Cours sur: Infections neuroméningées: étiologies

Bonjour à tous. Je suis le docteur Sandrine Rouge. Je suis médecin en maladies infectieuses à l'hôpital de la Croix-Rousse à Lyon. Nous allons ensemble aborder aujourd'hui les infections neuroméningées, deuxième partie.

Dans cette deuxième partie, j'aimerais développer un peu avec vous certaines étiologies particulières de méningites : méningocoque, pneumocoque, listéria, entérovirus, tuberculose. Parler des méningo-encéphalites et des abcès cérébraux.

Le méningocoque. Le méningocoque, Neisseria meningitidis, transmission interhumaine, prédominant l'hiver par petites épidémies. Le méningocoque est un germe qui habite dans le pharynx. Certaines personnes vont le porter en portage asymptomatique et d'autres vont être malades sans qu'on sache exactement quels sont les facteurs qui prédisposent à ce type d'infection. C'est une maladie grave avec une mortalité comprise entre 10 et 15%. La prise en charge de ces malades qui présentent des méningites à méningocoque nécessite un isolement respiratoire en début de prise en charge et c'est une maladie qui fait l'objet d'une déclaration obligatoire par le médecin auprès des organismes de santé publique.

Les méningites à méningocoque se traitent par céphalosporine de troisième génération à forte dose pendant 7 jours. C'est une maladie qui est accessible à la vaccination avec plusieurs souches de méningocoque A, C, Y, W135 et le méningocoque B.

Lorsqu'une méningite à méningocoque est détectée, que le cas fait l'objet d'un signalement aux autorités sanitaires, il y a une enquête qui est menée et on peut être amené à prescrire une prophylaxie autour d'un cas. Ça ne concerne pas toutes les personnes qui ont été en contact avec la personne malade. Elle est stratifiée selon le risque réel d'infection. Par exemple, en ville, ça va être les personnes qui habitent avec le malade ou les amis très intimes. En collectivité, ça dépend un petit peu du type de collectivité et de l'âge dont on parle, mais ça va être les gens dans la même chambre, les amis intimes, les enfants dans la même activité, les enfants de la classe par exemple, ou les voisins de classe immédiats pour les enfants plus âgés. Et enfin, pour les adultes, on ne traite que les personnes qui vivent dans la même chambre ou lorsqu'il s'agit de personnel de santé, ceux qui ont été amenés à une proximité immédiate, soit par du bouche à bouche, soit par une intubation orotrachéale sans qu'il y ait de masque.

Il faut prendre cette prophylaxie quand on a été en contact avec le patient dans les 10 jours qui précèdent l'hospitalisation. C'est la période de contagiosité avant qu'on détecte la maladie. Et dans ces cas-là, la rifampicine, qui est l'antibiotique de choix, doit être prescrit en urgence sous 2 jours en association avec une vaccination ciblant la souche identifiée. L'objectif de cette prophylaxie, c'est d'enlever complètement le méningocoque du rhinopharynx en supposant que cette souche est virulente chez les sujets contacts pour réduire le risque de cas secondaires et de transmission. Ça prévient la diffusion de cette souche virulente en plus de prévenir la maladie chez les personnes qui la portent.

Alors le cas du pneumocoque, les choses sont bien différentes. La méningite à pneumocoque n'est pas une maladie contagieuse. Ça ne nécessite pas d'isolement. Le pneumocoque, c'est un germe qui habite dans le pharynx. Il n'y a pas de transmission interhumaine. C'est un germe qui habite dans le pharynx et qui va profiter d'une circonstance particulière pour rentrer à l'intérieur du corps. Ça peut être une fragilité de la personne, soit parce qu'il y a un éthylisme, soit parce qu'il y a une immunodépression, soit parce qu'il y a un problème splénique. Le germe va profiter d'une inflammation des muqueuses ORL lors d'une infection ORL et en particulier, il faut se méfier des gens qui ont eu un antécédent de traumatisme crânien, parfois même très ancien, et qui peuvent avoir une toute petite brèche méningée et rechercher la brèche va faire partie du bilan de la méningite à pneumocoque. La méningite à pneumocoque, ça se traite également par céphalosporine de troisième génération à des doses un peu plus importantes et la durée de traitement standard est de 10 jours. La méningite à pneumocoque est une maladie grave, grevée d'une mortalité entre 20 et 30% et avec une morbidité importante en termes de séquelles, en particulier des atteintes des paires crâniennes avec des problèmes d'oculomotricité et de surdité. C'est quelque chose qui est accessible à une vaccination avec deux types de vaccins : le Prevenar 13, vaccin conjugué qui induit une bonne immunogénicité et qui protège contre 13 sérotypes, et le Pneumo 23, qui est un vaccin qui apporte une immunogénicité moindre mais qui protège contre 23 autres types de pneumocoques.

Troisième cause de méningite bactérienne dont on a parlé : Listeria monocytogenes. Ça n'est pas une maladie contagieuse, il n'y a pas besoin de mettre en place un isolement. La Listeria, on va la trouver dans les fromages, les charcuteries, c'est une porte d'entrée digestive. Sont particulièrement concernés par les atteintes listeriennes, les patients âgés, les immunodéprimés, les femmes enceintes et il faut consommer des aliments à risque. La méningite listerienne est souvent en fait une rombo-encéphalite. Ça veut dire que ça va atteindre les paires crâniennes, ça va atteindre le tronc cérébral. De manière traditionnelle, c'est plutôt un événement qui arrive progressivement avec une symptomatologie qui s'installe sur plusieurs jours, voire plusieurs semaines. C'est une maladie, une fois diagnostiquée, qui se traite par amoxicilline et gentamicine. La durée totale d'antibiothérapie étant de 3 semaines. C'est une maladie grave, grevée d'une mortalité d'environ 25%.

Parlons maintenant des méningites virales. La plus fréquente des méningites virales est la méningite à entérovirus. C'est quelque chose qui est parfaitement bénin, ça guérit spontanément et sans séquelles. Ça ne nécessite pas de traitement. Le diagnostic est fait sur les caractéristiques cytochimiques du liquide céphalo-rachidien avec possibilité de rechercher par PCR du matériel génétique bactérien et la PCR entérovirus positive rassure tout le monde, ce sont des méningites bénignes. Pas de traitement spécifique, évolution spontanément favorable.

À l'inverse, on va parler des redoutables méningo-encéphalites et on va aborder le problème de la méningo-encéphalite herpétique, vous allez voir. Quelle est la différence entre une méningite et une méningo-encéphalite ou une encéphalite ? L'encéphalite, c'est quand on a un syndrome neurologique central, c'est-à-dire des troubles de conscience, des crises convulsives, des signes de focalisation, des troubles du comportement, voire même des troubles neurovégétatifs : pouls irrégulier, respiration anormale, problèmes tensionnels. L'IRM permet de repérer des anomalies caractéristiques de l'encéphalite. L'électroencéphalogramme est souvent utile en cas d'épilepsie, de convulsions. Et la ponction lombaire reste importante. Toute encéphalite doit motiver la réalisation d'une sérologie VIH. Les étiologies des encéphalites sont virales. L'herpès doit être systématiquement évoqué et éliminé. Il existe d'autres virus qui peuvent donner des encéphalites et ils sont nombreux : entérovirus, VIH, EBV, CMV, VZV, HHV6, etc. Il y en a d'autres. Certaines maladies comme la rage, la grippe très rarement, certaines arboviroses. Certaines encéphalites sont d'origine bactérienne : Listeria, tuberculose, brucellose, Lyme, syphilis peuvent donner des tableaux encéphalitiques. Et enfin, il existe des encéphalites parasitaires : paludisme, cryptocoque par exemple.

L'encéphalite est une urgence diagnostique et thérapeutique. Le patient doit être hospitalisé, parfois en réanimation. Le traitement symptomatique, antalgique, antiémétique, antipyrétique, on lutte contre l'hypertension intracrânienne également quand c'est nécessaire. La prise en charge dépend de l'étiologie évoquée. Lorsqu'on souhaite traiter une méningite herpétique ou une encéphalite herpétique, il faut prescrire de l'acyclovir, 10 mg kilo par 8 heures, associé à une hydratation pour éviter la néphrotoxicité de cet antiviral. Lorsqu'il s'agit d'une suspicion de listériose, on utilise un traitement antibiotique par amoxicilline et gentamicine, et lorsqu'il y a une méningite associée, on peut être amené en début de prise en charge à prescrire en plus une céphalosporine de troisième génération, le temps de d'avoir un peu plus d'éléments étiologiques pour décider de la suite.

La méningo-encéphalite herpétique doit être systématiquement évoquée. Il faut y penser en cas de troubles du comportement, crise convulsive, trouble amnésique, fébrile. Le diagnostic est fait sur la ponction lombaire avec ce qui peut être une méningite lymphocytaire, la PCR herpès est positive à HSV1. L'IRM et l'EEG peuvent être proposés. C'est une urgence thérapeutique, acyclovir IV à forte dose pendant 3 semaines. On peut avoir ce type de lésions là qui sont parfois très étendues et c'est une maladie qui est extrêmement grave.

Pour terminer, je vais vous parler d'une autre entité étiologique différente que sont les abcès cérébraux. Ça ne dote pas du tout de la même chose au niveau de l'imagerie. L'abcès cérébral, c'est vraiment une infection contenue dans une coque à l'intérieur.du cerveau. Ces abcès cérébraux ont des origines complètement différentes des méningites et des méningoencéphalites dont on vient de parler. Souvent, il s'agit d'infections par contiguïté, en particulier chez des gens qui ont des infections ORL, mastoïdite par exemple, ou des abcès de proximité. 20 % de contamination hématogène, 10 % post-traumatique et parfois on ne retrouve pas la cause. Il s'agit très souvent de portes d'entrée dentaires avec une implication particulière des streptocoques d'origine dentaire qui donnent des abcès cérébraux, en particulier lorsque l'état dentaire est très délabré comme sur cette photo. Ça va donner mal à la tête et de la fièvre comme la méningite, mais on va avoir en plus des signes neurologiques, des signes d'hypertension intracrânienne parfois. Bien souvent la ponction lombaire est absolument contre-indiquée parce qu'il y a un risque d'engagement si on retire du LCR alors qu'il y a une masse qui pousse dans le cerveau et c'est là qu'il est très important de faire un scanner ou une IRM pour pouvoir faire le diagnostic. La sérologie VIH doit être systématiquement proposée et c'est avant tout un traitement neurochirurgical où on va essayer d'évacuer cet abcès, ce qui va permettre de faire des prélèvements et de traiter la cause en diminuant l'inoculum bactérien. On ajoute à ça une antibiothérapie adaptée prolongée, six à douze semaines et on traite la porte d'entrée. À retenir, la méningite bactérienne est une urgence vitale, la survie dépend de la rapidité d'administration des antibiotiques, c'est une question d'heures. Le méningocoque nécessite un isolement gouttelette initial, une déclaration obligatoire, une enquête et une prophylaxie autour du cas. Pneumocoque et listériane ne sont pas contagieux. L'encéphalite herpétique est une urgence vitale absolue. Si vous avez tout ça en tête, vous sauverez de nombreuses vies. Je vous remercie, à très bientôt.

Bonjour, je suis le docteur Agathe Becker, je suis chef de clinique en maladie infectieuse à l'hôpital de la Croix Rousse et on va discuter des infections ostéoarticulaires. Donc quelques mots de généralité, ce sont des infections qui se caractérisent par l'invasion et la destruction progressive du tissu osseux et du cartilage par un microorganisme ou plusieurs microorganismes qui peuvent être essentiellement des bactéries, mais aussi des champignons. Ce sont des infections extrêmement diverses qui vont pouvoir être triées selon plusieurs classifications. Ce sont des infections qui sont fréquentes, d'autant plus quand elles surviennent sur matériel, on sait que on pose de plus en plus de matériel avec des estimations qui sont extrapolées ce qu'on peut voir dans certains papiers de la littérature. Les facteurs qui favorisent ces infections, c'est le fait d'être de sexe masculin, d'être âgé après 60 ans. Le tabagisme est un facteur favorisant, le diabète, l'obésité, les pathologies articulaires sous-jacentes par exemple la polyarthrite rhumatoïde. Ce sont des infections qui peuvent être sévères, on estime une mortalité associée de 1 à 10 % et qui peuvent laisser des séquelles fonctionnelles d'environ 40 dans environ 40 % des cas. Et ce sont des infections qui vont être coûteuses, ben de par les hospitalisations qui sont longues, les antibiothérapies potentiellement toxiques, initialement intraveineuses, les traitements prolongés, l'immobilisation, les complications liées à tout ça. On va pouvoir les classer selon le site anatomique. Donc quand il s'agira d'une infection qui concerne uniquement l'articulation, on parlera d'arthrite septique. Quand elle va toucher l'os plus ou moins l'articulation, on parlera d'ostéite ou d'ostéomyélite et quand il s'agira d'une infection sur les vertèbres, sur le rachis, on parlera de spondylodiscite. Ces infections, on peut les classer selon leur mécanisme de survenue. Donc elles peuvent survenir à la faveur d'une bactériémie, on parlera d'infection de dissémination hématogène avec un risque de greffe sur le matériel qui est en général faible, de moins de 1 % sauf dans le cas des infections à staphylocoque doré. Il peut s'agir d'un mécanisme par inoculation directe, soit au cours d'une chirurgie, soit au cours d'une ponction articulaire. Infection par contiguïté à partir d'une effraction cutanée, d'une plaie, d'un mal perforant plantaire, et cetera. Enfin, on va les classer selon la présence ou non de matériel, que ce soit du matériel prothétique ou d'ostéosynthèse. On va aussi les classer selon la chronologie de l'infection, c'est-à-dire si en aigu ou chronique, c'est-à-dire si le diagnostic est fait dans les trois à quatre semaines suivant le début des symptômes, on parlera d'infection aiguë et si le diagnostic ou le début de prise en charge est fait au-delà de trois à quatre semaines après le début des symptômes, on parlera d'infection ostéoarticulaire chronique. On va voir que c'est et qu'il y a pas mal de différences entre aigu et chronique qui sont pas constantes mais qui peuvent nous aider à faire la différence si on connaît pas le le début exact des symptômes. Les infections aiguës, c'est donc des infections qui sont plutôt tableau clinique bruyant avec de la fièvre qui peut être élevée, des frissons, une douleur et des signes inflammatoires, chaleur, érythème local, gonflement. La biologie va retrouver un syndrome inflammatoire avec une hyperleucocytose à prédominance neutrophile, PNN, c'est polynucléaires neutrophiles, une élévation de la CRP. Les radiographies ben elles peuvent être normales. Le traitement de ces infections aiguës, il est plutôt court, mais on verra que c'est pas si simple. Et puis l'évolution des infections ostéoarticulaires aiguës est souvent meilleure que celle des infections chroniques qui sont des infections de tableau souvent moins bruyant, puisque d'évolution progressive à bas bruit avec souvent peu ou pas de fièvre, mais la présence de douleur qui peut être intense qui évolue de façon chronique. Et puis un signe à rechercher, c'est la présence de fistule, on va voir après à quoi ça correspond. La biologie, elle peut être normale et parfois avec absence de syndrome inflammatoire. Et puis on verra que les imageries présentent des caractéristiques un petit peu particulières qu'on va détailler. Le traitement, il est souvent long, souvent de plusieurs semaines, parfois au-delà de six semaines, parfois plusieurs mois. Il va nécessiter parfois l'ablation, changement de matériel et puis ce sont des infections qui sont à risque de récidive et de persistance. Les infections aiguës, il faut retenir que ce sont des urgences diagnostiques et thérapeutiques pour la bonne raison que ce sont des infections qui peuvent évoluer rapidement et se compliquer. Et puis aussi quand il s'agit d'infection sur matériel, quand on va essayer d'être conservateur, il faudra réagir au plus vite pour éviter d'avoir à enlever le matériel. Concernant les infections sur matériel, on pourra classer les infections en fonction du début des symptômes suivant la date d'implantation du matériel. On parlera d'infection précoce quand l'infection, quand le début des symptômes survient dans le mois qui suit la pose du matériel. Les limites sont pas bien précises, mais en général, on parle du mois suivant l'implantation. Ensuite, on a une petite zone de flou, on parle d'infection retardée. Et puis on parle d'infection tardive quand le début des symptômes survient après un an suivant l'implantation du matériel. On voit que les mécanismes de survenue des infections sont volontiers par inoculation directe pour les infections précoces et puis plutôt par dissémination hématogène ou greffe hématogène pour les infections tardives avec des petites différences aussi dans la microbiologie qu'on pourra détailler tout à l'heure. Quelques mots de physiopathologie pour comprendre que les infections ostéoarticulaires sont des infections qui vont être difficiles à traiter, notamment un exemple avec les infections à staphylocoque sur matériel. Les bactéries vont pouvoir former quelque chose d'assez particulier qui s'appelle le biofilm et qui vont faire que elles vont évoluer un peu de façon quiescente et persister et adhérer au matériel et être extrêmement difficile d'accès aux antibiotiques de par l'internalisation, leur internalisation dans les cellules osseuses. Et elles vont former donc, elles vont évoluer avec un métabolisme au ralenti avec par exemple, on le voit là sur la boîte de pétri en culture bactérienne, des donc ça c'est la bactérie à l'état, on va dire normal. Et puis là, on aura en fait la bactérie qu'on a retrouvé sous son biofilm, toute adhérente, toute quiescente qui évolue de façon très chronique et c'est ce qu'on va appeler les small colonies variants. Et donc qui vont être difficile non seulement à cultiver, à mettre en évidence en microbiologie, mais aussi difficile à traiter en l'absence de changement de matériel. Comment fait-on le diagnostic des infections ostéoarticulaires ? Alors les signes cliniques, ben c'est les signes à rechercher dans toute infection, la fièvre, en particulier dans les tableaux aigus, elle va pouvoir être absente dans les formes chroniques. Donc il faudra pas la rechercher, elle est pas constante. C'est la douleur essentiellement et puis les signes inflammatoires locaux, la rougeur, l'épanchement dans une articulation, c'est-à-dire la présence de liquide là où il ne devrait pas y en avoir. Et puis la présence d'une fistule en particulier dans les infections ostéoarticulaires chroniques. Alors une fistule, c'est quoi ? Bah c'est la présence d'une communication entre le site de l'infection et les tissus adjacents, ça peut être une fistulisation à la peau, fistulisation cutanée et là vous en avez un bel exemple ici avec un pertuis au niveau de la cheville. Un signe, il faut savoir que les fistules sont des signes pathognomoniques d'infection ostéoarticulaire. Donc le la simple clinique peut permettre d'établir le diagnostic. Il faut bien retenir que dans le cas des infections ostéoarticulaires sur matériel, tout trouble cicatriciel dans les suites de la pose du matériel doit faire évoquer le diagnostic d'infection. Tout patient qui cicatrise mal après la pose de matériel est suspect d'infection ostéoarticulaire. Enfin, pour établir le diagnostic qui est basé sur un faisceau d'arguments, donc il y a des arguments cliniques, il y a aussi des arguments biologiques. On peut avoir un syndrome inflammatoire à la prise de sang, élévation de la CRP, hyperleucocytose, plutôt après dominance neutrophile, mais ça c'est pas constant et ça peut être absent en particulier dans les tableaux d'infection ostéoarticulaire chronique.Il faut aussi analyser la biologie du liquide articulaire avec des liquides qui vont être inflammatoires. Alors, les liquides sont inflammatoires pas uniquement dans les infections, mais dans les infections ostéoarticulaires, il va être très très inflammatoire avec une présence de globules blancs massive avec plus de 90 % de neutrophiles. Voilà, mais ça c'est pas des choses qui sont à retenir par cœur. Le diagnostic qui va être aidé par l'imagerie. Les radiographies simples sont un élément essentiel du diagnostic. Alors pas trop dans les infections aiguës puisque les signes radiographiques sont plutôt tardifs, ils sont, ils apparaissent en général au bout de deux trois semaines. Donc les radios, elles peuvent être normales au début. Ensuite, on va pouvoir voir apparaître la présence par exemple de séquestres osseux comme on voit ici qui correspond en fait à un morceau d'os qui a été individualisé par de l'infection et qui va être donc complètement inaccessible aux antibiotiques. Et puis par exemple sur les infections sur matériel, on pourra voir apparaître des désalements avec des lisières claires autour du matériel ou bien des appositions périostées. L'échographie, elle va être un bon examen pour rechercher des épanchements dans les articulations, des collections abcédées et cetera. Là, on voit ce qui est noir, c'est la présence de liquide qu'on peut éventuellement ponctionner. Le scanner, il va nous permettre de rechercher des signes de destruction osseuse, ce qu'on appelle d'ostéolyse et là vous voyez une destruction des vertèbres au niveau de cette infection du rachis, c'est la spondylodiscite. L'IRM, elle va être intéressante, elle va permettre de particulièrement bien visualiser les tissus mous et elle va être l'examen de référence dans la spondylodiscite. Et puis enfin, on peut s'aider aussi de l'imagerie métabolique, donc la scintigraphie ou le TEP scanner, particulièrement dans les infections chroniques. Alors, le diagnostic microbiologique, c'est ça qu'il faut retenir, il va être essentiel. L'infection ostéoarticulaire, elle est de traitement difficile, de traitement prolongé avec des molécules qui vont être potentiellement toxiques. Donc il faut savoir contre quoi on se bat. Le traitement, il sera probablement probabiliste au départ, mais ensuite, il faut qu'il puisse être documenté. Donc le diagnostic microbiologique, il est essentiel. Il faut prélever, prélever, prélever avant toute antibiothérapie. Alors sauf en cas d'extrême urgence, mais en général, on essaie de documenter. On documente pas sur n'importe quoi, parce que bah vous le savez, le corps, il est fait de milliards de bactéries, plus de bactéries que de cellules et donc il faut qu'on puisse récupérer et documenter les bactéries qui sont pathogènes, qui sont responsables de l'infection et pas mettre en évidence les bactéries qui sont de la flore commensale. Donc il faudra bannir tout ce qui est prélèvement superficiel. Par exemple, l'écouvillonnage cutané ou l'écouvillonnage de fistule, ça va pas être un bon un bon examen pour établir le diagnostic microbiologique parce qu'on va récupérer plein de bactéries de la flore cutanée et on saura pas très bien quoi en faire. Il y a une très mauvaise corrélation entre les prélèvements superficiels et les prélèvements profonds. Ce qui va nous intéresser essentiellement, donc c'est les prélèvements profonds qui peuvent être les liquides de ponction articulaire, les biopsies osseuses, donc là c'est marqué chirurgicale, mais on peut aussi les obtenir par voie radiologique, et puis les hémocultures quand il s'agit d'infection ostéoarticulaire bactériémique avec une dissémination hématogène. Ces prélèvements, ils vont être conservés au laboratoire pendant 14 jours parce que comme on l'a dit tout à l'heure, les bactéries, en particulier quand il y a eu formation de biofilm, elles vont être de culture difficile et à croissance lente. Donc à la différence d'autres prélèvements comme le pipi, les ECBC, et cetera et cetera, on va conserver les prélèvements au laboratoire de façon prolongée jusqu'à 14 jours pour essayer d'optimiser la croissance des bactéries exigeantes. Et puis enfin, le diagnostic, il pourra être aussi établi grâce à l'anatomopathologie. Voilà. Les complications des infections ostéoarticulaires, elles peuvent être sévères, sepsis, choc septique, les abcès, les fistulisations et les désalements de prothèse, ce sont les principales complications. Voilà pour le début de ce diaporama et puis on continuera avec le traitement et la prise en charge des infections ostéoarticulaires dans une deuxième partie.

Bonjour, je suis le docteur Marc Chardon du centre hospitalier Saint-Joseph Saint-Luc. Dans le cadre de l'UE sur les processus inflammatoires et infectieux, je vais vous parler dans ce cours des maladies infectieuses ORL. Les objectifs de ce cours sont au nombre de trois : à la fois reconnaître bien sûr les principales maladies infectieuses ORL et leur lien étroit avec l'anatomie de la région, ce que l'on verra. Connaître bien sûr les complications potentielles et savoir reconnaître des signes de gravité qui doivent alerter.

Alors les maladies infectieuses ORL comptent parmi les maladies infectieuses les plus fréquentes. Elles sont encore plus fréquentes chez les enfants qui doivent se faire leur immunité face à tous les germes de leur environnement. Ces maladies sont le plus souvent d'origine virale. Pourquoi ces maladies sont-elles tellement fréquentes ? Puisque la sphère ORL finalement, c'est la porte d'entrée, c'est les premiers contacts avec tous les virus et tous les microbes de notre environnement. Et c'est par la sphère ORL que ces microbes pénètrent l'organisme le plus souvent. Et on trouve donc sur ces muqueuses ORL, on va voir tout à l'heure, bien sûr les premières défenses, les premières lignes de défense immunitaires.

La région ORL est composée de différentes sphères anatomiques, mais qui sont extrêmement intriquées les unes avec les autres et la maladie de l'une peut avoir un retentissement sur celle de l'autre, comme nous allons le voir dans ce cours. Quelles sont les différentes régions ORL qui vont nous intéresser dans ce cours ? Et bien à la fois la gorge, on parle pour la gorge d'oropharynx, les fosses nasales, on parle de rhinopharynx ou nasopharynx, c'est la même chose, les sinus de la face et bien sûr les oreilles, notamment l'oreille moyenne.

Sur ce schéma anatomique, vous avez donc représenté les trois régions du pharynx qui vont nous intéresser essentiellement dans ce cours. De haut en bas, vous trouvons le nasopharynx, puis l'oropharynx et le laryngopharynx. J'ai fait un petit focus avec la petite flèche en rouge sur cet orifice, j'espère que vous le voyez bien, qui est l'orifice de la trompe de Eustache qui se trouve dans le rhinopharynx. Cette trompe de Eustache, nous allons voir tout à l'heure, est un conduit qui relie le rhinopharynx avec l'oreille moyenne. On le voit mieux sur ce schéma. En encadré en rouge, vous avez ce qu'on appelle l'oreille moyenne qui est souvent sujet à des infections. Et vous avez également en bas donc cette trompe de Eustache qui donc relie l'oreille moyenne, qui est composé du tympan et des osselets, et qui donc relie l'oreille moyenne au rhinopharynx. Et donc vous comprenez aisément que toute maladie du rhinopharynx peut avoir des conséquences sur l'oreille moyenne.

L'anatomie des sinus de la face. Les sinus, qu'est-ce que c'est ? Ce sont simplement des cavités aériques qui sont creusées dans les os de la face. Nous en avons deux grands types essentiellement, les sinus maxillaires qui sont situés sous les yeux en regard de chaque côté du nez, et les sinus frontaux qui sont au-dessus, au-dessus des yeux. De façon plus accessoire, mais un petit peu important quand même, et on le verra tout à l'heure, nous avons également le sinus ethmoïdal qui se trouve sur la base du crâne au-dessus du nez, et puis de façon plus anecdotique, en tout cas pour ce cours, le sinus sphénoïdal.

Sur un scanner, vous avez là la représentation des sinus et vous voyez que comme les sinus sont des cavités aériques, et bien effectivement, on les retrouve en noir, les rayons passant complètement bien sûr ces régions, il n'y a rien pour arrêter les rayons X.

La sphère ORL, bien sûr, comme je l'ai dit en introduction, est la première ligne de défense et donc pour ce faire, on trouve beaucoup d'organes lymphoïdes, beaucoup d'organes en capacité de produire des anticorps. Tout le monde connaît bien sûr les amygdales et également les végétations. Les amygdales sedes complications, hélas, des sinusites, notamment des sinusites frontales. Là aussi, du fait de la proximité anatomique avec le cerveau, et bien, on peut avoir, quand il y a des microbes style pneumocoques qui se développent dans ces sinus, on peut avoir une complication de type méningite.

Alors tous les sinus de la face ne sont pas présents au même âge et en tout cas ne sont pas présents à la naissance. Les premiers sinus présents sont les sinus ethmoïdaux, donc situés au-dessus du nez et à la base du crâne. Puis viennent vers 4 entre 4 et 6 ans se développent les sinus frontaux. Enfin les sinus maxillaires, vers 6, 10 ans et le dernier sinus à se développer, c'est le sinus sphénoïdal qui est un peu plus en arrière au niveau du crâne. Ce qui veut dire, ceci, qu'il n'y a pas de possibilité avant 4, 5 ans d'avoir une sinusite frontale chez un enfant. Pas de possibilité avant 6 ans en général d'avoir une sinusite maxillaire chez un enfant. Et l'ethmoïdite, en revanche, elle est possible dès la naissance.

Quelles sont les complications possibles des rhinites ? Et bien, évidemment, essentiellement les sinusites, on vient d'en parler. Du fait de la remontée des germes, virus ou bactéries, du nez vers les sinus. Et puis parce que l'inflammation du nez entraîne une gêne à l'écoulement de toutes les sécrétions des sinus, puisque les sinus communiquent avec les fosses nasales. Tous les sinus communiquent avec les fosses nasales. Si cette communication se fait mal à cause d'une inflammation, et bien du coup, il peut y avoir une pullulation microbienne dans les sinus. D'où l'intérêt d'un rinçage fréquent du nez, enfant et adulte, pour éliminer les risques de complications, notamment de type sinusite.

Mais également, les sinusites peuvent être des complications pas uniquement des rhinites, mais également des complications dentaires. Vous avez une dent mal soignée, un abcès dentaire, et bien du fait de la proximité anatomique entre les dents et le sinus maxillaire, vous pouvez avoir une sinusite maxillaire, conséquence d'une dent mal soignée. Là aussi, attention aux sinusites qui seraient un peu traînantes, qui seraient très douloureuses, qui seraient unilatérales, dans ces cas-là, il est important de consulter un ORL.

Une complication des sinusites également à connaître, c'est l'obstruction brutale de ces sinus, notamment le sinus maxillaire, qui fait que toutes les sécrétions du sinus ne pourraient pas s'évacuer par les fosses nasales, c'est ce qu'on appelle une sinusite bloquée. C'est extrêmement douloureux et là aussi, il y a besoin d'un geste rapide. Quand nous avons dans le nez, une cloison nasale qui est un peu déviée ou bien des polypes qui apparaissent dans la fosse nasale, et bien toutes ces anomalies peuvent gêner l'écoulement également des sécrétions du sinus vers le nez et faciliter l'émergence d'une sinusite. Vous avez sur les deux images là, une représentation d'une imagée et l'autre émanant d'un scanner, de ce que peuvent donner effectivement une sinusite et une pullulation microbienne dans les sinusites maxillaires. Là, on voit sur le scanner, tout à l'heure le scanner, les sinus maxillaires étaient complètement blancs. Là, non, ce n'est plus le cas à cause de la pullulation et des sécrétions présentes dans ces sinus.

Alors, il y a deux formes graves de sinusites à connaître. La sinusite bloquée, j'en ai parlé à l'instant, qui est finalement l'écoulement qui ne peut plus se faire, des sécrétions du sinus vers le nez. Les mouchages sont inefficaces, les douleurs sont très intenses et il y a besoin d'un drainage chirurgical. Et puis une forme grave chez l'enfant, c'est l'ethmoïdite, comme on l'a dit tout à l'heure, l'ethmoïde est le seul sinus présent dès la naissance et il peut générer donc des dans les suites d'une rhinopharyngite, et bien une forme sévère avec une fièvre élevée qui nécessite des traitements antibiotiques. Vous avez là sur les photos, des images de ce que peuvent être l'expression d'une ethmoïdite chez un enfant. En l'absence de traitement, effectivement, du fait de la proximité donc de l'ethmoïde avec le cerveau, on peut avoir des complications à type de méningite qui peuvent être extrêmement graves.

Les otites moyennes aiguës, pour passer à un au chapitre des infections ORL sur l'oreille, et bien ce sont des infections de l'oreille moyenne. Je rappelle l'oreille moyenne, c'est la partie comprise entre le tympan et la cochlée, qui contient donc le tympan, à la fois le tympan et les osselets, tympan et osselets transmettant les vibrations sonores de l'extérieur vers l'organe électrique, qui se constitue la cochlée. Alors comment se contamine-t-on, comment l'oreille moyenne est-elle contaminée ? Et bien le plus souvent, donc on l'a dit tout à l'heure, par remontée de germes qui sont présents dans le rhinopharynx, et c'est souvent à la suite d'une rhinite toute simple que l'on peut avoir, notamment chez l'enfant, une otite moyenne aiguë. Pourquoi chez l'enfant ? Parce que la trompe de Eustache est plus courte chez les enfants que chez l'adulte, donc les germes peuvent remonter plus facilement. Et donc on peut avoir donc une otite moyenne aiguë purulente, c'est-à-dire à la fois des microbes à l'intérieur, et où une otite moyenne est vue juste congestive, c'est-à-dire que c'est un peu inflammatoire mais il n'y a pas encore vraiment d'infection localement. Même s'il n'y a pas d'infection à tenter dans l'oreille moyenne, et bien cette inflammation, malgré tout, peut faire le lit secondairement d'une vraie surinfection bactérienne qui nécessiterait de la traiter là aussi par antibiotiques. Vous avez là des images de tympans en différentes étapes. À gauche, un tympan tout à fait normal, donc translucide, avec un petit reflet lumineux. On voit le marteau en relief. Et puis au milieu, vous avez une otite congestive, c'est-à-dire que les vaisseaux se dilatent. On n'est pas certain qu'il y ait des germes bactériens qui nécessitent une antibiothérapie, mais en tout cas, on voit bien que l'oreille moyenne est contaminée, enfin en souffrance, et ça peut faire très mal d'avoir une otite congestive. Et puis complètement à droite, vous avez le tympan qui lui est complètement bombé, il a perdu sa transparence, et il y a du pus à l'intérieur, il y a du pus derrière. Donc on a une vraie otite moyenne aiguë purulente qui a besoin de traitement. Bien sûr, les douleurs d'otites sont extrêmement intenses, on a mal à l'oreille, on a une sensation d'oreille bouchée, on entend moins bien, on a souvent de la fièvre quand l'otite est purulente, bien sûr. Le tympan est modifié. Attention, toute douleur à l'oreille n'est pas une otite, on a très souvent mal à l'oreille quand on a une angine, ce n'est pas forcément lié à une otite associée. Alors les otites sont plus fréquentes chez les enfants. Pourquoi ? Et bien pour deux raisons essentielles. D'abord parce que les rhinites sont plus fréquentes chez les enfants et les rhinites sont un gros facteur de risque d'otites. Et puis comme je l'ai dit tout à l'heure, la trompe de Eustache est plus courte chez les enfants, de façon très logique, et du coup les microbes ont moins de chemin à faire pour remonter du rhinopharynx vers l'oreille moyenne. D'où la prévention des otites chez les enfants, la prévention des otites, c'est le rinçage du nez en cas de rhinite. Et puis de ne pas oublier qu'il y a deux types de microbes, les Hemophilus et les pneumocoques qui sont très gros pourvoyeurs d'otites moyennes aiguës chez les enfants et qui sont très facilement, donc on peut très préferentiellement prévenir par les vaccinations. Vaccinations qui sont prévues au calendrier vaccinal des enfants, ce ne sont pas des vaccins obligatoires, mais ce sont des vaccins vivement recommandés. Les otites à Hemophilus et à pneumocoque ont singulièrement diminué depuis que ces vaccins existent.

Alors, on va commencer à voir les complications des otites en commençant par les otites chroniques séro-muqueuses. Alors une otite chronique séro-muqueuse, c'est la persistance d'une espèce de sécrétion, une petite inflammation locale au niveau de l'oreille moyenne aiguë. Il n'y a pas d'infection, mais les tympans et les osselets quand même sont perturbés par ce qui se passe dans cette oreille moyenne et du coup, ils sont un peu moins fonctionnels. Donc on entend un peu moins, les enfants entendent un petit peu moins et gêne à l'audition et ça peut être l'explication chez les otites moyennes aiguës chroniques, pardon, qui traînent un petit peu, et bien de retard à l'apprentissage du langage chez les enfants, du jeune scolaire, parce qu'ils entendent moins bien alors qu'ils n'ont pas tellement de signes, il n'y a pas de fièvre, il n'y a pas de douleur. Le traitement, alors c'est ces otites chroniques séro-muqueuses sont souvent les conséquences d'otites aiguës moyennes aiguës antérieures, vous répétez, qui ont mal guéri et le traitement, bien sûr, c'est de permettre la libération de toute sa sécrétion, notamment par les aérateurs transtympaniques, vous avez un exemple sur la photo de droite. Quand la trompe de Eustache ne marche plus très bien, qu'elle n'est plus très perméable et qu'on ne peut plus les sécrétions du mal à s'évacuer, le fait de mettre un petit aérateur permet justement à ces sécrétions de s'évacuer.

Une autre complication très importante à connaître des otites aiguës, ce sont les mastoïdites, alors qui sont beaucoup plus fréquentes chez les jeunes enfants, bien sûr, et quasiment rarissime chez les adultes. Donc c'est une affection, la mastoïdite, qui est une affection d'un os qui est situé derrière l'oreille, l'os mastoïde, et qui peut être là aussi du fait de la proximité avec le cerveau, extrêmement grave et générer des abcès cérébraux ou des méningites.

Un autre type de tite, qui c'est plus une otite moyenne, mais c'est l'otite externe. Otite externe, c'est l'otite qui va toucher le conduit auditif externe, qui relie donc le pavillon de l'oreille au tympan. Alors c'est beaucoup moins grave, mais ça peut être très douloureux également. On a donc comme vous le voyez, donc une infection, à l'otoscope, on voit très bien dans le conduit auditif, une infection dans le conduit. C'est plus fréquent l'été parce que la baignade a un rôle important quand vous avez de l'eau qui reste un petit peu dans l'oreille et qui a du mal à s'évacuer, ça peut faire le lit d'une infection locale. En général, il n'y a pas de fièvre, la guérison est spontanée ou avec antibiotiques, mais voilà, il n'y a pas de caractère de gravité sauf cas très particuliers qu'on n'abordera pas ici.

Que faut-il retenir de ce cours ? Et bien que ces infections ORL sont extrêmement fréquentes, bien plus chez les enfants que chez les adultes, mais également chez les adultes. Ce sont le plus souvent des maladies d'origine virale et donc bénignes pour lesquelles il n'y a pas d'antibiotiques nécessaires. Toutes les régions anatomiques que l'on a vu sont extrêmement proches et appliquées les unes avec les autres, ce qui fait que l'on peut avoir pour une même maladie des symptômes un petit peu multiples, multiples de façon concomitante ou dans le temps, commence par avoir une rhinite, puis après une rhinopharyngite et éventuellement après une otite par exemple, avec des complications donc qui peuvent se faire de l'une à l'autre de ces régions. Pour les angines et les sinusites, il faut être vigilant sur des formes unilatérales, fébriles qui dureraient plus de 5 jours, qui nécessiteraient donc un avis ORL. Et puis une sinusite frontale avec un aspect un peu inflammatoire de la paupière, c'est pas classique, là aussi, il faut consulter en urgence un ORL. Même chose pour une otite qui aurait un aspect inflammatoire derrière l'oreille, ce qu'on appelle la mastoïdite, la mastoïdite, pardon, qui nécessiterait également une consultation ORL en urgence.

Enfin, les rhinites peuvent être d'origine non infectieuses et allergiques. Donc là aussi, une rhinorrhée.le nez qui se gratte, qui gratte, les éternuements en salve, mais il n'y a pas de fièvre en général.
La prévention des formes bactériennes graves d'otites et d'adénoïdites chez les enfants peuvent se faire de façon très simple par des vaccinations qui préviennent contre les infections liées à deux types de germes, les germes hémophilus et pneumocoques.
Bien sûr les vaccinations, même si elles sont très utiles, voire même indispensables, ne remplacent en rien la nécessité de bien soigner le nez des enfants et des adultes aussi en cas de rhinopharyngite pour éviter les complications loco-régionales.
Je vous remercie.

Bonjour à tous. Je suis le docteur Roux, je suis médecin maladies infectieuses à l'hôpital de la Croix-Rousse à Lyon et je vais vous parler aujourd'hui des infections neuroméningées. Nous allons voir ensemble les notions de physiopathologie, décrire les signes cliniques, les risques, les complications, différencier les thérapeutiques médicamenteuses, les examens spécifiques et les soins infirmiers dédiés.

Lors de cette première partie, nous allons parler des méningites. Physiopathologie, clinique, paraclinique, principales étiologies et prise en charge.

Petit rappel, dans la boîte crânienne, on trouve les méninges, à l'intérieur desquelles on voit le liquide céphalo-rachidien qui englobe le cerveau avec la substance grise, la substance blanche et les ventricules cérébraux dans lesquels on retrouve du liquide céphalo-rachidien.

La méningite, c'est l'infection du liquide céphalo-rachidien associée à une inflammation des méninges. Il peut s'agir d'une contamination par voie hématogène au cours d'une bactériémie, d'une propagation d'une infection à partir d'un foyer de proximité ou à travers une brèche de la dure-mère. Souvenez-vous, les méninges, c'est la dure-mère qui englobe l'arachnoïde et la pie-mère et ensuite à l'intérieur, on retrouve la substance blanche et la substance grise.

La méningite, ça va donner très mal à la tête, des céphalées souvent violentes et brutales, associées à des vomissements incoercibles en jet. Le patient ne supporte pas la lumière, c'est la photophobie. Il ne supporte pas le bruit, c'est la phonophobie. Il existe une raideur, le patient est incapable de venir toucher le sternum avec le menton. Ce geste-là lui est interdit, il déclenche des douleurs très importantes dans la nuque et la nuque est très raide. De la même façon, sur un patient allongé, lorsqu'on essaie de soulever les deux jambes à la verticale, ce geste est impossible car il déclenche des douleurs dans le dos, très importantes et dans le cou, ainsi qu'une flexion, réflexe de la nuque vers l'avant. Tout ça, ça constitue le syndrome méningé. Rappelez-vous bien, toute céphalée fébrile est une méningite jusqu'à preuve du contraire.

Qui dit méningite, dit savoir rechercher les signes de gravité. Signe de gravité numéro 1, le purpura. Le purpura, qu'est-ce que c'est ? Ce sont de petites tâches rouges qui apparaissent sur la peau, sur les zones déclives, donc préférentiellement sur les pieds, chevilles et le bas des jambes. Ces petites tâches rouges ne disparaissent pas à la vitropression. Quand on appuie dessus par exemple avec un verre, ça reste rouge. Ça, c'est du purpura, c'est une urgence vitale, c'est très très grave. Il faut bien savoir rechercher ce signe-là dans la méningite.

Signe de gravité numéro 2, trouble de conscience. Pour évaluer la conscience d'un patient, il faut savoir calculer son score de Glasgow. Le score de Glasgow évalue trois items : ouverture des yeux, réponse verbale, réponse motrice. L'ouverture des yeux s'échelonne de 1 à 4. Le patient ouvre les yeux spontanément, 4. Le patient n'ouvre les yeux que lorsqu'on lui demande, 3. Le patient ouvre les yeux à la douleur, 2. Le patient n'ouvre pas du tout les yeux, 1. De la même façon, on va coter la réponse verbale. Lorsqu'elle est normale, cohérente et orientée, 5. Lorsque le patient est confus et désorienté, ne sait plus où il est ni quand, c'est 4. Lorsque le patient répond n'importe quoi, que la réponse est complètement inappropriée, c'est 3. Lorsque le patient grogne sans qu'on puisse discerner le moindre mot, c'est 2 et lorsque le patient n'émet aucun son, c'est 1. Enfin, on va coter la réponse motrice. Le patient réagit normalement, répond aux ordres simples, monsieur, serrez-moi la main, 6. Le patient répond de manière adaptée à un stimulus douloureux, par exemple, lorsqu'on appuie fort sur la table de l'ongle, c'est 5. Le patient a un mouvement d'évitement en flexion, non approprié à l'origine de la douleur, c'est 4. Le patient enroule en décortication, c'est 3, ou vers l'extérieur en décérébration, c'est 2, et enfin, le patient ne bouge pas du tout, c'est 1.

Signe de gravité numéro 3, les signes de focalisation neurologique. Il existe un déficit neurologique focal. Par exemple, une hémiplégie. Ou encore, des crises convulsives. Signe de gravité numéro 4, la gravité du sepsis, choc septique, défaillance multiviscérale. Tout ça, ça va faire la gravité de la méningite.

Quel bilan fait-on devant une suspicion de méningite ? On fait un bilan sanguin. On va rechercher les paramètres inflammatoires, NFS, CRP, procalcitonine. On va rechercher des signes de gravité hépatique, rénale, et aussi un bilan de coagulation très important, on va y revenir. Et lorsque le malade a de la fièvre, on va prescrire des hémocultures.

L'imagerie cérébrale, scanner ou IRM, n'est indiquée qu'en cas de trouble de conscience, signe de focalisation et ou convulsions. La ponction lombaire est l'examen clé pour faire le diagnostic de méningite. Il y a deux situations dans lesquelles on ne peut pas la faire. La première, c'est lorsqu'il y a un trouble de coagulation. Pourquoi ? Parce que quand on fait une ponction lombaire, on va piquer au niveau de la méninge, sur un endroit qui, quand ça saigne, n'est pas du tout accessible à la compression. On n'a aucun moyen d'arrêter un saignement à ce niveau-là. Donc s'il y a un trouble de coagulation et que ça saigne, et bien, on va faire pire que mieux. Donc contre-indication, trouble de coagulation, on ne peut pas faire la ponction lombaire. D'où la nécessité absolue d'avoir un bilan de coagulation avant de faire la PL. La deuxième situation dans laquelle on ne peut pas la faire, c'est lorsqu'il existe une indication d'imagerie cérébrale préalable. Lorsque le patient a des troubles de conscience, signes de focalisation et ou convulsions, il faut faire d'abord un scanner ou une IRM pour vérifier l'absence de contre-indication à la ponction lombaire et la PL ne pourra être faite qu'après l'imagerie en l'absence de contre-indication.

Alors, cette fameuse ponction lombaire, comment est-ce qu'on fait ? La ponction lombaire, on la fait avec une aiguille qui fait à peu près cette taille, que vous voyez sur cette photo. Cette aiguille, on va l'insérer entre les épineuses vertébrales, soit en L4 L5, soit en L3 L4, dans l'espace sous-arachnoïdien. À cet endroit-là, il n'y a plus de moelle épinière. Donc on est dans une zone sûre. Et ça va nous servir à prélever du liquide céphalo-rachidien.

Le patient doit faire le dos rond. On l'installe quand on peut en position assise et on lui demande de bien courber le dos pour pouvoir insérer l'aiguille entre les épineuses pour prélever du liquide céphalo-rachidien. Lorsqu'un malade ne tient pas assis, on fait la ponction lombaire en position allongée et on demande au patient de se recroqueviller en position fœtale pour pouvoir effectuer ce geste. C'est un geste qui a lieu au lit du malade, avec des conditions d'asepsie strictes. Une désinfection, des champs stériles, des gants stériles, un masque chirurgical, il faut que ce soit fait de manière propre. On applique une petite anesthésie locale, type patch d'EMLA, pour endormir la peau et ensuite, on pique avec cette aiguille très fine, ça ne fait pas plus mal qu'une prise de sang et on insère l'aiguille entre les épineuses pour prélever le liquide céphalo-rachidien. On remplit de petits tubes coniques, que vous voyez sur cette photo, en mettant 10 à 20 gouttes de liquide céphalo-rachidien par tube. Lorsque c'est fini, on enlève simplement l'aiguille, on masse un petit peu et on applique un simple pansement sec. On demande ensuite au patient de rester alité pendant quelques heures et de bien s'hydrater pour reconstituer le LCR qui a été oté. Le respect de ce temps de repos, hydratation, permet de limiter le risque de syndrome post-ponction lombaire, on y reviendra tout à l'heure.

Alors, quelles sont les complications de la PL ? Parfois, il est impossible de réaliser la ponction. Pourquoi ? Parce que le patient bouge, parce qu'il est agité, parce qu'il a une scoliose ou parce qu'il a une calcification du ligament inter-épineux ou de l'arthrose et on n'arrive pas à passer. Parfois, il arrive qu'on pique une petite racine nerveuse, ça donne une décharge électrique très brève dans la jambe, ça s'arrête tout de suite, il n'y a pas de conséquence, il faut rassurer le patient, ce n'est pas grave. Parfois, le patient va faire un malaise vagal au moment de la piqûre, ça arrive. Parfois encore, il arrive qu'on embroche une toute petite artériole au passage de l'aiguille et du coup, le liquide est un petit peu hémorragique, c'est une hémorragie de ponction. Ce n'est pas quelque chose de grave, ça ne nécessite pas de soins particuliers. Et enfin, il arrive qu'on développe un syndrome post-ponction lombaire dans les jours qui suivent le geste, où le malade va garder des maux de tête, parfois très invalidants, pendant plusieurs jours, suite au retrait de liquide céphalo-rachidien.

Alors, qu'est-ce qu'on fait dans ce liquide céphalo-rachidien comme analyse ? On va faire une analyse cytologique et biochimique. On va regarder le taux de protéines, on va regarder la glycorachie, qu'on va comparer à la glycémie sanguine, d'où l'importance d'avoir mesuré la glycémie dans la prise de sang par un dextro. Et on va pouvoir faire de la microbiologie, regarder en bactériologie, en virologie et d'autres analyses plus spécifiques.

On va beaucoup s'intéresser à la couleur du liquide. Le liquide peut être rouge, hémorragique. Dans ce cas, deux options. Soit le liquide s'éclaircit après plusieurs tubes et dans ce cas, c'est juste une hémorragie de ponction. Soit le liquide reste uniformément rouge, tout le temps, quel que soit le nombre de tubes prélevés et dans ces cas-là, ce n'est pas une méningite, c'est une hémorragie méningée.

Deuxième cas de figure, le liquide est trouble, purulent, opaque. Il contient plusieurs centaines ou plusieurs milliers de polynucléaires neutrophiles. La protéinorachie est alors habituellement élevée, à plus d'un gramme par litre, la glycorachie abaissée et on trouve une bactérie, soit en examen direct, soit en culture. Soit les deux.

Quand le liquide est clair, on dit qu'il est "odoroche".Si la protéinorachie est normale, ça élimine la méningite. C'est un méningisme, pas une méningite. Si par contre, il existe une protéinorachie avec une cellularité, une pléiocytose, c'est-à-dire la présence pathologique de globules blancs, à ce moment-là, c'est souvent une composition majoritairement lymphocytaire. C'est là que la glycorachie devient très intéressante. Si le liquide est normoglycorachique avec une protéinorachie modérée, c'est a priori viral. Si c'est hypoglycorachique avec une protéinorachie élevée, c'est plutôt tuberculose ou listeria. Ce petit schéma pour vous résumer l'orientation étiologique en fonction des caractéristiques visuelles et cytologiques et biochimiques du LCR. LCR hémorragique, hémorragie méningée. LCR non hémorragique, soit c'est purulent, PNN, hypoglycorachie, c'est souvent méningocoque et pneumocoque. Soit c'est clair, lymphocytaire, avec une hypoglycorachie, c'est souvent de la listeria ou de la tuberculose. Soit c'est clair, normoglycorachique, et là c'est souvent viral avec d'autres causes qui vont être évoquées ensuite, on va y revenir. Comment on prend en charge une méningite ? C'est une urgence diagnostique et thérapeutique. Le patient doit être hospitalisé, parfois en réanimation quand c'est grave, avec de manière systématique un traitement symptomatique, antalgique, antiémétique, antipyrétique, pas d'anti-inflammatoire non stéroïdien. Seul le méningocoque nécessite un isolement en gouttelettes. Quelles sont les étiologies des méningites ? La méningite peut être bactérienne, virale ou champignon, parasite. Pour les étiologies bactériennes, ça dépend de l'âge. L'adulte et l'enfant de plus de 5 ans va faire préférentiellement une méningite bactérienne à Neisseria meningitidis, le méningocoque, Streptococcus pneumoniae, le pneumocoque, ou listeria monocytogenes. Pour l'enfant de moins de 5 ans, on retrouve le méningocoque, le pneumocoque et l'Haemophilus influenzae. Et pour le tout petit qui vient de naître, on retrouve les germes du tractus génital, Streptococcus agalactiae, entérobactéries et listeria. Un petit germe qui à part, la tuberculose qui peut arriver à tous les âges à n'importe quel moment. Lorsqu'elle est virale, la méningite peut être liée à un entérovirus, c'est fréquent et c'est bénin, ou à un herpès virus et là, c'est souvent beaucoup plus grave mais c'est plus rare. D'autres virus peuvent donner des méningites et dans les causes liées aux champignons, on peut citer par exemple le cryptocoque qui touche en particulier les immunodéprimés. Enfin, gardez en tête qu'il peut exister des méningites qui ne sont pas de causes infectieuses, dans le cadre de maladies systémiques ou de certains cancers, ou encore de certaines causes médicamenteuses. Quoi qu'il en soit, lorsqu'on pense qu'il s'agit d'une méningite bactérienne, il faut débuter des antibiotiques en urgence, intraveineux, à forte dose, ceftriaxone ou céfotaxime, et en cas de suspicion de listeria, amoxicilline et gentamicine. On commence très fort et ensuite, on s'adapte à l'étiologie retrouvée. Certaines méningites, méningocoque et pneumocoque, vont nécessiter de mettre en place une corticothérapie intraveineuse initiale, courte, pour lutter contre l'inflammation majeure des méninges qui en elle-même, dans ces maladies-là, peut être cause de mortalité et de séquelles plus importantes. Gardez bien ça en tête, c'est très important. Sachez reconnaître le purpura fulminans, c'est une urgence vitale absolue. C'est quelque chose de très grave. Ça nécessite une antibiothérapie antiméningococcique immédiate. Tout de suite, on injecte de la rocéphine en sous-cutané ou IM, même s'il y a pas de voie, immédiatement. Le patient est bien souvent pris en charge en réanimation par la suite. Merci pour votre attention et à bientôt pour la partie 2.

Alors, deuxième partie de ce cours sur les infections ostéo-articulaires, on va parler de leur traitement, de leur prise en charge. Le traitement des infections ostéo-articulaires, il faut retenir qu'il est essentiellement chirurgical, très souvent chirurgical, quasi systématiquement sur les infections sans matériel, donc sur articulation native. La chirurgie, elle consistera surtout en un lavage, un débridement des tissus infectés, associé à des prélèvements à visée microbiologique qu'on envoie au laboratoire, qu'il faudra acheminer rapidement pour éviter toute contamination. Et puis, on pourra avoir le choix entre l'arthrotomie où on ouvre l'articulation et puis l'arthroscopie, on utilise des caméras. Dans les infections sur matériel, on pourra effectuer soit un lavage et débridement sans dépose du matériel, ou alors une dépose du matériel. Quand il s'agit d'une infection sur matériel, il faudra systématiquement faire une arthrotomie à ciel ouvert, pas d'arthroscopie. Toujours, toujours, toujours dans les infections ostéo-articulaires, on prélève et on envoie au laboratoire et la dépose quand on a besoin d'enlever le matériel, c'est ça peut être fait soit en un temps, c'est-à-dire dans le même temps chirurgical, on enlève le matériel, on en remet un nouveau direct, ou alors en deux temps, c'est-à-dire un premier temps chirurgical où on enlève le matériel et on met ce qu'on appelle un "spacer", un espaceur en ciment pour conserver l'espace de l'articulaire et un deuxième temps différé où on réimplante un nouveau matériel dans un milieu qui a été stérilisé. Quand est-ce que on est obligé de faire une chirurgie ? Et ben c'est ce qui concerne toutes les infections ostéo-articulaires sur matériel et puis dans les ostéites chroniques chez l'adulte. On a en général pas besoin de chirurgie dans les infections à dissémination hématogène qui sont non compliquées, donc les arthrites aiguës hématogènes, les ostéomyélites non compliquées de l'enfant, et puis les spondylodidites aiguës non compliquées. De la même manière, on pourra essayer de se passer de chirurgie dans les infections non compliquées du pied diabétique. Et puis, il y a certaines situations où ça se discute, par exemple les infections ostéo-articulaires hématogènes compliquées, les arthrites aiguës des grosses articulations ou d'évolution non favorable, et puis les infections compliquées du pied diabétique. On parlera, on parlera pas du pied diabétique dans ce cours puisqu'il me semble que vous aviez un cours dédié. Alors, on va s'intéresser aux infections sur matériel, puisque en fait, la prise en charge va être différente en fonction du type d'infection, c'est-à-dire aigu ou chronique. Dans les infections aiguës, c'est-à-dire quand le début des symptômes est survenu à peu près il y a un mois, on va essayer de conserver le matériel et à ce moment-là, donc on fera une chirurgie qui consiste en une arthrotomie, sinovectomie et lavage pour réduire l'inoculum bactérien et puis éviter la formation de biofilm. Et dans le même temps, évidemment, il faudra faire des prélèvements et démarrer en post-opératoire immédiat une antibiothérapie adaptée. En général, le taux de succès est plutôt bon. Dans les infections chroniques, il faudra enlever le matériel. En fait, les infections chroniques, elles ne seront pas accessibles à un simple lavage débridement, puisque les bactéries, elles ont eu le temps d'adhérer au matériel, de former du biofilm et donc le simple lavage ne permettra pas d'obtenir un réel succès clinique. Donc, cette ablation du matériel, elle peut se faire soit en un temps, soit en deux temps. On l'a vu tout à l'heure, un temps, on enlève, on repose un nouveau matériel dans le même geste opératoire et deux temps, on enlève le matériel, on met un espaceur en ciment, et puis à distance, dans un deuxième temps chirurgical, on remet une nouvelle prothèse ou un nouveau matériel. Bien entendu, dans tous les cas, on débute une antibiothérapie d'abord probabiliste, puis secondairement adaptée aux résultats des prélèvements qu'on aura fait en peropératoire. Donc voilà, premier temps, enfin chirurgie en un temps, on enlève le matériel, on en remet un directement dans le même temps, et puis deuxième, enfin chirurgie en deux temps, on enlève le matériel, on met un espaceur en ciment, on traite pendant environ quatre à six semaines par des antibiotiques, et ensuite seulement, on effectue un deuxième temps chirurgical de réimplantation d'un nouveau matériel. L'antibiothérapie. Alors, les antibiothérapies des infections ostéo-articulaires, il faut retenir que ça va être des antibiothérapies qui vont être longues. Le tissu osseux, c'est un tissu qui est dense, qui est difficilement pénétré par les antibiotiques. Donc, il va falloir mettre des antibiothérapies en général, d'abord double, des bithérapies, initialement par voie intraveineuse, ensuite par voie per os si c'est possible, et puis donc prolonger de plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Et bien sûr, en adaptant les posologies, le dosage des antibiotiques qu'on a fait au niveau plasmatique, quand on peut. Le choix de l'antibiotique, et ben il faut que ce soit un antibiotique qui soit actif sur le germe qu'on aura retrouvé, donc le plus possible à démarrer après les prélèvements osseux ou ostéo-articulaires pour éviter de décaper nos résultats microbiologiques. Il faut utiliser des antibiotiques à bonne diffusion osseuse, quand on peut. Donc, essentiellement les fluoroquinolones, la rifampicine, l'acide fusidique, la fosfomycine ou la clindamycine qui sont des molécules qui ont une bonne diffusion osseuse. Quand on peut pas utiliser ces molécules, et ben du coup, il faudra qu'on utilise des antibiotiques à posologie élevée. À retenir, certaines molécules antibiotiques ont une bonne action anti-biofilm, comme par exemple la rifampicine ou la daptomycine. Et puis, il y a plusieurs études qui sont en cours qui s'attachent à rechercher l'action intracellulaire de certains antibiotiques. Alors, l'exemple des infections à staph doré. Il faut retenir que staphylococcus aureus, donc le staph doré, le staphylocoque doré, c'est le principal agent des infections ostéo-articulaires. Le traitement initial des infections à staph doré, ça va être quand le staph doré est méti S, donc on parlera de SAM S ou SASM, on utilisera la pénicilline M, donc son nom commercial, Pristopene ou Orbénine. Quand il s'agira d'un staph aureus résistant à la méticilline, la fameuse SARM, on utilisera un glycopeptide qui peut être la vancomycine ou la teicoplanine. L'inconvénient donc de la vancomycine, c'est que souvent c'est vénétoxique, donc il faudra souvent avoir un abord vasculaire central ou un pic line pour éviter d'abîmer les veines. À l'inverse, la teicoplanine, elle pose moins de soucis au niveau de l'abord veineux, elle peut se administrer parfois en sous-cutané. Dans les infections graves, il faudra rajouter un aminoside, comme la gentamicine ou l'amikacine, qu'on utilise sur des durées courtes, en général deux, trois jours. Et puis ensuite, il faudra qu'on puisse ajouter un compagnon à la première molécule antibiotique pour traiter le staph en bithérapie. Ça peut être la rifampicine, ou l'ofloxacine, qui est une fluoroquinolone, ou bien la clindamycine, d'alacine. Ces trois molécules, elles sont, elles ont une biodisponibilité orale qui est excellente, donc en général, on n'a pas besoin de les utiliser par voie intraveineuse, sauf chez les gens qui ont une malabsorption ou qui vomissent, mais sinon on pourra les donner par voie orale. Donc ça c'est, donc ça on en a parlé. Jamais de pénicilline M per os parce que en revanche, là pour cette molécule, la biodisponibilité est médiocre. Donc vous verrez jamais leur bénine ou Pristopene utilisé par voie orale. Toujours, toujours, toujours IV. Donc ça, on en a parlé, bithérapie, bonne diffusion osseuse. La durée. La durée, elle est mal codifiée, il y a rien qui est gravé dans le marbre, il y a beaucoup d'études qui sont effectuées à ce sujet. En général, retenez que les infections osseuses, c'est des infections qui sont difficiles à traiter, donc le traitement, il est prolongé. À partir, enfin, au moins six semaines, mais ça peut être plus. Ça peut être moins long dans les infections ostéo-articulaires, les arthrites septiques sur articulation native, et c'est plus long quand il y a des infections sur matériel, quand le matériel est laissé en place et puis, de temps en temps, bah quand on a des infections chroniques chez des patients qui ne peuvent pas avoir de chirurgie optimale d'ablation du matériel, comme par exemple quand le risque chirurgical.chirurgicale est trop élevée ou chez des patients âgés ou à terrain trop comorbide, et ben on va envisager des traitements antibiotiques qu'on dit suspensifs qui sont des traitements antibiotiques qu'on va donner sur de longues durées sans sans limite dans le temps. Et puis il y a tous les traitements associés à la chirurgie et à l'antibiothérapie qui sont bien entendu les traitements antalgiques, parfois l'immobilisation, particulièrement dans les spondylodisites, l'immobilisation par corset quand le rachis est instable et puis il y a toutes les mesures associées sociales, les protocoles de soins, les demandes de prise en charge à 100 % et cetera et cetera. Alors les grandes notions à retenir dans les infections ostéoarticulaires, c'est des infections de diagnostic difficile. Les infections aiguës, il faut retenir que le traitement est une urgence, que le tableau est plutôt bruyant avec douleur intense, fièvre, syndrome inflammatoire et qu'il faudra rapidement traiter. Les infections chroniques, donc dont le diagnostic ou la prise en charge est fait à plus d'un mois du début des symptômes, ce sont des infections qui vont être plus volontiers de tableau plus frustre, évoluant à bas bruit, très chroniques, avec parfois absence de fièvre, apirixie, parfois absence de syndrome inflammatoire biologique à la prise de sang et les signes cliniques qui vont attirer notre attention, ça va être la présence de fistules qui est un signe tout à fait caractéristique pathognomonique des infections ostéoarticulaires et puis radiologiquement la présence de séquestres qui sont donc ces petits morceaux d'os qui sont individualisés par de l'infection tout autour et qui vont donc être complètement inaccessibles à l'antibiothérapie seule et qui vont nécessiter leur détersion mécanique par enfin leur ablation par un geste chirurgical. Donc les infections chroniques, plutôt une urgence diagnostique, le traitement, il pourrait être différé, il y a pas d'urgence à mettre des antibiotiques dans les infections chroniques. Dans tous les cas, et s'il y a une seule chose que vous devez retenir sur les infections ostéoarticulaires, c'est que c'est le la documentation qui est la plus importante, puisque le traitement il va être long, il faut savoir contre quoi on se bat. Donc il faut un diagnostic microbiologique et il faut que la documentation elle soit fiable. Donc pas des couvillonnages de d'écoulement cutané, c'est il y a une très très mauvaise corrélation entre la surface et la profondeur. C'est un peu moins vrai pour le staphylocoque doré qui souvent quand on le retrouve dans un écoulement de fistule et ben c'est qu'on va le retrouver dans l'os, mais pour les autres bactéries, et ben on saura pas très bien quoi faire. Le staff épidermidis de la peau, et ben il va être il va être présent sur la peau ou dans l'os, mais on saura pas on saura pas faire la part des choses. La prise en charge, elle va être très très très souvent chirurgicale, notamment sur les infections sur matériel et sur les ostéites chroniques de l'adulte qui vont nécessiter une ablation du matériel, un changement, et puis en général, pas d'indication de chirurgie dans les arthrites septiques hématogènes non compliquées, les ostéomylites non compliquées de l'enfant, les spondylodisites et les infections non compliquées du pied diabétique. L'antibiothérapie, elle elle elle est démarrée après les prélèvements microbiologiques pour optimiser la documentation et pas décapiter tous nos prélèvements, sauf en cas d'urgence urgenti-issime de choc septique, dans général, on a toujours le temps de faire des hémocultures très rapides. Le traitement, il va être essentiellement intraveineux au départ, antibiothérapie à forte posologie pour avoir une bonne pénétration dans l'os, avec quand on peut ensuite un en enfin quand le traitement est documenté, quand on peut utiliser des molécules à activité antibiofilm. On utilisera aussi préférentiellement des molécules qui ont une bonne diffusion osseuse, à savoir celles qui sont tout en haut là, au enfin à la partie la plus large de la de la pyramide, les fluoroquinolones, au flots, c'est flots, ou tavanique, les macrolides, la clindamycine, qu'on appelle aussi la dalacine, ce sont nos commerciales, la rifampicine, l'acide fusidique, la fosfomycine ou les cyclines. Et puis les autres molécules qui sont à moins bonne diffusion osseuse, on les utilisera aussi à forte posologie. Retenir que l'infection aiguë est une urgence pour essayer de tenter un traitement conservateur dans les infections sur matériel pour éviter de donner le temps aux bactéries de former du biofilm et d'adhérer au matériel, tandis que les infections chroniques, ce sera plutôt une urgence diagnostique et qu'elles vont en général nécessiter un changement du matériel avec une ablation de la prothèse. Je vous remercie de votre attention.