudier le régime alimentaire de nos ancêtres et mieux connaître leur mode de vie.

Abfraction

L'abfraction est une usure de fatigue qui survient lorsque les contraintes de flexion imposées à la dent sont trop importantes. Des ruptures de liaisons intermoléculaires se produisent sous l'effet des contraintes répétées, puis se propagent en sub-surface. Elles intéressent l'émail en raison de sa faible limite élastique qui le rend cassant. La dentine est généralement protégée par la jonction amélo-dentinaire qui dissipe les contraintes.
L'abfraction peut notamment provenir d'interférences non travaillantes dans le secteur molaire et se traduire par des lésions cervicales d'aspect cunéiforme ou des sillons creusés au-dessus de la limite de la couronne, en vestibulaire ou en lingual.

Dentine

La dentine devient progressivement plus minéralisée et plus translucide.
On assiste à deux modifications majeures : l'oblitération des canalicules par synthèse d'une dentine péricanaliculaire très minéralisée et l'apposition de dentine secondaire qui augmente l'épaisseur de dentine par une apposition centripète qui réduit le volume pulpaire. La dentine apposée au niveau du plancher pulpaire est irrégulière.

Application clinique : prothèse et endodontie

La réduction du volume de la chambre pulpaire peut présenter des avantages si le praticien souhaite réaliser une préparation de prothèse fixée sur dent pulpée.
Par contre, associée à la perte des repères coronaires, elle complique souvent la réalisation de la cavité d'accès endodontique.

Pulpe

Comme tous les tissus humains, la pulpe subit la sénescence en dehors de toute pathologie inflammatoire ou autre. Les modifications du tissu pulpaire sont considérables et génèrent un aspect histologique très différent de celui observé chez le sujet jeune. La sénescence du tissu pulpaire se traduit par une fibrose partielle ou totale associée à une diminution du nombre de cellules et à un appauvrissement du réseau vasculo-nerveux.
On constate également une diminution du volume de la cavité pulpaire pouvant aller jusqu'à son oblitération complète et à l'apparition de calcifications pulpaires ou « pulpolithes » au sein de la pulpe camérale et dans la partie cervicale des canaux (fig. 3.26).
Ces phénomènes limitent considérablement le potentiel de cicatrisation et de réparation de la pulpe.
[Image: Coupe fine vestibulo-linguale montrant la diminution du volume pulpaire]

Application clinique : endodontie

La présence de pulpolithes complique généralement la recherche des orifices d'entrée des canaux radiculaires et la pénétration des instruments endodontiques destinés à les explorer.
Par ailleurs, la dent devient moins sensible aux tests de vitalité en raison de la diminution du nombre de cellules pulpaires et de la rétractation de la pulpe.

Anatomie de la croissance et du vieillissement

Phase de denture adulte complète stable

Toutes les dents permanentes sont sur les arcades et en occlusion.
La formule dentaire est complète et comporte 32 dents :

• hémi-arcade maxillaire droite : 11-12-13-14-15-16-17-18;
• hémi-arcade maxillaire gauche : 21-22-23-24-25-26-27-28;
• hémi-arcade mandibulaire gauche : 31-32-33-34-35-36-37-38;
• hémi-arcade mandibulaire droite: 41-42-43-44-45-46-47-48.

II. Vieillissement de l'organe dentaire

A. Mécanismes d'usure

L'usure est définie comme la détérioration que produit l'usage. C'est un terme générique communément employé pour décrire l'attrition, l'abrasion ou l'érosion, qu'elles soient physiologiques ou non.
Il faut noter que la tribologie, science qui étudie le frottement et ses effets, considère qu'il existe deux types d'usure abrasive : l'usure à deux corps (attrition) et l'usure à trois corps (abrasion).

1. Usure mécanique

Attrition

L'attrition correspond à la friction de deux corps solides en mouvement dont les surfaces sont en contact direct. Elle concerne les frottements dento-dentaires occlusaux et proximaux.
Les surfaces concernées par l'attrition sont planes, lisses, brillantes et bien définies (fig. 3.23). Les facettes d'usure antagonistes se correspondent lors de faibles mouvements mandibulaires. Les sommets cuspidiens et les bords incisifs deviennent plats. Lorsque l'usure atteint la dentine, celle-ci se situe au même niveau que l'émail, sans marge.
L'attrition peut être généralisée ou n'atteindre que certaines dents.
L'attrition peut être physiologique et résulter des contacts dento-dentaires qui s'établissent lors de la déglutition et de la mastication. Elle peut également être due au bruxisme ou favorisée par un édentement postérieur, une malposition ou une malocclusion.
[Image: Lésions d'attrition]

2. Usure chimique

Érosion

L'érosion survient lorsqu'une atteinte chimique vient rompre les liaisons intermoléculaires des tissus dentaires et potentialiser les différents modes d'usure mécanique précédemment décrits. Les lésions débutent par une déminéralisation de l'émail, la dentine étant touchée dans un second temps.
Les surfaces concernées par l'érosion sont concaves avec des limites arrondies. Elles ont une forme de cupule arrondie plus profonde que large et présentent une marge entre l'émail et la dentine. Les surfaces d'érosion antagonistes ne se correspondent pas lors de faibles mouvements mandibulaires. Les lésions, symétriques, sont généralement localisées au tiers cervical des faces vestibulaires des dents antérieures (fig. 3.25).
L'érosion est due à des facteurs :

• extrinsèques : consommation fréquente et prolongée de boissons acides, régimes riches en fruits, notamment les agrumes;
• intrinsèques : reflux gastro-œsophagien, vomissements répétés, alcoolisme, stress, hyposialie, xérostomie.
  [Image: Lésions d'érosion]

B. Vieillissement physiologique de la dent

L'ensemble des tissus dentaires et parodontaux est touché, avec l'âge, par un processus de sénescence : le vieillissement physiologique des tissus.
Ces tissus subissent de nombreuses modifications qui altèrent leur morphologie, leur potentiel de cicatrisation et leur fonction.

1. Émail

L'émail devient moins perméable et plus fragile, il subit une usure lente et progressive et la couronne prend une teinte plus foncée. Des fêlures et des craquelures apparaissent à la surface de l'émail; elles s'accompagnent de pertes de substances dues à une attrition physiologique sur les bords incisifs et sur les faces occlusales et proximales. Les points de contact se transforment en surfaces de contact.

Anatomie de la croissance et du vieillissement

4. Cément

Le cément, indépendamment de la vitalité pulpaire, s'appose physiologiquement aussi long-temps que la dent est présente sur l'arcade, ce qui augmente progressivement son épaisseur avec l'âge. L'apposition cémentaire s'observe également sur des dents non fonctionnelles ou incluses.

Des coupes histologiques transversales mettent en évidence une alternance de zones hyper- et hypo-minéralisées qui apparaissent au microscope sous la forme de bandes concentriques alternées sombres et claires, semblables à celles que l'on observe sur la coupe d'un tronc d'arbre. Il a été montré que le nombre de couches cémentaires apposées est une information exploitable pour estimer l'âge d'un individu, chaque paire de lignes correspondant à une année de vie écoulée.

L'épaisseur du cément est donc proportionnelle à l'âge de la dent. Le cément est acellulaire dans les premières couches près du collet, puis son épaisseur augmente progressivement vers le foramen apical et de nombreux cémentocytes restent prisonniers lors de la minéralisation; il s'agit de cément cellulaire (fig. 3.27).

[Image: Fig. 3.27 Zones d'hyper- et d'hypominéralisation du cément au microscope. Grossissement × 100 sous lumière polarisée.]

En l'absence de pathologie, l'apposition cémentaire est régulière tout au long de la vie, mais elle varie selon la localisation sur la racine. Très réduite au niveau cervical, elle augmente au fur et à mesure que l'on se rapproche de l'apex. Ainsi, à la jonction amélo-cémentaire, son épaisseur varie de 20 à 50 µm, alors qu'à l'apex, elle atteint 50 à 200 µm.

Au niveau apical, la cémentogenèse a pour effet de compenser l'usure physiologique des faces occlusales par une égression de la dent et de contribuer ainsi à maintenir les rapports interdentaires en participant à l'éruption passive.

Applications cliniques

Cariologie

Chez la personne âgée, la rétraction physiologique de la gencive, une alimentation souvent riche en sucres et de consistance molle, et des difficultés de brossage favorisent l'apparition de lésions carieuses radiculaires et de « caries du collet ». Ce risque carieux élevé chez la personne âgée est accentué par la réduction du débit salivaire qui accompagne la sénescence des glandes salivaires. Ces lésions carieuses évoluent généralement sur le mode chronique, à bas bruit. Les foyers infectieux latents évoluant sans symptomatologie sont fréquents chez la personne âgée.

Odontologie médico-légale et odontologie anthropologique

Récemment, avec le développement des techniques numériques, la détermination de l'âge au décès d'un individu par la méthode des « anneaux du cément» a été particulièrement étudiée. Elle exploite le fait qu'il existe une relation linéaire entre le nombre de couches cémentaires apposées et l'âge d'un individu, à raison d'un anneau par année écoulée. Cette méthode est notamment appliquée à des échantillons ostéo-archéologiques.

5. Tissus parodontaux

L'attache épithéliale migre vers l'apex en exposant le collet de la dent et souvent une portion plus ou moins importante de la racine.

Le ligament alvéolo-dentaire subit également des altérations. Le nombre de fibres et la densité cellulaire diminuent, les espaces interstitiels augmentent. Ces modifications seraient liées à la diminution physiologique des forces masticatoires avec l'âge.

C. Vieillissement prématuré

1. Réaction pulpaire

La mise en œuvre de procédures restauratrices se répercute sur le complexe dentino-pulpaire qui réagit biologiquement à l'action mécanique de réalisation de la cavité et à l'action cyto-toxique des matériaux. Ces traitements engendrent une irritation pulpaire et participent au vieillissement prématuré de l'organe dentaire.

2. Apposition dentinaire

L'évolution d'une lésion carieuse, tout comme un traitement restaurateur ou un trouble occlusal constituent pour l'organe dentaire une agression contre laquelle la pulpe doit se défendre pour préserver sa vitalité. Les odontoblastes sont alors en première ligne. Ils synthétisent un tissu cicatriciel qui s'interpose entre la lésion et la pulpe : la dentine tertiaire.

L'apposition de dentine tertiaire réactionnelle est généralement localisée sous des lésions dentinaires initiales peu profondes et évoluant sur le mode chronique. Elle est synthétisée par la couche odontoblastique.

Si l'évolution de la lésion est plus rapide, les odontoblastes se nécrosent et c'est alors la couche sous-odontoblastique qui prend le relais en se différenciant en odontoblastes de remplacement et en synthétisant une dentine réparatrice.

Face à une lésion à progression très rapide, le tissu pulpaire se nécrose sans avoir eu la possibilité de mettre en place une barrière protectrice.

Toutes ces tentatives de protection font appel au potentiel de réparation de la pulpe et contribuent au vieillissement prématuré de l'organe dentaire.

3. Apposition cémentaire

Une apposition cémentaire réactionnelle peut se produire dans plusieurs situations :

• suite à une obturation endodontique, l'apposition de cément engendre une minéralisation de l'orifice apical et la formation d'une barrière cicatricielle calcifiée qui clôt cet orifice;
• en présence d'une pathologie péri-apicale ou parodontale chronique, une cémentogenèse hyperplasique ou hypercémentose peut se produire : c'est une tentative d'adaptation parodontale aux altérations de la zone péri-apicale;

[Image: Fig. 3.28 Hypercémentose.]

• l'apposition cémentaire compense les hypofonctions et les égressions dentaires qui s'ensuivent. Les malpositions dentaires peuvent également s'accompagner d'une cémentogenèse irrégulière ou anarchique (fig. 3.28).

4. Cas particulier du bruxisme

L'attrition est considérée comme physiologique tant qu'elle est modérée et en lien avec le vieillissement des dents et avec le régime alimentaire.

Elle peut devenir pathologique et engendrer des lésions plus ou moins importantes allant jusqu'à exposer la dentine et atténuer les reliefs occlusaux. De la dentine tertiaire vient s'apposer au fur et à mesure en regard de la perte de substance, réduisant ainsi le volume pulpaire.

La localisation des lésions est variable et souvent inhabituelle lorsque l'attrition est pathologique. C'est le cas lorsqu'il existe des troubles de l'occlusion ou des pertes dentaires non compensées.

Le bruxisme, du grec brukein (grincer des dents), est décrit comme une activité mandibulaire répétitive caractérisée par le serrement ou le grincement des dents et/ou par des pressions de la musculature oro-faciale sans contacts occlusaux (bracing or thrusting of the mandible). Il est considéré comme une parafonction, c'est-à-dire une fonction, généralement non pathogène, qui sollicite un organe ou un appareil pour un usage qui n'est pas sa destination première.

Dans le bruxisme, on distingue :

• le bruxisme en lien avec le rythme circadien (bruxisme d'éveil, bruxisme de sommeil);
• le bruxisme en lien avec une étiologie (bruxisme primaire, bruxisme secondaire);
• le bruxisme en lien avec le type d'affrontement occlusal (serrement, balancement, grince-ment, tapotement).

Le bruxisme aggrave l'attrition physiologique et provoque un vieillissement prématuré des organes dentaires accompagné de répercussions sur la pulpe, la dentine et le cément :

• rétraction pulpaire par apposition de dentine tertiaire réactionnelle;
• dégénérescences calciques de type pulpolithes au niveau de la chambre pulpaire ou des canaux;
• nécrose aseptique de la pulpe;
• fêlures et fractures, généralement de mauvais pronostic;
• résorptions dentaires internes ou externes;
• hypercémentose.

Application clinique : endodontie

Chez le patient atteint de bruxomanie, les calcifications intrapulpaires d'une part et la perte des repères occlusaux d'autre part compliquent la réalisation de la cavité d'accès endodontique et la recherche des orifices d'entrée des canaux.

CHAPITRE 4

Anatomie fonctionnelle

I. Arcades dentaires

Les dents sont alignées suivant deux arcades dentaires : l'une maxillaire et l'autre mandibu-laire. Chacune d'entre elles est symétrique par rapport au plan sagittal médian et constituée de deux hémi-arcades (droite et gauche) (fig. 4.1).

L'arcade maxillaire est formée par l'alignement des dents maxillaires, temporaires et/ou permanentes, implantées dans les os maxillaires qui appartiennent au massif facial supérieur.

L'arcade mandibulaire est formée par l'alignement des dents mandibulaires, temporaires et/ou permanentes, implantées dans la mandibule, seul os mobile du massif cranio-facial, qui est un os impair, médian et symétrique formant le squelette du massif facial inférieur. La mandibule s'arti-cule avec les os temporaux par l'intermédiaire des articulations temporo-mandibulaires (ATM).

Cette mobilité permet aux dents des deux arcades de s'affronter lors de la fonction occlusale.

[Image: Fig. 4.1 Arcades dentaires en vue vestibulaire.]

[Schéma: Fig. 4.2 Couloir dentaire fonctionnel.]

Les dents sont soumises aux forces occlusales, linguales, labiales et jugales. Elles se trouvent en équilibre, au sein d'une arcade dentaire, dans une sorte d'espace neutre où les forces fonc-tionnelles s'annulent et que l'on appelle « couloir dentaire » (fig. 4.2).

Chaque dent possède des formes coronaire et radiculaire, des inclinaisons mésio-distale et vestibulo-linguale, ainsi que des contacts avec les dents adjacentes et antagonistes qui lui per-mettent d'assurer une continuité anatomique et fonctionnelle de l'arcade. De même, chaque classe de dents assure des fonctions masticatoires et occlusales spécifiques. Les prémolaires et molaires interviennent dans le broyage des aliments et dans le calage occlusal, tandis que les incisives et canines assurent la préhension et l'incision des aliments, et le guidage occlusal.

L'organisation générale de chaque arcade résulte, d'une part, de la position et de l'inclinaison des dents, d'autre part, de la continuité des formes dentaires.

Un alignement dentaire correct, associé à un support parodontal sain, est le garant d'une bonne efficacité masticatoire.

A. Continuité des formes dentaires

Le plus souvent, les faces proximales adjacentes de deux dents voisines sont l'image l'une de l'autre dans un miroir. La continuité des formes dentaires se trouve ainsi progressivement assurée, dent après dent, tout au long de l'arcade.

Une telle symétrie implique plusieurs dispositions :

• les crêtes marginales adjacentes ont un développement identique, aussi bien sur les dents antérieures que sur les dents postérieures;
• les embrasures interdentaires présentent un plan de symétrie;
• les collets adjacents ont des contours identiques;
• l'acuité des cuspides, la profondeur des fosses, les surfaces occlusales ont des développe-ments pratiquement équivalents sur deux dents voisines.

1. Continuité des formes à l'arcade maxillaire

Les faces mésiales adjacentes des incisives centrales maxillaires sont parfaitement symétriques, à la fois en vue vestibulaire ou linguale, et en vue occlusale (fig. 4.3).

Le contour distal de l'incisive centrale est fortement arrondi et laisse prévoir une forme plus globuleuse de la moitié mésiale de l'incisive latérale.

[Image: Fig. 4.3 Symétrie des faces proximales adjacentes des dents maxillaires.]

Anatomie fonctionnelle

Par leurs contours adjacents, l'incisive latérale et la canine maxillaires déterminent des embrasures occlusale et cervicale symétriques en vue vestibulaire et occlusale.
La canine maxillaire, par sa portion mésiale, est identique à l'incisive latérale et par sa portion distale préfigure les dents cuspidées; elle marque ainsi la transition entre les dents labiales antérieures non cuspidées et les dents jugales postérieures cuspidées. Son arête distale, le pan cuspidien distal, le lobe distal, la crête marginale distale sont plus accusés et trouvent leurs homologues sur la portion mésiale de la première prémolaire (pan cuspidien vestibulaire mésial plus incliné en vue vestibulaire et occlusale, crête marginale mésiale constamment sectionnée par un sillon accessoire, lobe mésial généralement plus accentué que le lobe distal sur la face vestibulaire, concavité coronaire mésiale...).
À l'inverse, la face distale de la première prémolaire est plus fortement convexe, ses pans cuspidiens sont moins inclinés et, d'une manière générale, ses reliefs sont moins accusés (lobe distal moins marqué, absence du sillon accessoire sur la crête marginale). La deuxième prémolaire est fortement molarisée, l'acuité de ses cuspides diminue, la convexité de ses contours est forte et tous les caractères anatomiques de cette dent sont influencés par la première molaire.
La symétrie des embrasures n'est pas aussi évidente pour les molaires. Cependant, la continuité des formes s'y manifeste par des caractères anatomiques qui se répètent et s'expriment progressivement avec des intensités différentes selon les dents, la première molaire représentant pour chaque arcade le gabarit de base de la classe.

2. Continuité des formes à l'arcade mandibulaire

Les formes occlusale, vestibulaire et linguale des incisives mandibulaires sont symétriques (fig. 4.4). Les embrasures entre les incisives centrales, et entre les incisives centrales et latérales le sont donc également.
Le contour occlusal distal de l'incisive latérale amorce la courbe de l'arcade mandibulaire. Son bord libre s'incurve lingualement en formant une coudure symétrique à celle de la canine.
Par leurs contours adjacents, l'incisive latérale et la canine mandibulaire déterminent des embrasures symétriques en vue vestibulaire et occlusale.
La canine mandibulaire est le type même de la dent de transition entre le secteur incisif et celui des dents cuspidées. Son contour mésial est l'image en miroir du contour distal de l'incisive latérale et ses reliefs distaux préfigurent ceux des dents cuspidées voisines.

[Image: Fig. 4.4 Symétrie des faces adjacentes proximales des dents mandibulaires.]

La première prémolaire est caniniforme, en raison du faible développement de sa cuspide linguale. Le phénomène de molarisation se fait nettement sentir sur la seconde prémolaire dont l'acuité cuspidienne est atténuée, les contours coronaires sont plus fortement convexes et les reliefs sont influencés par la première molaire voisine.
Les molaires mandibulaires présentent une anatomie qui s'exprime par des caractères plus ou moins marqués, à partir d'un gabarit de base de la classe toujours plus accusé sur la première molaire et qui s'estompe graduellement de mésial en distal.

3. Continuité des formes cervicales

La hauteur normale de la gencive dépend essentiellement de la hauteur de l'attache épithéliale qui, elle-même, présente une forme étroitement liée à celle du contour cervical de la jonction amélo-cémentaire, sans toutefois être confondue avec elle.
Le contour du collet anatomique mésial et distal des dents antérieures est toujours plus ample, la déclivité de sa flèche se réduit ensuite régulièrement de mésial en distal.
La courbe du collet est généralement inférieure de 1 mm sur les faces distales par rapport aux faces mésiales. Il en résulte que, pour une dent donnée, la courbe cervicale mésiale est plus importante que la courbe cervicale distale de la dent qui la précède, mais la hauteur des collets anatomiques des faces axiales adjacentes au sein des arcades dentaires s'aligne du fait de l'inclinaison mésio-distale des axes dentaires au sein de l'arcade (fig. 4.5).
La continuité observée sur les formes coronaires se reproduit également pour les formes cervicales : le contour mésial de la coupe cervicale d'une dent est le plus souvent l'image symétrique du contour distal adjacent. Cette disposition crée des situations particulières. Par exemple, l'espace papillaire cervical défini par les collets adjacents de la canine et de la première prémolaire maxillaire a un contour assimilable à celui d'une lentille biconvexe. À l'inverse, les contours cervicaux adjacents des première et deuxième molaires maxillaires dessinent plutôt une lentille biconcave (fig. 4.6).

[Image: Fig. 4.6 Symétrie des espaces papillaires cervicaux.]
Entre 13 et 14, l'espace est en forme de lentille biconvexe; entre 16 et 17, il est en forme de lentille biconcave.

4. Continuité des formes cuspidiennes

L'acuité et la forme des cuspides sont marquées par une certaine continuité aux deux arcades.
Les cuspides vestibulaires maxillaires et les cuspides linguales mandibulaires sont plutôt sectoriales. Leurs versants externes (vestibulaire au maxillaire et lingual à la mandibule) sont abrupts, peu convexes et les crêtes mésio-distales sont sécantes. Leurs sommets sont aigus et déportés vers la périphérie occlusale (fig. 4.7).
En revanche, les cuspides linguales maxillaires et les cuspides vestibulaires mandibulaires sont plutôt broyeuses. Leurs versants externes (lingual au maxillaire et vestibulaire à la mandibule) sont inclinés et fortement convexes. Les crêtes mésio-distales sont émoussées et leurs sommets sont arrondis et déportés vers le centre de la face occlusale.
Un autre phénomène progressif marque nettement les cuspides molaires aux deux arcades. Pour cela, il faut considérer chaque dent avec son grand axe anatomique maintenu verticalement et non la dent inclinée dans son inclinaison physiologique buccale. L'acuité cuspidienne diminue progressivement de mésial en distal et s'accompagne d'un nivellement des cuspides vestibulaires et linguales aux deux arcades et d'une horizontalisation progressive de la table occlusale (fig. 4.8).
Enfin, on peut noter que l'acuité cuspidienne, la profondeur des fosses et fossettes, et la hauteur des crêtes marginales s'amenuisent régulièrement de mésial en distal pour les deux arcades.

[Image: Fig. 4.7 Les cuspides vestibulaires maxillaires et linguales mandibulaires sont plus anguleuses (sectoriales) que les cuspides linguales maxillaires et vestibulaires mandibulaires (broyeuses).]
[Image: Fig. 4.8 La différence de hauteur entre les cuspides vestibulaires et linguales s'atténue progressivement dans le sens mésio-distal (molaires maxillaires en A; molaires mandibulaires en B).]

B. Inclinaisons axiales des dents

Au sein des deux arcades, les dents sont inclinées par rapport au plan d'occlusion. La direction générale de leur grand axe peut s'exprimer selon deux composantes : l'une vestibulo-linguale et l'autre mésio-distale. Chaque inclinaison est exprimée en degrés par rapport à une ligne verticale perpendiculaire au plan d'occlusion (fig. 4.9).
Dans la direction mésio-distale, toutes les dents sont inclinées du côté distal à l'exception des incisives.
Dans la direction vestibulo-linguale, toutes les dents antérieures (incisives et canines) sont inclinées du côté lingual.
Pour les dents cuspidées, on peut constater que :

• les axes des dents maxillaires sont, pour les apex, progressivement plus inclinés du côté lingual, ce qui entraîne une bascule vestibulaire de la table occlusale, ce phénomène s'opposant sur les molaires à celui décrit ci-dessus pour les tables occlusales;
• les axes des dents mandibulaires sont, pour les apex, progressivement plus inclinés du côté vestibulaire, ce qui entraîne une bascule linguale de la table occlusale, ce phénomène s'additionnant sur les molaires à celui décrit ci-dessus pour les tables occlusales.

[Diagram: Fig. 4.9 Inclinaisons axiales des dents maxillaires droites dans les directions vestibulo-linguale (vue mésiale) et mésio-distale (vue vestibulaire).]

[Diagram: Fig. 4.9 (Suite) Inclinaisons axiales des dents mandibulaires droites dans les directions vestibulo-linguale (vue mésiale) et mésio-distale (vue vestibulaire).]

C. Agencement des cuspides et bords incisifs

1. Dans le plan horizontal

Les bords incisifs et les sommets cuspidiens alignés dessinent la courbe générale de l'arcade qui peut prendre des formes très variées, toutes fonctionnelles à condition que les formes des deux arcades soient coordonnées et s'articulent correctement. Les sillons principaux centraux doivent être alignés, ainsi que les sommets cuspidiens vestibulaires et linguaux, et les bords libres des incisives.
Chaque arcade doit être régulière, sans malposition dentaire, et les dents adjacentes doivent être en contact et assurer une continuité mésio-distale tout au long de l'arcade.
L'arcade a une forme qui favorise la résistance et la répartition des forces masticatoires.
Schématiquement, il existe trois formes d'arcades déterminées par une ligne qui relie les bords incisifs et les sommets cuspidiens vestibulaires (fig. 4.10):

• la forme hyperbolique : les extrémités distales divergent;
• la forme parabolique : les extrémités distales convergent;
• la forme upsiloïde : les extrémités distales sont parallèles.
  La progressivité des formes dentaires assure une continuité des arcades grâce à l'alignement des bords incisifs et des sommets cuspidiens vestibulaires d'une part, et des sommets cuspidiens

Anatomie dentaire

[Diagram: Schématisation des formes d'arcades dentaires. A : hyperbolique ; B: parabolique ; C: upsiloïde]
[Image: Fig. 4.11 Alignement des sommets cuspidiens et des bords incisifs.]

La table occlusale est plus réduite sur les prémolaires, ce qui entraîne une légère discontinuité de la courbe entre la deuxième prémolaire et la première molaire.
Au maxillaire, les tables occlusales sont déportées du côté vestibulaire, parce que les faces linguales sont plus inclinées et que les axes des dents sont lingualés à l'apex.
À l'inverse, à la mandibule, les tables occlusales sont déportées du côté lingual parce que les faces vestibulaires sont plus inclinées et que les axes des dents sont vestibulés à l'apex.
Au maxillaire, comme à la mandibule, les tables occlusales sont d'autant plus excentrées qu'elles sont plus postérieures, du fait de l'angulation plus importante de leur grand axe par rapport à la perpendiculaire menée sur le plan d'occlusion.

2. Dans le plan frontal

Sur une coupe frontale, les cuspides vestibulaires et linguales sont alignées suivant une courbe à concavité supérieure appelée «courbe de compensation » ou «courbe de Wilson » (fig. 4.12). Cette courbe relie les sommets cuspidiens vestibulaire et lingual d'une dent à ceux de la dent homologue contro-latérale. La concavité de cette courbe, faible au niveau des prémolaires, s'accentue graduellement en progressant vers les troi- sièmes molaires. Cette disposition est due aux axes dentaires qui convergent en haut et en dedans. L'angulation des dents postérieures étant graduellement plus marquée, le rayon de cette courbe se réduit régulièrement en progressant vers l'extrémité distale de l'arcade.

Anatomie fonctionnelle

[Image: Fig. 4.12 Les cuspides vestibulaires et linguales sont organisées selon une courbe à concavité supérieure : la courbe de Wilson.]

3. Dans le plan sagittal

[Image: Fig. 4.13 Les arcades dentaires développées en vue vestibulaire.]

À la mandibule

La courbe de Spee passe par les sommets cuspidiens vestibulaires des dents mandibulaires. Cette courbe à concavité supérieure permet d'optimiser les forces exercées sur le bol alimentaire et d'harmoniser la diffusion axiale des contraintes le long des racines de chaque dent. Les cuspides linguales des molaires mandibulaires sont alignées selon une courbe à concavité supérieure qui s'éloigne progressivement de la courbe des cuspides vestibulaires sur les dents distales. La surface délimitée entre les courbes des cuspides vestibulaires et linguales aux deux arcades est à disposition hélicoïde, cette bande d'occlusion s'incurvant de plus en plus du côté lingual sur les dents distales.
La courbe de Spee doit être distinguée du plan d'occlusion qui, étant une référence pour l'orien- tation générale de l'arcade, relie le bord incisif de l'incisive centrale mandibulaire au sommet de la cuspide centro-vestibulaire de la première molaire mandibulaire. Ce plan permet surtout de mettre en évidence des anomalies de position des dents comme les égressions ou les ingressions.

Au maxillaire

Les cuspides vestibulaires des prémolaires et molaires suivent une courbe à concavité supérieure, dont le point le plus déclive est le sommet de la cuspide mésio-vestibulaire de la première molaire et le point le plus élevé, le sommet de la cuspide disto-vestibulaire de la troisième molaire.
Les cuspides linguales des dents maxillaires sont également alignées mais suivant une courbe excen- trée par rapport à la précédente. La cuspide linguale de la première prémolaire est plus courte que sa cuspide vestibulaire, les deux cuspides ont un développement identique sur la seconde prémolaire, puis, progressivement sur les molaires, les cuspides linguales deviennent de plus en plus saillantes.
Les deux courbes se croisent au niveau de la deuxième prémolaire et s'éloignent ensuite pro- gressivement l'une de l'autre jusqu'à la dernière molaire.

D. Agencement des sillons principaux centraux

En vue occlusale, on constate l'alignement des sillons principaux centraux, de la face mésiale de la première prémolaire à la face distale de la troisième molaire (fig. 4.14).
La ligne passant par les sommets des cuspides vestibulaires des prémolaires, celle passant par les sommets des cuspides linguales, et celle formée par l'alignement des sillons intercuspidiens centraux délimitent une gouttière mésio-distale de section triangulaire et d'axe courbe.

[Image: Alignement et continuité des sillons principaux centraux.]

E. Agencement des crêtes marginales

Les crêtes marginales adjacentes présentent un développement identique en hauteur et en volume et déterminent, par leur juxtaposition, une surface marginale de forme grossièrement losangique dans l'alignement de la gouttière mésio-distale.
Du fait de la réduction de l'acuité cuspidienne, les crêtes marginales occupent une position progressivement plus occlusale en progressant de mésial en distal (fig. 4.15).

[Image: Fig. 4.15 Surface marginale des prémolaires maxillaires. Vues occlusale (A) et vestibulaire (B).]

F. Espaces interproximaux

Dès que les dents ont achevé leur éruption, elles se trouvent en contact par l'intermédiaire de leurs faces proximales avec les dents adjacentes. Le contact s'établit par deux points qui vont progressivement se transformer en surfaces.
Le contact interproximal siège au centre d'un volume délimité par les faces proximales des dents et par le septum osseux interdentaire. Cet espace se subdivise en quatre secteurs, les embrasures vestibulaire, linguale, occlusale et cervicale. De ces quatre embrasures, seule la cervicale est comblée par la papille gingivale, les trois autres sont libres.

1. Points de contact

Le point de contact est la zone située sur une dent par laquelle elle est en contact avec ses voisines. Toutes les dents, à l'exception de la troisième molaire qui n'a qu'un seul contact en mésial, possèdent deux points de contact : l'un mésial et l'autre distal.
Par l'intermédiaire des points de contact, les dents forment l'ensemble solidaire qu'est l'arcade dentaire.
Le point de contact interproximal protège la papille interdentaire et contribue à maintenir l'intégrité tissulaire du parodonte par la déflection des aliments. Il constitue un élément de stabilisation des dents au cours de la fonction masticatrice et participe à l'équilibre occlu- sal. Le contact interproximal permet de transmettre une partie des forces subies aux dents adjacentes. Le point de contact joue également un rôle fonctionnel, adaptatif et évolutif, en se transformant en surface de contact lors du vieillissement, qu'il soit physiologique ou non (fig. 4.16 et 4.17).

[Image: Fig. 4.16 Position occluso-cervicale des points de contact en vue vestibulaire. A. Maxillaire. B. Mandibulaire.]
[Image: Fig. 4.17 Position vestibulo-linguale des points de contact en vue occlusale. A. Maxillaire. B. Mandibulaire.]

Au maxillaire

Les points de contact sont près du bord libre pour les incisives et tendent à s'en éloigner jusqu'à la face distale de la canine qui présente, avec la première prémolaire, un contact situé dans la portion occlusale du tiers coronaire moyen. Au sein de l'arcade, c'est le contact le plus éloigné des structures occlusales.
Ensuite, très progressivement, et du fait de la réduction de l'acuité cuspidienne et de la hauteur coronaire, les points de contact qui siègent dans le tiers coronaire occlusal vont se rapprocher des structures occlusales.
En vue occlusale, les points de contact s'éloignent progressivement de la face vestibulaire, des incisives aux molaires. Situé dans le tiers coronaire vestibulaire pour les incisives, le point de contact siège dans le tiers coronaire moyen pour les molaires.

À la mandibule

Le point de contact est proche du bord libre pour les incisives et la face mésiale de la canine. Il est situé à la jonction des tiers coronaires occlusal et moyen entre la canine et la première pré- molaire. Comme au maxillaire, il va ensuite progressivement se rapprocher des structures occlu- sales sur les molaires, du fait de la réduction de l'acuité des cuspides et de la hauteur coronaire.
En vue occlusale, il est situé dans le tiers coronaire moyen de chaque dent, tout au long de l'arcade.
Aux deux arcades, les surfaces de contact sont de taille croissante depuis les incisives vers les molaires où les forces masticatoires sont plus intenses. Les contacts proximaux permettent de transmettre une partie des forces subies aux dents adjacentes.

Application clinique : odontologie restauratrice

L'échec d'une restauration est souvent dû à une mauvaise restitution du contact interproximal. La connais- sance de l'anatomie dentaire et l'utilisation de matrices et de coins de bois doivent permettre au prati- cien de reconstituer les quatre embrasures autour de la zone de contact, ainsi que l'aplatissement ou la concavité cervicale de la face proximale qui déterminent une ligne de transition avec les convexités des faces vestibulaire et linguale. Le non-respect de l'anatomie de la face proximale entraîne la réalisation de restaurations débordantes ou en surplomb qui favorisent la rétention de plaque dentaire et l'apparition de lésions parodontales associées à un risque de lésion carieuse secondaire. Le premier stade de lésion parodontale consécutive à un défaut de point de contact est le syndrome du septum.

2. Embrasures

Autour de la zone de contact entre deux dents adjacentes, l'espace interproximal se subdivise en quatre espaces prismatiques triangulaires dont le point de contact interproximal constitue pour chacun un sommet commun : ce sont les embrasures (fig. 4.18).

[Image: Fig. 4.18 Embrasures : vestibulaire (1), occlusale (2), linguale (3), cervicale ou gingivale (4).]

II. Articulation temporo-mandibulaire

L'embrasure occlusale est située en position occlusale par rapport au point de contact. C'est
la zone située entre les crêtes marginales adjacentes de deux dents voisines; elle est limitée par
les arêtes occlusales de ces crêtes. Cette embrasure est largement ouverte et sa hauteur est
réduite.
L'embrasure cervicale est située en position cervicale par rapport au point de contact. C'est
un espace triangulaire dont le sommet est le point de contact, et les côtés sont constitués par
les faces proximales des dents adjacentes et le septum interdentaire. L'embrasure cervicale est
plus haute et plus réduite en largeur que l'embrasure occlusale. En présence d'un parodonte
sain, elle est entièrement occupée par la papille interdentaire.
L'embrasure linguale est plus anfractueuse que l'embrasure vestibulaire, car les contacts
interproximaux sont déportés du côté vestibulaire en vue occlusale.
L'embrasure vestibulaire est donc plus largement ouverte et moins profonde que l'embra-
sure linguale.
Les limites anatomiques des embrasures linguale et vestibulaire sont plus difficiles à définir.
Nous retiendrons cependant que la face vestibulaire ou linguale d'une dent cuspidée, tou-
jours régulièrement convexe dans les directions cervico-occlusale et mésio-distale, se trans-
forme progressivement en une surface aplatie ou concave sur la face proximale, au niveau
d'une zone ou ligne de transition qui correspond à la zone d'inversion ou d'inflexion
de la surface de la couronne. C'est cette ligne de transition qui marque la transformation
de la franche convexité vestibulaire ou linguale en une concavité ou en une convexité moins
intense des faces proximales.
Les embrasures ont un rôle dans la déflection des aliments et la protection de la papille
interdentaire.
L'articulation temporo-mandibulaire (ATM) est une articulation paire qui unit la mandibule
à l'os temporal. C'est une diarthrose bicondylienne discordante à disque interposé.
Elle est de type ellipsoïde prise individuellement et de type bicondylaire lorsqu'on envisage
le fonctionnement simultané des deux articulations.
L'ATM est mobilisée par les muscles masticateurs (masséter, temporal, ptérygoïdiens médial et
latéral) et par la musculature supra-hyoïdienne (fig. 4.19).
[Image: Dissection de l'articulation temporo-mandibulaire]

Les surfaces articulaires appartiennent d'une part à la mandibule, c'est le condyle mandibu-
laire, d'autre part à l'os temporal, ce sont le tubercule articulaire et la surface articulaire
de la fosse mandibulaire de l'os temporal.
Ces surfaces articulaires sont recouvertes d'un fibrocartilage, riche en fibres de collagène.
Le disque articulaire, de nature fibrocartilagineuse, présente la forme générale d'une lentille
biconcave qui coiffe le condyle mandibulaire. Son bord antérieur reçoit des faisceaux des
muscles ptérygoïdien latéral, temporal et masséter (fig. 4.20).
[Image: Coupe parasagittale de l'articulation temporo-mandibulaire]
Le disque partage l'articulation en deux compartiments : l'un supérieur, disco-temporal, et
l'autre inférieur, condylo-discal. Chacun de ces compartiments est le siège de mouvements par-
ticuliers au cours des mouvements mandibulaires. Le compartiment inférieur est concerné par
un mouvement de rotation pure au début de l'ouverture buccale et le compartiment supérieur
par un mouvement de translation postéro-antérieur dans la poursuite de l'ouverture buccale.
La stabilité des surfaces articulaires est assurée par un double système ligamentaire :

• l'un, dit intrinsèque, au voisinage direct de l'ATM est constitué par les ligaments temporo-
  mandibulaires latéral et médial,
• l'autre, dit extrinsèque, plus à distance, complète la stabilisation de l'articulation: il réunit
  les ligaments sphéno-mandibulaire, stylo-mandibulaire et, exceptionnellement, le raphé
  ptérygo-mandibulaire.
  Lors de la propulsion de la mandibule, les condyles réalisent une translation sur les tubercules
  articulaires du temporal. Dans le plan sagittal, la pente condylienne correspond à l'angle formé
  entre le trajet condylien et le plan axio-orbitaire.
  Les pentes incisive et condylienne conditionnent les déplacements mandibulaires et dentaires.
  Plus une dent est située postérieurement sur l'arcade, plus sa cinématique est influencée par
  la pente condylienne. À l'inverse, plus une dent est située antérieurement sur l'arcade, plus sa
  cinématique est influencée par la pente incisive. Une pente condylienne forte induit un mouve-
  ment vertical intense de la mandibule lors de la propulsion, ce qui favorise le désengrènement
  des dents postérieures.

III. Rapports interarcades

A. Rapports statiques

Le terme d'occlusion (du latin occlusio, «fermeture ») définit la fermeture de la cavité buccale,
avec la mise en contact des faces occlusales maxillaires et mandibulaires.

1. Occlusion d'intercuspidation maximale

L'occlusion d'intercuspidation maximale (OIM) est une position de référence de la mandibule
dans laquelle les dents des deux arcades entretiennent un maximum de points de contact et
qui répond à des règles d'organisation dans les trois directions de l'espace (verticale, vestibulo-
linguale, mésio-distale). Chez l'Homme, comme chez tous les Mammifères, cette occlusion est
dite engrenante :

• les incisives et canines maxillaires recouvrent et surplombent les incisives et canines
  mandibulaires;
• les prémolaires et molaires maxillaires s'articulent avec les prémolaires et molaires mandibu-
  laires en formant un surplomb du côté vestibulaire et du côté lingual, et un recouvrement
  qui sont de moindre importance que sur les dents antérieures (fig. 4.21);
• toutes les dents s'articulent avec deux dents antagonistes, sauf l'incisive centrale mandibu-
  laire et la troisième molaire maxillaire (fig. 4.22).
  [Image: Les dents antérieures maxillaires recouvrent (à droite) et surplombent (à gauche) les dents antérieures mandibulaires en créant le « surplomb » (overjet) et le « recouvrement » (overbite) incisivo-canins.]
  [Image: Toutes les dents s'articulent avec deux dents antagonistes, exceptées l'incisive centrale mandibulaire et la troisième molaire maxillaire.]

Classification fonctionnelle des surfaces occlusales

Surfaces occlusales primaires

Appelées également «surfaces occlusales de support» ou « surfaces occlusales d'appui », les
surfaces occlusales primaires s'articulent avec la gouttière mésio-distale antagoniste (sillons
principaux centraux, fosses centrales et marginales, crêtes marginales).
Dans ce groupe, on trouve :

• les cuspides vestibulaires des prémolaires et molaires mandibulaires (fig. 4.23);
• les cuspides linguales des prémolaires et molaires maxillaires (fig. 4.24);
• les bords incisifs et la cuspide canine mandibulaires (fig. 4.25).
  [Image: Rapports d'occlusion des bords incisifs et des cuspides des canines mandibulaires.]
  Régulièrement convexes, les cuspides primaires sont le support de l'occlusion. Elles garantissent
  le maintien de la dimension verticale d'occlusion et participent à la stabilisation et au calage des
  arcades en occlusion. Chaque cuspide primaire entre en contact avec la surface antagoniste par
  l'intermédiaire de ses versants et non par son sommet. Seul son versant externe, très incliné, est
  fonctionnel au cours des mouvements mandibulaires.
  Au cours de la mastication, les cuspides primaires concourent, avec les surfaces occlusales
  antagonistes à l'écrasement du bol alimentaire à la façon d'un couple pilon-mortier.

Surfaces occlusales secondaires

Appelées également « surfaces occlusales guides », les surfaces occlusales secondaires s'arti-
culent avec une embrasure interdentaire vestibulaire ou linguale, ou avec un sillon principal
périphérique vestibulaire ou lingual (fig. 4.26).
[Image: Rapports d'occlusion des surfaces occlusales secondaires. A. Vue vestibulaire. B. Vue linguale.]

Anatomie dentaire

Dans ce groupe, on trouve :

• les cuspides vestibulaires des prémolaires et molaires maxillaires;
• les cuspides linguales des prémolaires et molaires mandibulaires;
• les faces linguales des incisives et canines mandibulaires.

Lors des mouvements excentrés de la mandibule, les surfaces occlusales primaires glissent sur les surfaces occlusales secondaires qui les guident.
Ces cuspides secondaires sont plus acérées que les cuspides primaires. Leur versant externe, peu incliné, n'est jamais fonctionnel. Elles participent à la protection des joues et des lèvres (cuspides maxillaires), et de la langue (cuspides mandibulaires). Lors de la mastication, elles permettent l'échappement du bol alimentaire.

Répartition des contacts interdentaires

En occlusion d'intercuspidation maximale, les surfaces primaires s'articulent avec les surfaces secondaires par des contacts punctiformes. En théorie, l'occlusion d'intercuspidation maximale comporte 70 contacts dentaires antagonistes. Ce nombre est cependant rarement atteint. Des contacts en nombre moins important mais bien répartis sur les arcades, suffisent à assurer une situation fonctionnelle satisfaisante.

Relations dento-dentaires dans l'occlusion d'intercuspidation maximale

Les relations dento-dentaires dans l'occlusion d'intercuspidation maximale peuvent être de quatre types :

• relation interincisive (fig. 4.27 et 4.28). Les bords libres des incisives et les arêtes cuspidiennes des canines mandibulaires s'articulent avec les structures anatomiques (cingulum, crêtes marginales, crêtes et coulées d'émail linguales) des incisives et canines maxillaires;
• relation cuspide-surface marginale (fig. 4.29 à 4.31). Une cuspide rencontre une surface marginale et le contact s'établit par deux points situés sur les arêtes mésiale et distale de la crête mésio-distale de la cuspide primaire et sur les versants externes des crêtes marginales antagonistes (surfaces secondaires);

[Image: Rapports des incisives en occlusion d'intercuspidation maximale en vue mésio-linguale.]

Anatomie fonctionnelle

[Image: Rapports des incisives en occlusion d'intercuspidation maximale, en vue vestibulaire.]

[Image: Rapports d'occlusion cuspide-surface marginale.]

[Schéma: Représentation schématique de l'occlusion cuspide-surface marginale des cuspides vestibulaires mandibulaires et des cuspides linguales maxillaires.]

Anatomie dentaire

[Image: Rapports d'occlusion cuspide-surface marginale, sur des modèles de Lundeen.]

• relation cuspide-fosse centrale (fig. 4.32 et 4.33). Une cuspide primaire rencontre une fosse centrale et le contact s'établit par trois points situés :
  • pour la cuspide, sur l'arête interne ou occlusale de la crête cuspidienne vestibulo-linguale (vestibulaire au maxillaire et linguale à la mandibule) et sur les arêtes mésiale et distale de la crête cuspidienne mésio-distale,
  • pour la fosse centrale, sur les trois pans cuspidiens qui constituent les parois de la fosse centrale des molaires maxillaires, sur les deux pans linguaux et sur le pan mésial du

[Schéma: Représentation schématique de l'occlusion cuspide-fosse centrale des cuspides vestibulaires mandibulaires et des cuspides linguales maxillaires.]

[Image: Rapports d'occlusion cuspide-fosse centrale, sur des modèles de Lundeen.]

Anatomie fonctionnelle

versant interne de la cuspide centro-vestibulaire (pour les molaires à cinq cuspides) ou disto-vestibulaire (pour les molaires à quatre cuspides) qui constituent les parois de la fosse centrale des molaires mandibulaires;

• relation cuspide-fosse marginale (fig. 4.34 et 4.35). Une cuspide primaire rencontre une fosse marginale et le contact s'établit par deux ou trois points situés sur les arêtes mésiale et distale de la crête cuspidienne mésio-distale et sur l'arête interne ou occlusale de la crête cuspidienne vestibulo-linguale lorsque ce troisième contact existe. Dans la fosse, les contacts siègent sur le versant interne ou occlusal de la crête marginale et sur les pans cuspidiens qui constituent la fosse marginale.

[Image: Rapports d'occlusion cuspide-fosse marginale des cupsides linguales des prémolaires maxillaires.]

[Image: Rapports d'occlusion cuspide-fosse marginale, sur des modèles de Lundeen.]

2. Agencement interarcades

L'agencement interarcades « idéal » a été défini au début du xxe siècle par Edward H. Angle (1855-1930). La classification d'Angle intéresse les rapports dento-dentaires et non les rapports squelettiques.

Anatomie dentaire

Dans la direction mésio-distale

Dans l'occlusion engrenante, les dents mandibulaires sont mésialées d'une demi-cuspide par rapport aux dents maxillaires : chaque dent maxillaire est en relation avec deux dents mandibulaires et réciproquement (notion d'engrenage). Il existe deux exceptions à cette règle : l'incisive centrale mandibulaire et la troisième molaire maxillaire s'articulent respectivement avec une seule dent : l'incisive centrale maxillaire et la troisième molaire mandibulaire.

Ce décalage provient du différentiel de la somme des diamètres mésio-distaux des incisives maxillaires et mandibulaires.

La cuspide centro-vestibulaire de la première molaire mandibulaire est en relation avec la fosse centrale de la première molaire maxillaire.

Il s'agit de l'agencement interarcades le plus favorable à la stabilité occlusale et à l'efficacité masticatoire. Cet agencement correspond à la classe I définie par E.H. Angle.

Application clinique : orthopédie dento-faciale et occlusodontie

En 1899, E.H. Angle a défini les relations dentaires en occlusion d'intercuspidation maximale dans la direction mésio-distale.

Occlusion de classe I (fig. 4.36)

C'est la normocclusion, la position d'occlusion physiologique. Les dents mandibulaires sont mésialées de la valeur d'une demi-cuspide par rapport aux dents maxillaires.

Occlusion de classe II (fig. 4.37)

C'est une situation de décalage relatif d'au moins une demi-cuspide de l'arcade mandibulaire du côté distal par rapport à la classe I.
La cuspide centro-vestibulaire de la première molaire mandibulaire est en relation avec l'embrasure interdentaire occlusale comprise entre la première et la deuxième molaires maxillaires.

Occlusion de classe III (fig. 4.38)

C'est une situation de décalage relatif d'au moins une demi-cuspide de l'arcade mandibulaire du côté mésial par rapport à la classe I.
La cuspide centro-vestibulaire de la première molaire mandibulaire est en relation avec l'embrasure interdentaire occlusale comprise entre la première molaire et la deuxième prémolaire maxillaires.

[Image: Occlusion de classe I d'Angle.]

B. Formes axiales et fonctions de protection

1. Fonctions de protection

Les dents assurent des fonctions de protection :

• d'elles-mêmes;
• des tissus parodontaux;
• des tissus mous environnants.
  Ces fonctions résultent des forces exercées sur les dents, de l'alignement dentaire et de l'agence-
  ment interarcades.
  Toutes les dents, au sein d'une arcade dentaire, doivent présenter des relations harmonieuses
  avec leurs voisines et leurs antagonistes afin d'assurer un fonctionnement efficace du système
  dentaire. Ainsi, chaque dent, comme chaque arcade, participe à la sauvegarde de l'ensemble
  dento-alvéolaire en présentant des caractères anatomiques qui :
• réduisent les forces exercées sur les dents lors de la fragmentation des aliments;
• assurent une stimulation gingivale suite aux frottements engendrés par les aliments, les
  lèvres, les joues et la langue;
• favorisent les actions naturelles et artificielles de nettoyage des surfaces dentaires et gingi-
  vales en empêchant la stase alimentaire et le dépôt de plaque dentaire microbienne.

[Schéma: Fig. 4.52 Les structures occlusales des premières molaires sont coordonnées entre elles et avec la
direction du mouvement. A. Parallélisme des directions du pont d'émail de la première molaire maxillaire et du sillon disto-vestibulaire de
la première molaire mandibulaire. B. Schématisation de l'articulation des premières molaires en intercuspidation
maximale, en vue occlusale. C. Schématisation de l'articulation des premières molaires dans un mouvement de
diduction côté non travaillant (diduction à gauche).]

Lors de la diduction du côté travaillant, les cuspides primaires quittent la position d'occlu-
sion d'intercuspidation maximale en s'articulant avec une embrasure occluso-vestibulaire
ou linguale ou avec un sillon principal périphérique, vestibulaire ou lingual. L'orientation
des sillons et embrasures de chaque dent ou groupe de dents doit être coordonnée avec
la direction du trajet cuspidien de chaque cuspide primaire dont l'obliquité est d'autant
plus grande que la dent est antérieure. C'est la courbe de l'arcade qui pourvoit à cette
coordination en orientant et en inclinant d'autant plus les structures secondaires qu'elles
sont antérieures.

Protection de l'appareil de soutien
La dent transmet les forces exercées sur sa couronne aux tissus de soutien par l'intermédiaire
du ligament alvéolo-dentaire qui est un tissu mou composé de fibres de collagène enrobées
de substance fondamentale (gel hydrophile de glycoprotéines et protéoglycanes), de vaisseaux
et de nerfs. Le ligament alvéolo-dentaire est une substance visco-hyperélastique. Les fluides
qui composent 70 % du ligament lui permettent de résister par effet hydrostatique. De plus,
lorsque la dent est soumise à des forces, ces fluides se déplacent des zones comprimées vers
d'autres espaces ligamentaires par effet visqueux (fig. 4.53).

[Image: fig. 4.53 description of force transmission]
Lorsqu'une force axiale est exercée sur une dent, elle est transmise au parodonte sur une
zone réduite en superficie (à gauche). Si la force est oblique, il y aura extension de la zone parodontale
soumise à la surcharge (à droite).

Les fibres composant le ligament ont un comportement hyperélastique et transmettent les
forces occlusales à l'os de soutien par effet dissipatif.
Les forces axiales sont mieux tolérées car elles engendrent un minimum de compression pour
le ligament alvéolo-dentaire. Si une force horizontale s'exerce sur une couronne, la dent bas-
cule autour de son centre de rotation en provoquant des compressions localisées au niveau de
la crête alvéolaire et de l'apex. Ces forces obliques ou horizontales sont toujours moins bien
tolérées que les forces axiales. Les dents cuspidées, par leur anatomie occlusale et radiculaire,
sont mieux armées pour résister aux forces axiales intenses développées durant le broyage
des aliments et l'intercuspidation maximale. Les dents antérieures sont protégées des forces
obliques ou horizontales trop intenses par une plus grande sensibilité qui leur permet de gui-
der les mouvements antéro-postérieurs de la mandibule.

Protection des lèvres, des joues et de la langue
Un agencement interarcades harmonieux prévient la morsure des surfaces muqueuses envi-
ronnantes par les dents au cours de la fonction occlusale.
Le surplomb vestibulaire des dents maxillaires et les surfaces vestibulaires mandibulaires forte-
ment convexes refoulent les muqueuses labiales et jugales lors de l'élévation mandibulaire.
Du côté lingual, le surplomb des molaires mandibulaires et la forte convexité des faces lin-
guales maxillaires jouent un rôle comparable dans la protection de la muqueuse linguale.

2. Éléments anatomiques et leurs fonctions

Les contours vestibulaire et lingual sont toujours convexes, plus particulièrement au tiers cer-
vical de toutes les dents. Cette convexité est d'environ 0,5 mm sur chaque face, ce qui explique
que les mensurations soient à ce niveau plus importantes que celles du collet. Sur la face linguale
des prémolaires et molaires mandibulaires, ce relief est plus important. Il est situé dans le tiers
moyen ou même dans le tiers occlusal de la couronne et peut atteindre 1 mm (fig. 4.54 et 4.55).

[Image: Fig. 4.54 La convexité des contours coronaires vestibulaire et lingual est en moyenne de 0,5 mm pour
toutes les dents, excepté pour les faces linguales des prémolaires et molaires mandibulaires.]

[Image: Fig. 4.55 L'accentuation de la convexité des faces linguales des prémolaires et molaires mandibulaires
est associée à l'épaisseur de la table osseuse linguale et à l'inclinaison linguale de l'axe de ces dents.]

La normalité des contours vestibulaire et lingual, associée à une inclinaison axiale correcte
de chacune des dents, permet l'exercice d'une fonction de protection lors des frottements
engendrés par la langue, les lèvres ou les joues ou par les aliments au cours de la mastication,
ou même par les procédés mécaniques artificiels de l'hygiène dentaire (fig. 4.56) :

[Image: Fig. 4.56 La convexité des contours coronaires participe au maintien de l'intégrité des tissus de soutien.
A. Une convexité normale procure un massage physiologique des tissus gingivaux et évite la stase alimentaire.
B. Une convexité insuffisante entraîne un bourrage alimentaire et de plaque dans le sulcus. C. Une convexité
exagérée entraîne une stase bactérienne et alimentaire sous le bombé et ne permet pas un massage suffisant.]

• lorsque ces contours sont normaux, les aliments sont déviés lors de la mastication, ne
  viennent pas comprimer la région du sulcus gingival et assurent un massage physiolo-
  gique de la gencive marginale en évitant des dépôts de plaque dentaire ou de débris
  alimentaires;
• si les contours coronaires sont trop plats ou que l'axe d'inclinaison d'une dent est mauvais
  et provoque un sous-contour, la plaque dentaire et des débris alimentaires stagnants
  peuvent se loger dans le sulcus gingival et engendrer une inflammation gingivale;
• en revanche, si les contours coronaires sont trop importants ou que l'axe d'inclinaison
  d'une dent entraîne la formation d'un sur-contour, la plaque dentaire microbienne et les
  débris alimentaires risquent de s'accumuler au collet et de favoriser l'apparition de lésions
  carieuses ou d'une inflammation gingivale.
  Notons cependant qu'un sur-contour est généralement associé à des épaisseurs gingivale et alvéo-
  laire importantes et réciproquement. Cette remarque est valable pour la denture temporaire qui
  présente des convexités beaucoup plus fortes que celles de la denture permanente, en rapport
  avec une plus grande proéminence des tissus gingivaux et osseux due à la présence des germes
  sous-jacents.
  Les faces proximales des couronnes présentent toujours des silhouettes moins convexes que
  les faces vestibulaires ou linguales. Dans bien des cas, ces surfaces peuvent même être concaves.
  Cette région anatomique, limitée par le collet et par le point de contact interdentaire, crée entre
  deux dents un espace interdentaire gingival ou embrasure cervicale qui est occupé par la papille
  interdentaire. Ce volume est limité par la ligne de transition, une ligne virtuelle difficile à définir
  qui se trouve à la jonction des faces convexe et concave, au niveau de la zone d'inflexion. Cette
  ligne de transition possède généralement le même contour que celui de la face proximale. Si
  cette ligne présente un sur-contour, elle entraîne également un sur-contour de la face proximale
  et, par conséquent, un risque d'éviction par compression de la papille gingivale interdentaire
  (fig. 4.57).
  En revanche, si le contour est déficient, la papille gingivale risque de ne plus remplir l'es-
  pace interdentaire et de ne plus tenir son rôle, car ce tissu, par son élasticité, évite la stase
  alimentaire et le dépôt de plaque sur les parois proximales des dents adjacentes. L'espace
  papillaire n'étant plus rempli, un vide triangulaire noir et inesthétique remplace la papille
  interdentaire.
  Le point de contact entre deux dents adjacentes ou, plus fréquemment, la surface de contact
  remplit deux fonctions importantes :

[Image: Fig. 4.57 Les lignes de transition entre les faces de chaque dent apparaissent en pointillé sur ce schéma.]

• il empêche les aliments de venir se tasser entre les dents;
• il participe à la stabilisation mésio-distale des arcades dentaires en transmettant et en cana-
  lisant les forces proximales. Si un point de contact ou une surface de contact était inexistant
  ou défaillant, il en résulterait un bourrage alimentaire qui provoquerait une inflammation,
  puis une destruction osseuse.

[Image: Fig. 4.58 Schématisation de l'indice de Le Huche. A. Indice fort. B. Indice faible.]

Les embrasures vestibulaire et linguale interviennent au même titre que les faces vestibu-
laire et linguale dans les mécanismes de protection :

• elles réduisent les forces exercées sur les dents lors du broyage en autorisant l'échappe-
  ment des aliments;
• elles assurent une stimulation gingivale par leurs formes au cours de la mastication et des
  frottements engendrés par les joues, les lèvres et la langue;
• elles favorisent, par leur anatomie, les actions naturelles et artificielles de nettoyage des
  surfaces dentaires et gingivales.
  L'indice mésio-distal de Le Huche exprime la différence entre les diamètres mésio-distaux de
  la couronne et du collet (fig. 4.58) :
• quand cette différence est importante, l'indice est fort. Les faces proximales de la couronne
  divergent, le septum interdentaire est large, la crête alvéolaire est haute, arrondie et laisse
  une faible hauteur de cément supra-alvéolaire découverte;
• quand cette différence est peu marquée, l'indice est faible. Les faces proximales de la
  couronne sont parallèles, le septum interdentaire est étroit, la crête alvéolaire est effilée,
  fuyante et découvre une large plage de cément supra-alvéolaire.

V. Comportement biomécanique de la dent

La biomécanique de l'organe dentaire étudie les relations qui existent entre ses différents
constituants et ses fonctions.
Les sollicitations fonctionnelles des dents proviennent essentiellement des forces occlusales
générées par la mastication et la déglutition. Lors des contacts occlusaux, il y a un trans-
fert de l'énergie en provenance du système musculo-articulaire vers les organes dentaires.
Cette énergie est ensuite dissipée par déformation élastique, viscoélastique, plastique ou
par rupture.
Ces comportements découlent des caractéristiques des différents tissus qui constituent la dent
et ses tissus environnants :

• la raideur caractérise la résistance à la déformation de l'organe soumis à une contrainte;
• la dureté est la résistance d'un corps à la déformation plastique;
• la ténacité traduit la contrainte ou l'énergie maximales que peut supporter un corps soumis
  à une force avant de se rompre.

A. Ligament alvéolo-dentaire

Le ligament alvéolo-dentaire établit une liaison fibreuse entre la dent et l'os alvéolaire. Il est
constitué essentiellement de 70% de substance fondamentale fluide et de fibres de colla-
gène (fibres de Sharpey) qui sont organisées en feuillets ancrés dans l'os alvéolaire et dans le
cément, perpendiculairement à la surface radiculaire.
La substance fondamentale permet à la dent de résister aux forces occlusales (effet hydrosta-
tique) et se déplace lorsque la dent est soumise à une compression (effet visqueux).
Les fibres transmettent les forces occlusales à l'os alvéolaire (effet dissipatif).
Le ligament alvéolo-dentaire, en association avec la dentine, assure la dissipation des contraintes
et réduit le risque de fracture.

Application clinique : parodontologie

Les pathologies parodontales s'accompagnent d'une perte d'attache épithéliale, d'une résorption de l'os
alvéolaire et d'une inflammation du ligament alvéolo-dentaire qui, peu à peu, génèrent un élargissement
du ligament et une mobilité dentaire. Le confort masticatoire du patient diminue et les contraintes intra-
et péri-radiculaires augmentent considérablement.

B. Émail

L'émail est la substance la plus minéralisée de l'organisme avec 94 à 96 % en poids de carbonate-
apatite. Il est considéré par certains auteurs comme une céramique biologique.
Macroscopiquement, il possède une architecture de résistance aux forces occlusales. L'émail
constituant le pourtour de la table occlusale s'oppose à l'écartement des cuspides lors de
l'impact occlusal. Il assure la rigidité de la couronne (fig. 4.59).
Microscopiquement, les monocristaux d'hydroxyapatite, nanostructures de l'émail, sont assem-
blés pour former des cristallites. Dans l'émail prismatique, des milliers de cristallites forment
un prisme de 4 à 5 µm de diamètre. Chaque prisme est entouré d'une gaine d'émail inter-
prismatique de 0,5 à 1 µm d'épaisseur. L'angle des cristallites entre prismes et interprismes
est d'environ 60°. Les prismes sont regroupés en bandes organisées en double hélice autour
du noyau interne de dentine et orientés perpendiculairement à la jonction amélo-dentinaire.
Cette organisation confère à l'ensemble une résistance aux forces axiales.
La coque externe que représente l'émail confère à la dent une bonne résistance à l'usure et
aux chocs occlusaux.

[Image: La géométrie macroscopique du pourtour amélaire confère à la dent une résistance aux forces occlusales qui tendent à écarter les cuspides.]

Anatomie fonctionnelle

Application clinique : odontologie restauratrice

La perte des crêtes marginales, suite à des lésions carieuses ou à des préparations, fragilise considérable-
ment la dent.
La perte de résistance est évaluée à 46% pour une cavité occluso-mésiale ou occluso-distale, et à 63%
pour une cavité mésio-occluso-distale. Elle engendre une augmentation de la flexion cuspidienne et, par
conséquent, un risque de fracture coronaire.
En présence d'une importante perte de substance, pour restaurer un comportement biomécanique favo-
rable, il faudra soit envisager le recouvrement des cuspides pour éviter l'effet de coin, soit employer une
technique de restauration adhésive.

C. Jonction amélo-dentinaire

La jonction amélo-dentinaire constitue une véritable barrière à la propagation de fissures pro-
venant de l'émail. Sa ténacité est 5 à 10 fois supérieure à celle de l'émail. Malgré sa faible
épaisseur, la jonction amélo-dentinaire est une grande surface de transition entre l'émail et la
dentine. Des fibres de collagène de type I provenant de la dentine traversent l'interface pour
venir s'insérer dans l'émail (fig. 4.60).

[Image: Coupe vestibulo-linguale fine d'une canine maxillaire montrant les différents tissus constitutifs de la dent.]

D. Dentine

La dentine est composée de 50% d'hydroxyapatites, 27% de protéines et 23 % de fluides.
Son degré de minéralisation est comparable à celui de l'os, mais bien inférieur à celui de
l'émail.
La dentine est constituée de trois types de structures :

• les canalicules dentinaires sont parallèles et traversent la dentine de la jonction dentino-
  pulpaire, jusqu'aux jonctions amélo-dentinaire et cémento-dentinaire. La densité et le dia-
  mètre des canalicules augmentent avec la profondeur (15000 canalicules/mm² au niveau
  de la jonction amélo-dentinaire et 45000 canalicules/mm² à la périphérie pulpaire). Les
  canalicules contiennent les prolongements odontoblastiques;
• la dentine intercanaliculaire résulte de la transformation de la prédentine en dentine. Elle
  s'accompagne du retrait des corps des odontoblastes en direction pulpaire. Sa formation
  s'effectue donc au détriment du volume pulpaire;
• la dentine péricanaliculaire est une structure dense et homogène que l'on retrouve autour
  du prolongement de l'odontoblaste, sur les parois canaliculaires.
  La rigidité étant liée à la concentration d'apatite, la dentine est moins rigide que l'émail
  (19,7 GPa pour la dentine, 64 GPa pour l'émail). En revanche, elle est plus tenace grâce à la
  structure de son réseau de collagène.
  La rigidité de la dentine diminue et sa ténacité augmente en direction pulpaire.
  L'eau joue un rôle essentiel dans le comportement mécanique de la dentine, en constituant une
  phase dynamique. La pression hydrostatique intracanaliculaire est d'environ 10 à 28 mm Hg.
  La dentine présente un comportement viscoélastique, c'est-à-dire une capacité à dissiper les
  contraintes. Ainsi, quand la dent est soumise à des forces occlusales fonctionnelles de 20 à
  120 N, on constate des mouvements de fluides centripètes. À l'inverse, dès le relâchement des
  contraintes, les mouvements de fluides sont centrifuges.

Application clinique : endodontie

Le traitement d'une pathologie pulpaire implique généralement l'éviction du tissu pulpaire et son rem-
placement par un matériau d'obturation inerte. L'élimination de la pulpe entraîne la suppression des
pressions hydrostatiques intrapulpaire et intracanaliculaire. Les canalicules dentinaires étant composés
majoritairement de fluides, l'hydrodynamique de la dentine est perturbée. Ce tissu perd en partie ses
caractères visco- et poro-élastiques.
Par ailleurs, une dentine déshydratée gagne en rigidité et sa charge de rupture en traction est augmentée.
Mais la déshydratation engendre un comportement plus fragile. Le taux de déformation permanente à la
rupture est divisé par quatre et la ténacité d'une dentine déshydratée est nettement inférieure à celle d'une
dentine hydratée (113 J/m² contre 554 J/m²).
Ces éléments peuvent expliquer en partie la fréquence des fractures radiculaires des dents dépulpées.

CHAPITRE 5 Anatomie topographique

I. Rapports anatomiques des dents

A. Au maxillaire

1. Sinus maxillaire

Le développement des sinus maxillaires débute à la 12ª semaine de vie intra-utérine par une inva-
gination du sac nasal qui progresse lentement au sein de chaque os maxillaire. Plus tardivement,
pendant la vie fœtale, le développement des sinus maxillaires se poursuit à l'intérieur des os maxil-
laires sous forme de diverticules issus de la paroi latérale des cavités nasales. Les sinus maxillaires
sont visibles radiologiquement à partir de l'âge de 5 mois. Leur volume croît considérablement
jusqu'à 12 ans, puis plus lentement pour atteindre leur taille définitive vers l'âge de 15 ans.
Le sinus maxillaire, ou antre de Highmore, est une cavité pneumatique creusée dans le corps
de chaque os maxillaire. C'est la cavité la plus volumineuse du massif facial. Chez l'adulte, le
sinus maxillaire a une capacité moyenne de 12 cm³. Cependant, la taille et la morphologie du
sinus sont variables d'un individu à l'autre, et d'un côté à l'autre chez un même individu, avec
des valeurs extrêmes allant de 5 à 20 cm³.
Dans l'ensemble, la cavité sinusienne est régulière. Elle peut cependant présenter des cloison-
nements. Elle est recouverte d'une membrane de type respiratoire relativement peu adhérente
à l'os. Cette membrane peut s'épaissir en présence d'une pathologie sinusienne.
De nombreuses hypothèses ont été émises concernant les rôles du sinus maxillaire : réduction
du poids du massif facial, réchauffement et humidification de l'air inspiré, isolation thermique
du cerveau, production de mucus, olfaction, résonance, amortissement lors des traumatismes
faciaux. Or, il semblerait que les sinus maxillaires résultent uniquement de l'évolution de l'Homme.
Chaque sinus maxillaire a la forme d'une pyramide à base triangulaire.
Sa paroi antéro-latérale, réduite à une mince pellicule osseuse au sein de laquelle chemine le
pédicule alvéolaire supéro-antérieur, présente la fosse prémolaire qui est la partie la plus concave
de cette face. Elle est située en regard des apex des prémolaires maxillaires. Elle est bordée en
avant par la bosse canine qui est l'empreinte laissée sur la table osseuse par la racine de la canine.

Application clinique : chirurgie

Dans certains cas de résorption importante, la faible hauteur osseuse résiduelle dans les secteurs maxil-
laires latéraux n'autorise pas la mise en place d'implant. Il faut alors recourir, au préalable, à l'augmentation
osseuse au niveau du plancher sinusien par apport de matériau de complément.
Caldwell en 1893 et Luc en 1898 ont décrit un accès au sinus par voie latérale ou antrostomie, qui consiste,
après avoir décollé la muqueuse alvéolaire, à pratiquer une fenêtre osseuse pouvant s'étendre de la canine
à la première molaire (sinus lift). La muqueuse sinusienne peut alors être soulevée délicatement sous
contrôle visuel, dans le tiers inférieur du sinus, afin d'y introduire le matériau de comblement (fig. 5.1).

[Image: Face antéro-latérale du maxillaire droit.]

La paroi inférieure, ou plancher, correspond à la partie la plus déclive du sinus maxillaire. Elle
forme une gouttière plus ou moins large. Elle est située à 15 mm environ au-dessus du collet
des dents maxillaires. Les apex des molaires et prémolaires font une saillie plus ou moins mar-
quée au niveau de ce plancher.
Généralement, une mince couche de tissu spongieux sépare les apex des molaires et prémo-
laires de la cavité antrale. Ce tissu est parfois déhiscent, mettant alors en contact direct les
apex et la muqueuse sinusienne.

Application clinique : chirurgie

Au sein de la paroi inférieure du sinus, transite l'artère alvéolo-antrale qui est une branche importante de
l'artère alvéolaire postéro-supérieure. La lésion de cette artère lors d'un acte chirurgical peut générer des
saignements.
Le plancher du sinus maxillaire est centré sur la deuxième prémolaire et la première molaire
maxillaires. Ces dents, dont les racines peuvent faire saillie dans la cavité sinusienne, sont
appelées « dents antrales» ou «dents procidentes». Elles entretiennent des rapports étroits
avec le sinus dont le plancher vient se mouler sur les apex, et sont parfaitement visibles en
endoscopie ou lors d'un acte chirurgical endosinusien.
En fonction du volume du sinus, le plancher peut également être en relation avec la première
prémolaire, la canine et les deux dernières molaires maxillaires.

Anatomie topographique

Application clinique

Les sinusites maxillaires d'origine dentaire résultent de la propagation d'un processus inflammatoire ou infectieux d'une dent antrale vers la muqueuse sinusienne. On peut ainsi citer les pathologies infectieuses péri-apicales aiguës ou chroniques, mais également les tumeurs bénignes odontogéniques.
La réalisation d'un traitement ou d'une chirurgie endodontique sur une dent antrale est fréquemment à l'origine de complications iatrogéniques : dépassement d'instruments ou de matériau d'obturation au-delà de l'apex, corticotomie, projection endosinusale à la suite d'une obturation a retro (fig. 5.2).
L'avulsion d'une dent antrale peut parfois provoquer une communication bucco-sinusienne. La présence de bulles d'air dans l'alvéole en est le premier signe et doit interpeller le praticien.
De même, l'avulsion mal contrôlée d'une dent antrale peut être à l'origine de la projection de la dent ou d'un fragment dentaire dans le sinus. Il est alors impératif, après localisation radiologique, de tenter de récupérer la dent, ou éventuellement de différer l'intervention si un abord latéral du sinus s'avère nécessaire.

[Image: Dépassement de matériau d'obturation au-delà de l'apex de la racine linguale de la première molaire maxillaire gauche (26) lors d'un traitement endodontique.]

2. Cavités nasales

Les cavités nasales sont paires et symétriques, séparées l'une de l'autre par une mince cloison médiane, le septum nasal osseux. Elles représentent le début des voies respiratoires et contiennent l'organe olfactif. Elles sont recouvertes d'une muqueuse de type respiratoire.
Elles sont situées (fig. 5.3 et 5.4) :

• en dessous de la fosse crânienne antérieure;
• au-dessus de la cavité orale;
• en dedans des cavités orbitaires et des sinus maxillaires.
  De forme irrégulière et grossièrement parallélépipédique, les cavités nasales s'ouvrent en avant, par l'ouverture piriforme et, en arrière, dans le nasopharynx, par les choanes.
  Chaque cavité nasale est constituée de neuf os : l'os maxillaire, l'os lacrymal, l'os sphénoïde, l'os palatin, l'os frontal, l'os nasal, le vomer, l'os ethmoïde et le cornet nasal inférieur.
  Les parois du squelette ostéo-cartilagineux des cavités nasales sont tapissées d'une muqueuse qui leur confère deux grandes fonctions :
  respiratoire : les cavités nasales constituent la partie initiale des voies aériennes de l'appareil respiratoire. Leur rôle est de filtrer, réchauffer et humidifier l'air inspiré grâce à la muqueuse, et de rejeter les corps étrangers qui y sont retenus;
  sensorielle : les cavités nasales contiennent l'organe de l'olfaction. Grâce à ses cellules spécialisées, la muqueuse olfactive reconnaît la composition chimique des constituants de l'air inspiré et les transforme en signaux. Ces signaux sont véhiculés par le nerf olfactif vers le bulbe olfactif et les centres nerveux.
  Les cavités nasales ont également un rôle accessoire, en tant que cavités aériennes, dans la phonation.
  Les incisives et canines maxillaires entretiennent des rapports de contiguïté avec la paroi inférieure des cavités nasales. Les apex de ces trois dents sont à 5 mm environ du plancher des cavités nasales.

[Image: Situation des cavités nasales au sein du massif facial supérieur.]
[Image: Coupe axiale du massif facial supérieur passant par les sinus maxillaires et les cavités nasales.]

B. À la mandibule

1. Anatomie topographique des molaires mandibulaires

Les molaires mandibulaires sont implantées dans la partie postérieure du corps mandibulaire.
La troisième molaire peut parfois se situer à la jonction entre le corps et la branche mandibulaires. Dans cette région, l'épaisseur de la corticale osseuse est conséquente. Sur le versant vestibulaire, celle-ci est renforcée par la présence de la ligne oblique, ou crête buccinatrice, qui s'étend du bord antérieur de la branche mandibulaire jusqu'au tubercule mentonnier (fig. 5.5). Dans la région molaire, cette ligne qui donne insertion au muscle buccinateur est particulièrement bien individualisée (fig. 5.6).

[Image: Crête buccinatrice passant sur la corticale vestibulaire dans la région molaire.]
[Image: Crête mylo-hyoïdienne passant sur la corticale linguale dans la région molaire.]

Application clinique : évolution des infections d'origine endodontique

L'infection d'origine endodontique peut être localisée à la région péri-apicale mais elle peut également être à l'origine de complications cellulaires (cellulite) ou osseuses (fistule).
Les cellulites aiguës peuvent se présenter sous plusieurs formes cliniques en fonction de paramètres anatomiques:

• la molaire causale : le siège de la collection diffère selon que la dent causale est la première, la deuxième ou la troisième molaire;
• la distance séparant les apex des corticales vestibulaire et linguale : les apex des deuxième et troisième molaires sont généralement plus proches de la corticale linguale. Le processus infectieux évoluera donc préférentiellement en direction linguale. À l'inverse, les apex de la première molaire sont généralement plus proches de la corticale vestibulaire. Le processus infectieux évoluera donc préférentiellement en direction vestibulaire;
• la position des apex par rapport aux lignes oblique (versant vestibulaire) et mylo-hyoïdienne (versant lingual): si les apex se situent au-dessus de la ligne mylo-hyoïdienne, l'œdème affectera la région sublinguale. Si les apex se situent en dessous de la ligne mylo-hyoïdienne, l'œdème affectera la région sous-mandibulaire;
• la profondeur du vestibule : les apex des molaires mandibulaires se situent en dessous de la ligne de réflexion de la muqueuse alvéolaire. L'extension du processus infectieux évoluera donc préférentiellement vers une cellulite génienne basse plutôt que vers une fistule.

Application clinique : résection des apex des molaires mandibulaires

La fréquence du recours à des résections des apex des molaires semble corrélée à la complexité de la morphologie des canaux.
Accès aux apex
L'importante épaisseur de la corticale vestibulaire, dans la région molaire, complique le repérage de l'apex causal à traiter. De plus, de la première à la troisième molaire, la ligne oblique se rapproche du collet et les apex s'éloignent de la corticale vestibulaire pour se rapprocher de la corticale linguale.
La trépanation doit être effectuée dans une zone où l'épaisseur osseuse est moindre. Certains auteurs décrivent un abord dans la région osseuse la plus proche du collet qui est considérée comme une «zone de sécurité ».
En présence d'une corticale vestibulaire trop épaisse, certains auteurs préconisent l'accès par voie linguale. Cette voie d'abord reste cependant exceptionnelle et doit être envisagée avec d'extrêmes précautions, en raison de la présence du muscle mylo-hyoïdien et des éléments nobles du plancher buccal, mais surtout du passage du nerf lingual sur le versant lingual du rempart alvéolaire des deuxième et troisième molaires.
Proximité du pédicule alvéolaire inférieur
La distance séparant les apex des molaires mandibulaires et le pédicule alvéolaire inférieur est très variable et ce dernier est généralement déporté en position linguale, ce qui explique le faible risque de lésion du nerf lors d'une résection. Malgré tout, il est indispensable de localiser le canal mandibulaire par l'imagerie avant toute intervention.
Dans certains cas de figure, le foramen mentonnier peut être distalé et se situer à l'aplomb des apex de la première molaire. Le praticien doit garder à l'esprit l'existence de cette localisation afin de ne pas confondre le foramen et une éventuelle lésion apicale touchant la première molaire.

2. Pédicule alvéolaire inférieur

L'environnement anatomique noble des molaires mandibulaires est principalement constitué du pédicule alvéolaire inférieur. Ce pédicule comporte le nerf alvéolaire inférieur, branche sensitive du nerf mandibulaire qui donne les rameaux assurant l'innervation des molaires et prémolaires, ainsi que l'artère et la veine alvéolaires inférieures. Il chemine au sein de l'os spongieux du corps mandibulaire, sans être protégé par un véritable «canal » avec une corticale.
Par ailleurs, la trabéculation de l'os spongieux de la région molaire est lâche et présente souvent de nombreuses vacuoles. Cette structure rend le pédicule alvéolaire inférieur vulnérable aux différents éléments mécaniques ou chimiques pouvant l'atteindre (fig. 5.7).

[Image: Pédicule alvéolaire inférieur cheminant au sein de l'os spongieux du corps mandibulaire.]

Le nerf et les vaisseaux alvéolaires inférieurs cheminent dans le canal mandibulaire qui parcourt le corps mandibulaire et s'étend du foramen mandibulaire en arrière au foramen mentonnier en avant en décrivant une courbe à concavité antéro-supérieure.
La distance entre les apex des molaires mandibulaires et le pédicule est variable d'un individu à l'autre, et d'un côté à l'autre chez un même individu. Les rapports des apex de la deuxième et de la troisième molaires avec le nerf sont généralement inférieurs à 1 mm, alors que pour la première molaire, ces rapports varient entre 1 et 4 mm avec, dans certains cas, des décalages transversaux importants.

Application clinique : traitement des canaux radiculaires et complication des dépassements de matériau d'obturation

La principale complication liée au dépassement de matériau lors du traitement des canaux radiculaires d'une molaire mandibulaire est l'atteinte du nerf alvéolaire inférieur qui peut se traduire principalement par des manifestations à type de paresthésie, voire d'anesthésie labio-mentonnières. Les paresthésies peuvent être définies comme une perturbation de la conduction sensitive associant une diminution de la sensibilité et des sensations conjointes surajoutées anormales. Elles se manifestent tantôt par une sensation de picotements permanents au niveau de la lèvre inférieure, tantôt par des décharges de fréquence variable. L'anesthésie, elle, signe une atteinte irréversible du nerf.
Ces lésions peuvent être d'origine :

• chimique en raison de la présence, à proximité du nerf, de produits cytotoxiques employés lors de la préparation des canaux (irrigation, médication...) ou de l'obturation;
• mécanique, lors du passage d'instruments de travail endodontiques au-delà de l'apex;
• thermique suite à un défaut de maîtrise des techniques d'obturation par thermo-compactage.
  Tous ces facteurs ont en commun le non-respect de l'anatomie des canaux radiculaires s'accompagnant d'un dépassement de matériau ou de solution au-delà de la constriction apicale et une proximité de ces agents avec le pédicule alvéolaire inférieur.
  Dans les cas de proximité entre le pédicule et les racines, les risques de lésion nerveuse ou artérielle, à la suite d'une diffusion de matériau endodontique, sont augmentés. Ces cas doivent être appréciés radiologiquement avant d'entreprendre un traitement endodontique. Même si la distance séparant le pédicule des apex est plus importante, les risques de lésions existent en raison de la diffusion aisée des produits d'irrigation dans la région molaire. La diffusion étant facilitée par la structure de l'os spongieux, cette atteinte peut même se produire sans véritable proximité entre les apex et le pédicule mandibulaire, et se manifester très rapidement. C'est ainsi que l'on peut être confronté à l'apparition précoce d'une paresthésie labio-mentonnière d'origine endodontique, avant la réalisation de l'obturation d'un canal radiculaire ou en l'absence de dépassement du matériau d'obturation.

3. Branches du nerf alvéolaire inférieur : les nerfs mentonnier et incisif

En regard des apex des prémolaires mandibulaires, le pédicule vasculo-nerveux alvéolaire inférieur se divise en deux branches :

• le nerf mentonnier qui se dirige vers le foramen mentonnier pour devenir extra-osseux et innerver le menton et la lèvre inférieure ;
• le nerf incisif qui reste intra-osseux et gagne la région incisivo-canine mandibulaire.

Nerf mentonnier

Depuis la division du nerf alvéolaire inférieur, le nerf mentonnier peut présenter deux types de trajets :

• un trajet rétrograde : le pédicule est souvent profond. Il forme une boucle antérieure, puis revient en arrière et en dehors pour émerger au voisinage de l'apex de la deuxième prémolaire. L'orifice d'émergence a un aspect circulaire et de petite taille. Cette boucle est bien visible sur une radiographie rétro-alvéolaire de bonne qualité;
• un trajet direct : le pédicule se rapproche progressivement de la corticale externe; il l'affleure en émettant le pédicule mentonnier, puis replonge dans la mandibule.

B. Caractères d'arcade (fig. 6.2)

[Schéma: Caractères d'arcade des incisives maxillaires et mandibulaires]
[Schéma: Caractères d'espèce et de latéralité des incisives maxillaires]
[Image: Fig. 6.2 Caractères d'arcade des incisives.]

C. Caractères d'espèce et de latéralité

1. Incisives maxillaires (fig. 6.3)

[Schéma: Fig. 6.3 Caractères d'espèce et de latéralité des incisives maxillaires.]

2. Incisives mandibulaires (fig. 6.4)

Les incisives centrale et latérale mandibulaires ne peuvent être distinguées l'une de l'autre que dans la mesure où leurs caractères anatomiques sont marqués. En règle générale, il est très difficile pour l'observateur de distinguer l'espèce et la latéralité, surtout sur des dents isolées.
[Schéma: Fig. 6.4 Caractères d'espèce et de latéralité des incisives mandibulaires.]

II. Canines permanentes

A. Caractères de classe (fig. 6.5)

[Schéma: Fig. 6.5 Caractères de la classe des canines.]

Vue proximale
Canines
Dent monocuspidée et généralement monoradiculée
Couronne cunéiforme
Contour lingual de la couronne :

• convexité cingulaire dans la moitié cervicale
• convexité des crêtes marginales dans la moitié occlusale
  Vue occlusale
  Convexité régulière du contour vestibulaire de la couronne
  Cuspide = pyramide à quatre côtés, donc surface d'usure losangique
  Présence d'une arête sur toute la hauteur de la face vestibulaire
  Incisives
  Contour lingual de la couronne :
• convexité cingulaire dans la moitié cervicale
• concavité des crêtes marginales dans la moitié occlusale
  Bord incisif rectiligne dans la direction MD, donc surface d'usure rectiligne

B. Caractères d'arcade (fig. 6.6)

[Schéma: Fig. 6.6 Caractères d'arcade des canines.]

C. Caractères de latéralité (fig. 6.7)

[Schéma: Fig. 6.7 Caractères de latéralité des canines.]

Erreur courante
La canine mandibulaire est souvent confondue avec l'incisive latérale maxillaire, en particulier quand sa cuspide est usée. Pour les différencier, il faut observer la surface d'usure : une forme losangique traduit l'usure de la cuspide de la canine, une forme rectiligne évoque celle du bord libre de l'incisive.

A. Caractères de classe

• Elles occupent les sites 4 et 5 de l'hémi-arcade.
• Elles comportent au moins deux cuspides, mais toujours une seule du côté vestibulaire. Si une cuspide supplémentaire est présente, elle se situe toujours du côté lingual.

B. Caractères d'arcade (fig. 6.8)

[Schéma: Fig. 6.8 Caractères d'arcade des prémolaires.]

Anatomie dentaire

C. Caractères d'espèce

1. Prémolaires maxillaires (fig. 6.9)

[Diagram: Vues vestibulaire, occlusale et proximale de prémolaires maxillaires avec indications V, L, D, M et numéros 14, 15]

Fig. 6.9 Caractères d'espèce des prémolaires maxillaires.

2. Prémolaires mandibulaires (fig. 6.10)

[Diagram: Vues vestibulaire, occlusale et proximale de prémolaires mandibulaires avec indications V, L, D, M et numéros 44, 45]

Fig. 6.10 Caractères d'espèce des prémolaires mandibulaires.

D. Caractères de latéralité

1. Prémolaires maxillaires

• Pour les première et deuxième prémolaires maxillaires : sommet de la cuspide L déporté du côté M.
• Pour la première prémolaire maxillaire : concavité de la surface M de la couronne et sillon accessoire coupant la crête marginale M.

2. Prémolaires mandibulaires

• Pour la première prémolaire mandibulaire : table occlusale nettement plus étroite du côté M.
• Pour la deuxième prémolaire mandibulaire :
  • angle ML de la ligne du plus grand contour arrondi;
  • en vue linguale, crête marginale D constamment plus basse que la crête marginale M et la plus petite cuspide L est toujours en position DL.

IV. Molaires permanentes

A. Caractères de classe (fig. 6.11)

Les molaires sont des dents pluricuspidées. Elles possèdent au moins trois cuspides dont au moins deux du côté vestibulaire.

[Diagram: Vues occlusales de molaires maxillaires et mandibulaires avec indications V, D, M, L et numéros 17, 46]

Fig. 6.11 Caractères de classe des molaires.

B. Caractères d'arcade (fig. 6.12)

[Diagram: Vues proximales et occlusales de molaires maxillaires et mandibulaires avec indications V, D, M, L et numéros 16, 46]

Fig. 6.12 Caractères d'arcade des molaires.

C. Caractères d'espèce et de latéralité

1. Molaires maxillaires (fig. 6.13)

[Diagram: Vues occlusales et schémas de disposition des racines de molaires maxillaires avec indications V, D, M, L et numéros 16, 17, 18]

Fig. 6.13 Caractères d'espèce et de latéralité des molaires maxillaires.

Pour déterminer la latéralité des molaires maxillaires :

• la crête oblique a toujours une direction ML/DV;
• la racine MV est plus forte que la DV;
• la face M est plus aplatie et plus large que la face D qui est plus étroite et plus convexe;
• la face L est la plus inclinée en vue proximale et la table occlusale est déportée du côté V.
  Quand les racines sont bien différenciées, tenir la dent par la racine linguale, apex vers le haut, face vestibulaire en face de vous :
• si la grosse racine est à droite, c'est une dent de droite;
• si la grosse racine est à gauche, c'est une dent de gauche.

2. Molaires mandibulaires (fig. 6.14)

[Diagram: Vues occlusales et schémas de disposition des racines de molaires mandibulaires avec indications V, D, M, L et numéros 46, 47, 48]

Fig. 6.14 Caractères d'espèce et de latéralité des molaires mandibulaires.

Pour déterminer la latéralité des molaires mandibulaires :

• la racine M est plus forte que la racine D;
• la face D est plus étroite et plus convexe que la face M;
• la face V est la plus inclinée en vue proximale et la table occlusale est déportée du côté L.

Guide de reconnaissance

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