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Fiche de revision sur Les urétrites et cervicites : Chlamydia et gonocoque

Appartient au cours : Les urétrites et cervicites : Chlamydia et gonocoque

Index

  • 1 : Urétrites, cervicites et lymphogranulomatose vénérienne
  • 2 : Syphilis
  • 3 : Herpès génital
  • 4 : Infections à papillomavirus (HPV)
  • 5 : Salpingites
  • 6 : Bilan et suivi général des IST

Fiche 1 : Urétrites, cervicites et lymphogranulomatose vénérienne

Les infections à Chlamydia trachomatis et au gonocoque sont les principales causes d’urétrites et de cervicites en France.

Définitions

  • Urétrite : écoulement anormal au niveau du méat urétral.
  • Lymphogranulomatose vénérienne : infection à Chlamydia trachomatis avec des sérovars particuliers.
  • Cervicite : atteinte du col de l’utérus, souvent asymptomatique dans les infections décrites.

Mécanismes et règles

  • Causes principales d’urétrite en France :
    • Chlamydia trachomatis est la première cause ; le gonocoque est la deuxième.
    • Chez l’homme, Chlamydia donne plutôt des urétrites subaiguës ; le gonocoque provoque le plus souvent des urétrites aiguës avec écoulement très purulent.
    • Chez la femme, les deux infections peuvent provoquer des cervicites souvent asymptomatiques.
  • Traitement d’une urétrite ou d’une cervicite : traiter systématiquement gonocoque et chlamydia par une injection intramusculaire de rocéphine 500 mg et azithromycine 1 g en une fois.
  • Partenaires et transmission : traiter les partenaires des 60 derniers jours ; la transmission persiste 7 jours après le début du traitement, période durant laquelle les rapports doivent être protégés.

Exemple et application

  • Lymphogranulomatose vénérienne : une épidémie récente a été associée à de très grosses adénopathies inguinales et à des rectites importantes.

Pièges, exceptions et cas particuliers

  • Le gonocoque peut aussi provoquer des orchites, des épididymites ou des prostatites.
  • Les infections à gonocoque sont en grande augmentation en France depuis 2004 ; les infections à Chlamydia trachomatis augmentent depuis les années 2000.

Auto-évaluation

Répondez de mémoire avant de regarder les réponses.

  1. Quelle est la première cause d’urétrite en France, et quelle est la deuxième ?
  2. Quel traitement systématique est donné devant une urétrite ou une cervicite ?
  3. Un patient traité pour une urétrite reprend des rapports non protégés trois jours après le traitement et n’informe pas ses partenaires récents. Quelles mesures de prévention et de prise en charge ont été négligées ?

Réponses (1) Chlamydia trachomatis, puis le gonocoque. (2) Rocéphine 500 mg intramusculaire et azithromycine 1 g en une fois. (3) Protéger les rapports pendant 7 jours et traiter les partenaires des 60 derniers jours.

Fiche 2 : Syphilis

La syphilis évolue en phases primaire, secondaire et tertiaire, et son diagnostic repose sur la sérologie.

flowchart LR
  A["Phase primaire"] -->|puis| B["Phase secondaire"] -->|puis| C["Phase tertiaire"]

Définitions

  • Syphilis précoce : syphilis évoluant depuis moins d’un an.
  • Syphilis tardive : syphilis évoluant depuis plus d’un an.
  • Chancre : lésion constante de la syphilis primaire, souvent accompagnée d’une adénopathie.
  • Neurosyphilis : atteinte cérébrale de la syphilis tertiaire, pouvant prendre la forme d’une méningite ou d’une vascularite cérébrale.

Mécanismes et règles

  • Phases cliniques :
    • Primaire : chancre, parfois atypique ou buccal, qui guérit spontanément en environ un mois.
    • Secondaire : environ 30 % des patients contaminés ; roséole entre 2 et 6 mois, puis syphilides touchant notamment les paumes et les plantes.
    • Tertiaire : environ 10 % des patients contaminés ; atteintes cérébrales possibles.
  • Diagnostic sérologique : le TPHA se positivise en 7 à 10 jours ; le VDRL en 10 à 15 jours.
  • Suivi sérologique : contrôles à 3, 6, 12 et 24 mois. L’objectif est une sérologie négative à 12 mois pour les formes primaires et à 24 mois pour les formes secondaires.

Exemple et application

  • Roséole : première floraison de la syphilis secondaire, avec une éruption maculo-papuleuse du tronc.

Pièges, exceptions et cas particuliers

  • Un chancre d’apparence typique peut être un chancre herpétique.
  • Le traitement indiqué est une injection de pénicilline pour la syphilis primaire, plutôt trois injections pour les formes secondaires et 10 à 14 jours de traitement pour les formes neurologiques. Le traitement des formes tardives n’est pas précisé dans le cours.
  • Dépister les partenaires et rechercher les autres IST : VIH, hépatite B et hépatite C.

Auto-évaluation

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  1. Quels sont les délais de positivité du TPHA et du VDRL ?
  2. Quelles sont les deux floraisons cutanées de la syphilis secondaire et leurs caractéristiques ?
  3. Un patient présente une lésion génitale évoquant un chancre, puis une éruption des paumes et des plantes. Pourquoi faut-il rester prudent sur le diagnostic de la lésion initiale, et quel suivi sérologique est prévu ?

Réponses (1) TPHA : 7 à 10 jours ; VDRL : 10 à 15 jours. (2) Roséole maculo-papuleuse du tronc entre 2 et 6 mois, puis syphilides touchant paumes et plantes. (3) Un chancre typique peut être herpétique ; contrôles sérologiques à 3, 6, 12 et 24 mois.

Fiche 3 : Herpès génital

Après l’infection, le virus herpétique reste latent dans les ganglions et peut provoquer des récurrences.

flowchart LR
  A["Primo-infection"] -->|latence| B["Ganglions"] -->|récurrences| C["Réactivation"]

Définitions

  • HSV1 : type d’herpès auquel 90 % des gens ont été exposés, plutôt durant l’enfance.
  • HSV2 : type d’herpès considéré comme une IST, au tropisme plutôt génital.
  • Récurrence : nouvel épisode lié à la latence du virus dans les ganglions.

Mécanismes et règles

  • Primo-infection : souvent asymptomatique ; HSV1 peut provoquer une gingivostomatite herpétique et HSV2 des ulcérations génitales douloureuses qui guérissent spontanément en 2 à 6 semaines.
  • Récurrences : elles concernent 10 à 40 % des patients ; elles sont souvent moins sévères, plus courtes et plus localisées.
  • Diagnostic : avant tout clinique. Le cours réserve la confirmation aux tableaux très sévères, aux terrains immunodéprimés, aux nouveau-nés ou aux situations de doute diagnostique.
  • Traitement : acyclovir ou valacyclovir ; un traitement préventif peut être proposé si les récurrences dépassent 6 par an.

Exemple et application

  • Facteurs déclenchants : stress, soleil ou fatigue ; les récurrences peuvent aussi survenir spontanément.

Pièges, exceptions et cas particuliers

  • Certaines récurrences sont asymptomatiques malgré une excrétion du virus, ce qui contribue à la transmission.
  • Les récurrences sont plus fréquentes avec l’âge, l’immunodépression, la chimiothérapie et les corticoïdes.

Auto-évaluation

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  1. Où le virus reste-t-il latent et quelle proportion de patients présente des récurrences ?
  2. Quand un traitement préventif des récurrences est-il envisagé ?
  3. Un patient immunodéprimé présente des épisodes génitaux fréquents, parfois sans symptômes. Quels éléments justifient de considérer une confirmation diagnostique et un traitement préventif ?

Réponses (1) Dans les ganglions ; 10 à 40 % des patients ont des récurrences. (2) Lorsque les récurrences dépassent 6 par an. (3) L’immunodépression justifie une confirmation dans les situations décrites, et des récurrences très nombreuses peuvent justifier un traitement préventif ; une excrétion asymptomatique contribue à la transmission.

Fiche 4 : Infections à papillomavirus (HPV)

Les HPV sont des virus à ADN pouvant provoquer des condylomes et des cancers, notamment du col de l’utérus.

Définitions

  • HPV : virus à ADN ayant un pouvoir oncogène.
  • Sérotypes à haut risque cités : 16, 18, 31, 33 et 45.
  • Condylomes : tableaux cliniques associés aux HPV, avec un risque de transformation en carcinome.

Mécanismes et règles

  • Prévention : vaccination indiquée à toutes les petites filles à partir de 9 ans.
  • Vaccins cités : Gardasil, quadrivalent contre les sérotypes 16, 18, 6 et 11 ; Cervarix, bivalent.
  • Dépistage : frottis systématique recommandé tous les trois ans entre 25 et 65 ans.

Exemple et application

  • Cancer du col de l’utérus : 70 % des cancers du col liés au HPV sont associés aux sérotypes 16 ou 18.

Pièges, exceptions et cas particuliers

  • Les HPV sont à l’origine de cancers anaux, péniens, de la bouche, de la tête et du cou.
  • La cryothérapie est un traitement des condylomes qui marche bien, malgré le nombre limité de traitements.

Auto-évaluation

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  1. Quels sérotypes sont cités comme étant à haut risque ?
  2. Quels sont les vaccins cités et contre quels sérotypes le Gardasil protège-t-il ?
  3. Une jeune fille de 9 ans présente des condylomes ; sa famille pense que la vaccination ne concerne que le cancer du col. Que faut-il retenir sur la prévention et le traitement des condylomes ?

Réponses (1) 16, 18, 31, 33 et 45. (2) Gardasil, quadrivalent contre 16, 18, 6 et 11 ; Cervarix, bivalent. (3) La vaccination est indiquée à partir de 9 ans ; la cryothérapie marche bien pour traiter les condylomes.

Fiche 5 : Salpingites

Les salpingites touchent surtout des femmes jeunes et nullipares, et leur traitement associe trois médicaments pendant 21 jours.

Définitions

  • Salpingite : affection dont les causes habituelles citées sont le gonocoque, Chlamydia et tous les BGN.
  • Nullipare : catégorie de femmes mentionnée comme particulièrement concernée par les salpingites.

Mécanismes et règles

  • Épidémiologie : 100 000 à 200 000 cas par an en France, surtout chez les femmes jeunes et nullipares.
  • Facteurs de risque : partenaires multiples, présence d’un DIU et bas niveau socio-économique.
  • Traitement : rocéphine, doxycycline et métronidazole pendant 21 jours.

Exemple et application

  • Traitement : l’association prescrite comprend la rocéphine, la doxycycline et le métronidazole pendant 21 jours.

Pièges, exceptions et cas particuliers

  • Les causes habituelles comprennent le gonocoque, Chlamydia et tous les BGN.

Auto-évaluation

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  1. Quelles sont les causes habituelles des salpingites citées dans le cours ?
  2. Quels sont les facteurs de risque mentionnés ?
  3. Une femme jeune porte un DIU et a plusieurs partenaires. Si une salpingite est diagnostiquée, quel traitement et quelle durée sont indiqués ?

Réponses (1) Gonocoque, Chlamydia et tous les BGN. (2) Partenaires multiples, présence d’un DIU et bas niveau socio-économique. (3) Rocéphine, doxycycline et métronidazole pendant 21 jours.

Fiche 6 : Bilan et suivi général des IST

Toute IST dépistée conduit à rechercher les autres IST, à prendre en charge les partenaires et à revoir le patient à 7 jours.

Définitions

  • Bilan des IST : recherche de syphilis, d’hépatite B, d’hépatite C et du VIH devant toute IST dépistée.
  • Suivi général : revoir tous les patients à 7 jours pour s’assurer de la bonne guérison.

Mécanismes et règles

  • Devant toute IST dépistée : faire le bilan des autres IST, rechercher et traiter tous les partenaires, puis revoir le patient à 7 jours.
  • Prévention : expliquer les rapports à risque et vacciner contre l’hépatite B.

Exemple et application

  • Bilan associé : rechercher la syphilis, l’hépatite B, l’hépatite C et le VIH lors du dépistage d’une IST.

Pièges, exceptions et cas particuliers

  • La prise en charge ne concerne pas uniquement le patient : les partenaires doivent également être recherchés et traités.

Auto-évaluation

Répondez de mémoire avant de regarder les réponses.

  1. Quelles infections rechercher dans le bilan devant une IST dépistée ?
  2. Quand revoir le patient et quel est l’objectif de cette consultation ?
  3. Un patient traité pour une IST guérit rapidement, mais ses partenaires ne sont pas informés et aucun bilan complémentaire n’est demandé. Quelles mesures générales manquent ?

Réponses (1) Syphilis, hépatite B, hépatite C et VIH. (2) À 7 jours, pour s’assurer de la bonne guérison. (3) Rechercher et traiter les partenaires, réaliser le bilan des autres IST et revoir le patient à 7 jours.