Dans le cadre de l'UEA, les processus inflammatoires et infectieux, nous allons aborder aujourd'hui les maladies infectieuses des branches et des poumons.
Quels sont les objectifs de ce cours à la fois bien sûr identifier les différentes formes d'affection de l'arbre respiratoire et surtout en connaître les formes graves et les complications possibles.
Pour ce faire, nous commencerons par des rappels anatomiques succincts avant de détailler les différents types d'affections de l'arbre bronchopulmonaire en commençant par les trachéites et en finissant par les pneumopathies en allant donc finalement du haut vers le bas de l'appareil respiratoire.
Alors l'appareil respiratoire et notamment l'appareil bronchopulmonaire fait suite immédiatement à la sphère ORL qui a été abordée dans un cours précédent.
La trachée est un peu la zone frontière entre la sphère ORL et la sphère bronchopulmonaire, c'est-à-dire que les trachéites sont un petit peu à cheval entre les infections ORL et les infections bronchopulmonaires.
Après la trachée, la trachée se divise en deux bronches souches, une bronche souche droite et gauche qui l'une et l'autre vont vers les poumons droit et gauche.
Ces mêmes poumons droit et gauche présentent quelques différences anatomiques. Le poumon droit est composé de trois lobes, lobe supérieur, lobe moyen et lobe inférieur, tandis que le poumon gauche est composé de deux lobes.
Sur ce détail, vous voyez ici donc la fin de la sphère ORL qui est représentée par le larynx, dans lequel on retrouve les cordes vocales, et puis après la trachée, la trachée qui représente un peu cette zone frontière.
Nous avons à proprement parlé l'arbre bronchopulmonaire avec les neuf branches souches, on parle d'arbre parce qu'effectivement ces branches souches vont se subdiviser en différentes branches qui vont devenir de plus en plus petites, jusqu'à arriver aux bronchioles qui sont les plus petites branches et qui sont des branches terminales.
Les bronchioles qui elles-mêmes vont se terminer par les alvéoles, les sacs alvéolaires qui sont des petits ballons de buse finalement qui se gonflent à l'inspiration, qui se gonflent d'air, et qui se vident à l'expiration.
Ce sont dans ces alvéoles que se font les échanges gazeux entre le monoxyde de carbone et l'oxygène et c'est pour ça que ces alvéoles sont extrêmement vascularisées.
À l'intérieur de ces branches, de ces bronchioles, on retrouve de façon microscopique, ça ne se voit pas à l'œil nu, on retrouve des cils.
Ces cils battent dans le sens du flux, du poumon vers la partie haute du poumon, vers la partie haute du poumon pour chasser finalement l'ensemble des sécrétions du mucus, des débris cellulaires, des poussières et des microbes accumulés dans l'arbre respiratoire pour le chasser vers les branches, vers la trachée, et que le plus souvent sans qu'on s'en rende compte, sa retombent, ces sécrétions retombent dans l'œsophage et donc dans l'estomac.
Ces cils ont un rôle important pour pouvoir éliminer et éviter les microbes, le mucus qui pourrait s'infecter et donc ces cils ont un rôle important dans la prévention des infections bronchopulmonaires.
Tout dysfonctionnement de cet appareil cillier aura des conséquences et augmentera le risque d'infection bronchopulmonaire.
Quelles sont les causes possibles de ce dysfonctionnement ? Le tabac est bien sûr le premier d'entre eux. Certaines maladies qui atteignent spécifiquement le fonctionnement des cils comme la mucoviscidose, mais la pollution atmosphérique dans certains cas, les affections bronchiques elles-mêmes peuvent attaquer la sphère mucociliaire et gêner le fonctionnement des cils et donc entretenir ainsi une infection.
Qu'est-ce que la toux finalement ? Ce n'est qu'un mécanisme physiologique, physiopathologique qui vient compenser le dysfonctionnement de ces cils, quand l'appareil cillier ne fonctionne plus, la toux est là pour faciliter l'excrétion du mucus, des débris cellulaires vers l'extérieur de l'appareil respiratoire.
Dernier rappel ou avant-dernier appel anatomique, c'est la plèvre qui joue un rôle, on verra tout à l'heure. La plèvre est composée de deux feuillets, un feuillet pulmonaire qui vient envelopper les poumons eux-mêmes et un feuillet pariétal qui vient se coller lui au médiastin costal et aux côtes. Et ce, cette plèvre est dans une cavité virtuelle, elle est composée de deux feuillets mais en général quand tout va bien, elle est vide. Il n'y a absolument pas de sécrétion à l'intérieur et la pression est donc négative.
Dernier appel anatomique succinct, c'est juste ce schéma pour vous rappeler à quel point le cœur et les poumons sont intriqués l'un à l'autre. Évidemment, le poumon, le cœur, pardon, a un rôle important pour apporter le sang riche en monoxyde de carbone et pauvre en oxygène aux poumons via l'artère pulmonaire, le cœur droit, l'artère pulmonaire et le cœur gauche via les veines pulmonaires reçoit le sang libéré du monoxyde de carbone et riche en oxygène.
Les branches, les bronchioles, les alvéoles et le parenchyme pulmonaire sont en général, l'ensemble de l'arbre bronchopulmonaire est en général indemne de toute colonisation bactérienne. S'il y a des bactéries qui arrivent dans cet appareil bronchopulmonaire, en général très rapidement, elles ne survivent pas, elles disparaissent.
Les infections bronchopulmonaires donc ne font pas enfin correspondent à une colonisation et puis une affection de l'arbre bronchopulmonaire et ont souvent un caractère saisonnier, bien sûr plus souvent l'automne et l'hiver.
Elles sont en général le plus souvent d'origine virale, mais il y a bien sûr un grand nombre d'infections bronchopulmonaires qui sont bactériennes. Et en fonction du germe en cause et bien cette maladie touchera soit la trachée uniquement par une trachéite, soit les bronches également par une bronchite, soit la partie distale des bronches, on parlera de bronchiolite avec une atteinte des bronchioles et si ce sont les alvéoles ou le parenchyme, c'est dire la partie entre les alvéoles, la partie pulmonaire entre les alvéoles, et bien on parlera de pneumopathie.
Les infections bronchopulmonaires bactériennes, sont à souvenir chez tout le monde, y compris chez les adultes jeunes en bonne santé, mais évidemment les patients âgés, immunodéprimés par leur maladie, par leur traitement, porteurs de maladies bronchopulmonaires chroniques comme les BPCO, les bronchopneumopathies chroniques obstructives, l'emphysème, la dilatation des bronches, la mucoviscidose, et bien tous ces patients là pourront être bien sûr plus sujet à développer des infections bactériennes.
Une infection bactérienne peut survenir également en surinfection d'une simple infection bronchopulmonaire virale, et l'exemple le plus classique, c'est la grippe. La grippe peut fragiliser l'appareil bronchopulmonaire, fragiliser l'appareil mucociliaire comme on l'a vu tout à l'heure, et faciliter même chez un adulte jeune en bonne santé, une véritable infection bactérienne.
Et puis dans la situation médicale, dans un milieu hospitalier, on peut retrouver par exemple en réanimation des infections bronchopulmonaires, des pneumopathies, dans le cadre de situations d'intubation orotrachéale, du fait de la stase bronchopulmonaire également des patients de réanimation, et puis il y a un syndrome qu'on appelle le syndrome de Mendelson qui est finalement une pneumopathie liée à l'inhalation de liquide gastrique à l'intérieur des bronches et des poumons et qui liquide gastrique qui n'est pas stérile, qui est très agressif également par le fait de son acidité pour l'appareil bronchopulmonaire et on peut avoir des pneumopathies liées à l'inhalation de liquide gastrique donc ça c'est parfois en situation de réanimation également.
Les échanges gazeux entre l'oxygène et le monoxyde de carbone se font au niveau des alvéoles. Et donc plus l'infection bronchopulmonaire sera basse, plus elle risque de se rapprocher des alvéoles ou toucher même les alvéoles, et bien plus le risque d'échange gazeux perturbé sera important, jusqu'à ce qu'une situation, on pourra avoir un syndrome de détresse respiratoire aiguë, une insuffisance respiratoire aiguë par atteinte sévère des alvéoles et des échanges gazeux au niveau de ces alvéoles.
Comme je le disais tout à l'heure, le cœur est très intriqué avec les poumons, et donc toute atteinte bronchopulmonaire sévère pourra avoir des conséquences sur le cœur, notamment sur le cœur droit et créer une insuffisance ventriculaire droite.
Alors nous allons repasser en revue les différentes maladies de l'arbre bronchopulmonaire, en commençant par la moins sévère, de loin, c'est-à-dire la trachéite infectieuse qui est le plus souvent quasi exclusivement virale, qui survient en général après une rhinopharyngite banale, un simple rhume. La toux est le plus souvent sèche, quinteuse, c'est-à-dire qu'elle n'a pas de sécrétion en salves de toux, et puis elle est plus souvent nocturne et ce qui gêne beaucoup le sommeil. Il y a rarement de la fièvre et si il y a de la fièvre, elle est peu élevée. Parfois le larynx peut être touché également, donc il y a également une laryngite qui s'associe à la trachéite, on le reconnaît au fait que la voix est cassée un peu éteinte, parce que dans le larynx se trouve les cordes vocales. La radiopulmonaire est totalement inutile, l'auscultation pulmonaire est normale. Si on faisait une radiopulmonaire, vous retrouverez une image tout à fait normale, donc on ne peut pas. Et comme on est très loin des alvéoles, les échanges gazeux ne sont pas perturbés.
Deuxième maladie, on descend un petit peu dans l'arbre bronchopulmonaire avec la bronchite infectieuse aiguë, qui est elle aussi le plus souvent virale, qui est elle aussi le fait de faire suite à une rhinopharyngite. La toux est sèche au départ, mais dans ce cas des bronchites, il y a une sécrétion importante de mucus, et donc la toux devient de plus en plus grasse. Et on parle de toux parce que l'appareil est lié là aussi est perturbé et ne peut plus jouer son rôle. En plus du fait de. En cas de bronchite, la fièvre est peu élevée. Si la fièvre est très élevée, et qu'elle s'élève, il faut s'inquiéter d'une possible surinfection bactérienne qui nécessiterait là pour le coup un traitement antibiotique, alors qu'en cas de bronchite à virale, évidemment, il n'y a pas besoin d'un traitement antibiotique. La radiopulmonaire dans les cas classiques de bronchite est inutile, sauf si la fièvre s'élève. Et à ce moment-là, si on fait une radiopulmonaire dans les cas de bronchite infectieuse classique banale, on ne trouve rien, allez au normal ou parfois ce qu'on appelle un syndrome bronchique radiologique, c'est-à-dire on voit un petit peu mieux que d'habitude les bronches sur la radio. Et le fait de les voir un peu mieux et bien signe le syndrome bronchique radiologique. La guérison est spontanée en quelques jours chez les jeunes en bonne santé, mais la toux peut persister plusieurs semaines parce que les dégâts faits sur l'appareil mucociliaire peuvent mettre plusieurs semaines à se réparer, et pendant ces plusieurs semaines, on a besoin de tousser pour faire le rôle de ces cils qui ne marchent plus. La bronchite si elle est peu sévère chez les adultes jeunes en bonne santé.peut avoir des conséquences beaucoup plus graves chez des patients qui sont soit déjà fragilisés par une maladie broncho-pulmonaire, soit des patients asthmatiques, bien sûr.
Là aussi, on est dans des alvéolites. Donc en général, la bronchite infectieuse n'a pas de conséquences sur les échanges gazeux, hormis bien sûr les situations de pathologie préexistante, comme la BPCO ou les mucoviscidoses par exemple. Les complications possibles, et bien ce sont souvent la surinfection bactérienne de cette bronchite. Le mucus devient le siège d'une colonisation puis d'une infection bactérienne. Dans ces cas-là, la fièvre s'élève, la toux est de plus en plus grave et les crachats sont de plus en plus sales. Deuxième complication possible de la bronchite infectieuse, c'est la pneumopathie. Là aussi la fièvre s'élève mais elle est vraiment très élevée, elle atteint des bases 40 degrés. On peut avoir des douleurs thoraciques du côté de l'infection, la gêne respiratoire est plus importante et la fatigue est beaucoup plus importante.
La bronchiolite est une maladie donc qui touche les bronchioles, donc les dernières branches de l'arbre respiratoire avant les alvéoles. C'est une maladie qui concerne quasi exclusivement les enfants, quand je dis enfants, c'est plutôt les nouveau-nés et les nourrissons. C'est une maladie qui est virale et il y a plusieurs types de virus qui peuvent donner ça, mais le plus emblématique, c'est bien sûr le virus respiratoire syncytial ou VRS, qui se diffuse sur un mode épidémique, automne, hiver. Cette maladie débute par une simple rhinite au début et puis finalement, petit à petit, l'enfant va développer une toux et une gêne respiratoire. Il n'y a pas de fièvre avec cette maladie, ce n'est pas la fièvre qui fait la gravité. La gravité vient de la gêne respiratoire importante parce qu'on est vraiment très proche des alvéoles. Et le fait que l'enfant a du mal à se nourrir, a du mal à s'hydrater, du fait de la toux, du fait de la fatigue, et il peut rapidement se déshydrater. Cette déshydratation entraîne une fatigue de l'enfant qui elle-même entraîne une gêne à la respiration, une gêne à la toux, c'est un cercle vicieux qui parfois conduit à la nécessité d'une hospitalisation. Cette maladie est parfois grave chez les nourrissons, pourquoi ? Parce que on est proche des alvéoles, la sécrétion de mucus est très importante au niveau de ces bronchioles et parfois, de mauvaises alvéoles, donc les échanges gazeux peuvent être perturbés. Et puis, comme je l'ai dit, donc parfois on peut avoir du mal à se nourrir et à s'hydrater. Comment traite-t-on une bronchiolite ? Déjà en prévention, n'importe quelle rhinopharyngite, bien rincer le nez. Et une fois que la bronchiolite est constituée, bien rincer le nez aussi, parce que si l'enfant a déjà du mal à respirer du fait de sa bronchiolite, on ne veut pas en plus que son nez bouché, obstrué, gêne un peu plus sa respiration. Souvent, on met l'enfant en position semi-allongée, c'est-à-dire un petit peu en position demi-assise à peu près à 30 degrés pour ne pas gêner sa respiration. Il n'y a pas, hormis des cas très particuliers en réanimation, il n'y a pas de traitement spécifique du VRS, notamment. Ce sont des traitements symptomatiques qui peuvent inclure des aérosols, des aérosols de sérum salé, hypertonique, des aérosols d'adrénaline parfois, une ventilation assistée, dans les cas plus graves si nécessaire en réanimation. La kinésithérapie est de plus en plus débatue, on sait qu'elle était le gold standard avant dans le traitement de la bronchiolite, dans les années 90, 2000, c'est de moins en moins vrai puisque les niveaux de preuves sont faibles sur l'efficacité et l'intérêt de la kinésithérapie. Mais elle reste prescrite très largement. C'est une maladie qui est extrêmement contagieuse, la bronchiolite, notamment à VRS, et dans une salle d'attente, un message d'un pédiatre, s'il y a un enfant qui vient avec une bronchiolite, vous pouvez être sûr que les enfants de son âge qui ont son âge, qui sont dans son entourage, seront contaminés malheureusement très rapidement.

Troisième maladie, enfin autre maladie pardon, c'est la pneumopathie ou une appelle également pneumopathie infectieuse ou pneumopathie franche à lobe supérieur et aigu. C'est une affection elle donc de la partie distale de l'arbre broncho-pulmonaire, donc des alvéoles et au du parenchyme. Le plus souvent, ces atteintes sont bactériennes, plus que virales. Et quand on parle de pneumopathie infectieuse et surtout quand on parle de pneumopathie franche à lobe aigu, ça touche qu'une seule région d'un seul poumon. C'est une affection qui peut être spontanée, par conséquent, ou être la conséquence d'une grippe ou la conséquence de situation médicale comme l'intubation trachéale ou l'inhalation de liquide gastrique dont on a parlé. Vous entendrez souvent deux termes associés, à deux adjectifs associés aux termes de pneumopathie, la pneumopathie communautaire et la pneumopathie nosocomiale. Ce sont deux situations opposées. La pneumopathie communautaire, c'est simplement pour dire qu'elle a été acquise en ville, à domicile. Le patient a attrapé la maladie chez lui, contrairement à la pneumopathie nosocomiale qui est acquise dans le cadre du séjour ou des soins hospitaliers.

Quels sont les symptômes de cette pneumopathie infectieuse ? Eh bien les débuts sont assez brutaux, avec la fièvre en général rapidement, et d'emblée, élevée. Il y a un sentiment de malaise général et chez les patients âgés, on peut même avoir des tableaux neurologiques, avec un syndrome confusionnel, une désorientation temporo-spatiale, par exemple. Il peut y avoir une douleur thoracique au niveau du côté affecté, mais ce n'est pas systématique. Il peut y avoir également une toux qui est sèche, puis grasse après, mais là aussi, ce n'est pas toujours systématique. Et en revanche, on a une très, très souvent une dyspnée, une gêne respiratoire et une tachycardie, c'est-à-dire une fréquence respiratoire qui s'élève, parfois au-delà de 30 par minute. On trouve bien sûr dans ces cas-là, les signes d'expiration, le plus souvent, et ce sont les signes qui est de et à base de râles crépitants, c'est-à-dire une impression de de bande de Velcro, au niveau de l'auscultation. Cette pneumopathie dans sa forme la plus classique, elle est liée à un germe qu'on appelle le staphylocoque pneumonie, qu'on appelle autrement le pneumocoque. Dans ces cas-là, évidemment, le traitement antibiotique est toujours nécessaire. Vous avez là des images radiologiques de ce que peut donner une pneumopathie franche à lobe aigu, la forme la plus classique de la pneumopathie, où là, on voit bien sur la radio, en haut à gauche, le fait qu'une pneumonie ne touche qu'un lobe du poumon, du poumon droit, en l'occurrence ici la l'homme moyen, et on voit des images également scanographiques en bas à droite.

À côté de ces pneumopathies typiques, donc on peut avoir des pneumopathies dites atypiques, qui sont généralement liées à des bactéries différentes et non pas à des pneumocoques, mais des bactéries de type Mycoplasma, ou Chlamydia. Ce qui différencie cette pneumopathie, c'est que le début est souvent plus progressif, la fièvre est moins élevée, on peut avoir des signes qui se rapprochent finalement plus d'une bronchite ou finalement d'une grippe, quand l'alignement le diagnostic est parfois difficile. Et aux images radiologiques, on n'a pas ce caractère systématisé de la pneumopathie franche aigu, on a un aspect beaucoup plus diffus qui peut toucher d'ailleurs les deux poumons, comme on le voit sur la radio ici à l'image.
Un cas particulier de ces pneumopathies atypiques, c'est la légionellose. C'est une forme assez grave d'une autre pneumopathie atypique, qui est liée à une bactérie, le légionella pneumophila. La fièvre est d'emblée très élevée, souvent plus. Et la particularité de cette légionellose, c'est qu'on a, à côté des signes respiratoires, des signes qui sont extra-pulmonaires et parfois qui dominent le tableau clinique, avec des signes neurologiques, des hallucinations, des confusions, mais également des signes digestifs, douleurs abdominales, diarrhée, parfois des tableaux même photo-chirurgicaux au niveau abdominal qui peuvent égarer le diagnostic puisqu'ils sont au premier plan avant même les signes respiratoires. Il y a également, bien souvent, des douleurs musculaires diffuses. À la radiologie, on a effectivement un aspect très particulier, d'un syndrome un peu alvéolaire, foisonnant, comme vous avez sur l'image, et diffus qui touche les deux poumons.

On peut avoir des vraies pneumopathies, donc de vraies infections du parenchyme, mais qui ne sont pas bactériennes, mais qui sont virales. Un cas typique, c'est la complication de pneumopathie de la grippe, mais on peut avoir d'autres virus qui donnent également des pneumopathies. Et il peut y avoir des formes très sévères de cette pneumopathie virale, effectivement, s'il y a une atteinte de ces alvéoles qui entraîne par exemple un dysfonctionnement des échanges gazeux, ce serait un œdème pulmonaire, une sécrétion dans ces alvéoles de liquide qui viendrait gêner les échanges gazeux. On parle à ce moment-là d'œdème pulmonaire, à ne pas confondre avec l'œdème pulmonaire aigu, le DPAP cardiogénique, là c'est différent, là c'est une atteinte lésionnelle des alvéoles. Les échanges gazeux ne se font pas correctement et on peut avoir une détresse respiratoire qui nécessite des soins de réanimation. Deux types de virus, assez emblématiques de ces pneumopathies virales sévères, eh bien ce sont les virus du SARS, vous avez entendu parler de cette petite épidémie qui a eu lieu au début des années 2000, qui était due à des coronavirus, qui a atteint donc les alvéoles. Et puis actuellement, toujours en période tout court actuellement, dans des cas de petites épidémies locales, le syndrome respiratoire du Moyen-Orient, vous entendrez parler, vous lirez sur le terme de MERS-CoV et qui sont là, lui aussi, lié à des coronavirus. Et puis de façon anecdotique, quoique, vous avez deux maladies dites de type virales, qui sont les oreillons et la rougeole, qui notamment chez adultes, quand l'adulte contracte ces maladies, peuvent mener à de véritables pneumopathies, qui peuvent obliger à une hospitalisation en réanimation.

Alors toutes les pneumopathies, quelques soient, peuvent être graves et peuvent conduire à un tableau de détresse respiratoire. Il faut être alerté par des signes de tachycardie, c'est-à-dire quand la fréquence respiratoire s'élève, notamment au-dessus de 30 cycles par minute, quand le rythme cardiaque s'élève également, donc à 125, 130. S'il y a une altération de l'état général, perte de poids, dénutrition, difficulté à s'alimenter. Si la saturation à l'oxymètre de pouls, gaz du sang, descend en dessous de 95. Ça ce sont des signes de gravité qui imposent l'hospitalisation. Et puis bien sûr, quand on a vu précédemment, et bien toute atteinte pulmonaire sévère, peut avoir des conséquences sur le cœur, notamment le cœur droit, avec des risques d'insuffisance cardiaque aiguë, notamment chez les sujets à risque. Et puis dans les formes bactériennes de ces pneumonies, on peut avoir une septicémie, une infection généralisée du sang.

Quelles sont les préventions possibles de ces pneumopathies ? Eh bien euh, il y a deux vaccinations importantes, notamment chez les sujets fragiles, âgés, immunodéprimés, c'est le pneumocoque, parce que le rat a un rôle important dans la prévention des infections bactériennes. L'adrénosine ou en choppant etcetera, et bien deux vaccinations sont très importantes. Bien sûr, la vaccination contre la grippe saisonnière et il existe également des vaccinations contre les pneumocoques.On a parlé tout à l'heure lors des rappels anatomiques de la plèvre et bien effectivement la plèvre par continuité, peut-être infecté également elle aussi du fait d'une foyer infectieux, bactérien ou pulmonaire et on peut avoir donc une pleurésie, donc une infection de la plèvre avec soit un abcès, soit un épanchement pleural. Dans les formes les plus sévères, comme sur la radio que vous avez à l'image, vous pouvez avoir un aspect de poumon blanc, la plèvre complètement remplie de liquide infecté. Dans ces cas-là, le poumon concerné n'est plus fonctionnel et il faut évacuer bien sûr ce pus présent dans la plèvre et traiter évidemment la cause, c'est-à-dire traiter la pneumopathie par antibiotiques. Qu'est-ce qu'on retient de ce cours ? Et bien que plus l'infection est à un stade plus elle va aller loin dans l'arbre bronchopulmonaire, plus elle va se rapprocher des alvéoles où se font les échanges, et bien plus la gravité potentielle augmente. Plus l'infection sera distale également, plus la probabilité que l'atteinte bactérienne sera importante et donc il y aura la nécessité dans ces cas-là d'un traitement antibiotique. Et on a vu, il peut y avoir des authentiques pneumopathies graves qui nécessitent une admission en réanimation avec des virus comme les virus coronavirus, par exemple. Évidemment, ces infections respiratoires sont toujours plus graves aux âges extrêmes de la vie, chez le nouveau-né, le nourrisson avec la bronchiolite et en cas de comorbidité, bien sûr, et chez les sujets très âgés. Les signes de gravité à retenir et bien vous les avez là à l'écran, la tachycardie ou la tachy cardée plus de 125 par minute, la chute de la tension artérielle systolique, une fièvre très élevée au-delà de 40, mais attention, ce n'est qu'un signe notamment chez les sujets âgés d'une hypothermie qui peut être un signe de gravité tout autant qu'une fièvre à 40 degrés. La désaturation, bien sûr, elle oxygène de pouf ou sur les gaz du sang, et puis les conséquences de la dénutrition ou de la déshydratation chez les âges extrêmes de la vie aussi, là chez le nourrisson avec la bronchiolite, mais également chez les sujets âgés. Et là, signe de gravité également qui peut être constitué par les signes neurologiques, notamment la confusion et le syndrome confusionnel qui peut apparaître chez un sujet âgé devant toute pneumopathie, mais également dans les cadres particuliers de la légionellose, comme on a vu tout à l'heure. Je vous remercie.