Cours sur: Les urétrites et cervicites : Chlamydia et gonocoque

Bonjour, je suis le docteur Alexi Bosch, je suis chef de clinique en maladie infectieuse à l'hôpital de la Croix-Rousse et je vais vous présenter un cours sur les infections sexuellement transmissibles. On va parler en premier lieu des urétrites et des cervicites. Une urétrite est un écoulement anormal au niveau du méat urétral comme sur cette photo. En France, la première cause d'urétrite est Chlamydia trachomatis. Chez l'homme, elle fait des urétrites plutôt subaiguës dans 50% des cas et aiguës dans 3 à 10% des cas avec des tableaux qui peuvent ressembler à une balanite en carte de géographie comme vous voyez sur la photo. Chez la femme, elle fera plutôt des atteintes de cervicites et dans la majorité des cas asymptomatiques. Vous voyez sur la courbe que depuis les années 2000, la contamination à Chlamydia trachomatis est en augmentation. La deuxième cause d'urétrite en France est le gonocoque. Chez l'homme, elle fera des urétrites aiguës dans la majorité des cas, dans plus de 80% des cas avec un écoulement très purulent. Elle pourra aussi faire des tableaux d'orchites, d'épididymites ou de prostatites. Chez la femme, elle fera des atteintes de cervicites et plutôt la plupart du temps asymptomatique dans 60 à 90% des cas. Il existe des symptômes extragénitaux de l'infection à gonocoque, il y a des éruptions cutanées dans 60% des cas et des arthralgies dans 85% des cas. Vous voyez qu'en France depuis les années 2004, les infections à gonocoque sont en grande augmentation. Le traitement systématiquement, on traitera le gonocoque et le chlamydia. Devant toute écoulement, devant toute urétrite ou toute cervicite, on traitera les deux germes. Le traitement se fait en une fois, c'est une injection de rocéphine 500 mg en intramusculaire associée à de l'azithromycine 1 g en une fois. Il faut bien sûr traiter tous les partenaires qui ont été en contact dans les 60 jours et il faut bien noter que la transmission se fait pendant encore les 7 jours après le début du traitement. Donc il faut bien prévenir les patients qu'il faut avoir des rapports sexuels protégés pendant les 7 jours après le traitement. On va parler de la lymphogranulomatose vénérienne. Il s'agit d'une infection à Chlamydia trachomatis avec des sérovarres bien particuliers. C'est une épidémie qui est récente et qui fait des tableaux assez sévères comme vous le voyez avec de très grosses adénopathies inguinales, des tableaux de rectites qui sont importantes. La syphilis. La syphilis se décompose en plusieurs phases, il y a une phase primaire, une phase secondaire et une phase tertiaire. On va définir des syphilis précoces lorsqu'elles sont inférieures à un an et des syphilis tardives lorsqu'elles sont supérieures à un an. L'incubation est de 3 semaines, 10 à 90 jours. On remarque sur cette courbe qu'en France depuis les années 2000, la syphilis est en augmentation. La syphilis primaire, elle est constituée d'un chancre constant avec souvent une adénopathie associée. Ça va guérir spontanément en à peu près un mois. On vous montre des photos de chancre ici qui peuvent être souvent atypiques. Et puis ils peuvent aussi être bucaux. Voici un chancre qui semble typique de la syphilis et qui en fait est un chancre herpétique, donc on se fait souvent piéger. Il y a ensuite la phase secondaire de la syphilis qui concerne environ 30% des patients contaminés par la syphilis et ça va être plutôt une phase avec des atteintes cutanées. Vous allez retrouver ce qu'on appelle la première floraison entre 2 et 6 mois avec un tableau de roséole et puis la deuxième floraison qui est un peu plus tard avec un tableau de syphilides. Je vais vous montrer des photos, donc voici un tableau de roséole typique, c'est une éruption maculo-papuleuse du tronc. Et voici un tableau de syphilides, c'est plutôt une éruption qui touche la paume des mains et la plante des pieds. Il peut aussi y avoir des tableaux d'alopécie avec des zones de perte de cheveux et puis des atteintes bucales. Ensuite, il y a la syphilis tertiaire, elle va concerner 10% des patients contaminés par la syphilis avec plutôt cette fois-ci une atteinte cérébrale qu'on appelle des atteintes de neurosyphilis, ça fait des tableaux de méningite ou de vascularite cérébrale. Le diagnostic de la syphilis, c'est la sérologie. Il y a le TPHA et le VDRL. Le TPHA se positivise assez rapidement en 7 à 10 jours et le VDRL en 10 à 15 jours. Le traitement de la syphilis primaire va être une injection de pénicilline. Pour les formes secondaires, on va plutôt faire trois injections et pour les formes tardives. Et puis pour les formes neurologiques, c'est plutôt des traitements qui sont de 10 à 14 jours. Bien sûr, il va falloir suivre la sérologie. On refera une sérologie à 3 mois, à 6 mois, à 12 mois et à 24 mois. L'objectif, c'est d'être négatif à 12 mois dans les syphilis primaires et négatif à 24 mois dans les syphilis secondaires. Bien sûr, il faut dépister tous les partenaires et rechercher toutes les autres infections sexuellement transmissibles, le VIH, l'hépatite B et l'hépatite C. L'herpès génital. Alors l'herpès, il y a deux types de virus herpétiques, le HSV1 et le HSV2. Le HSV1, c'est plutôt une contamination dans l'enfance, 90% des gens ont été exposés au virus du HSV1. Le HSV2 est une IST, elle a plutôt un tropisme génital. Il y a un stade de primo-infection. L'incubation est à peu près de 6 jours pour le HSV1. La plupart du temps, ça peut être asymptomatique, puis il y a des patients qui vont faire une gingivostomatite herpétique, vous voyez avec des vésicules au niveau buccal. Et le HSV2 va faire elle des ulcérations au niveau génital qui sont assez douloureuses et qui vont guérir spontanément en 2 à 6 semaines. Le virus de l'herpès est un virus qui va rester en latence dans les ganglions. Donc il peut y avoir des récurrences. Ça va concerner 10 à 40% des patients. Les récurrences sont fréquentes, elles sont surtout fréquentes avec l'âge, plus on avance dans l'âge, plus les récurrences sont importantes, mais aussi avec l'immunodépression, le fait d'avoir une chimiothérapie ou des corticoïdes va favoriser la récurrence de l'herpès. Souvent, les récurrences sont moins sévères, plus courtes et plus localisées. Il y a souvent des facteurs déclenchants aux récurrences de l'herpès, le stress, le soleil, la fatigue, et ça peut être aussi spontané. Voici des récurrences d'herpès génital. Il y a une partie des récurrences qui seront asymptomatiques et pourtant, il y a une excrétion du virus. Ceci va contribuer à la transmission de l'herpès. Le diagnostic, il est avant tout clinique. On n'a pas besoin de confirmer le diagnostic sauf si le tableau est très sévère, qu'on a un terrain immunodéprimé ou que c'est un nouveau-né ou quand on a un doute sur le diagnostic. Le traitement de l'herpès, c'est la acyclovir ou le valacyclovir. Et on peut mettre des traitements pour prévenir les récurrences lorsque les récurrences sont très nombreuses, quand il y en a plus de 6 par an, on peut mettre un traitement préventif. Les infections à papillomavirus. Le HPV est un virus à ADN et c'est un virus qui a un pouvoir oncogène. Il y a des sérotypes qui sont à faible risque et puis il y a des sérotypes à haut risque et c'est vrai pour le 16, 18, le 31, le 33, le 45. C'est l'IST la plus fréquente dans le monde, 6,2 millions de cas par an dans le monde. Ça fait un tableau de condylomes comme vous voyez sur les photos ici et le risque bien sûr, c'est le cancer, c'est que ça se transforme en carcinome. Voici des condylomes. Le traitement des condylomes, il y en a pas beaucoup, mais la cryothérapie est quelque chose qui marche bien. Et bien sûr, le risque, c'est le cancer du col de l'utérus. La majorité des cancers du col de l'utérus seront liés à l'infection par le HPV et ça fait des cancers qui sont plus agressifs lorsqu'ils sont liés à l'HPV. 70% de ces cancers sont liés aux sérotypes 16 ou 18. Ça fait aussi des cancers anales et des cancers péniens et ainsi que des cancers de la bouche, des cancers tête et cou qui sont liés à l'HPV. La prévention, c'est la vaccination. Il existe aujourd'hui un vaccin pour l'HPV, c'est une indication généralisée à toutes les petites filles à partir de 9 ans. Il existe deux vaccins, le Gardasil, c'est un vaccin quadrivalent contre le 16, 18, 6 et 11 et il existe le vaccin bivalent, le Cervarix. Et bien sûr, il faut faire du dépistage et le frottis est systématique et recommandé tous les trois ans entre 25 et 65 ans. Les salpingites. L'épidémiologie en France, c'est 100 000 à 200 000 cas par an. La plupart du temps, c'est chez des jeunes femmes jeunes et nullipares. Les facteurs de risque de salpingite sont les partenaires multiples, la présence d'un DIU, le bas niveau socio-économique. Les causes habituelles de salpingite sont le gonocoque, le chlamydia et il existe aussi tous les BGN. Le traitement d'une salpingite, c'est la rocéphine associée à la doxycycline et le métronidazole pendant 21 jours. Il faut bien retenir que lorsqu'on dépiste une infection sexuellement transmissible, il est important de faire le bilan de toutes les infections sexuellement transmissibles. Vous devez rechercher la syphilis, l'hépatite B, l'hépatite C et le VIH. Il faut bien sûr rechercher et traiter tous les partenaires. On est censé revoir tous les patients qui ont une infection sexuellement transmissible à 7 jours pour s'assurer de la bonne guérison. Il faut bien sûr faire de la prévention et expliquer les rapports à risque et il faut vacciner pour l'hépatite B. Merci à tous.