Cours sur: Conf geria

Elles vont redéfiler. Et donc le but, c'est de vous donner la réponse et de vous injecter du discours un peu théorique. Normalement, on est censé ne pas faire de théorie ce matin, mais comme j'ai pas eu la chance de voir 99 % d'entre vous aux cours, euh vous dites que ça vaut le coup de vous présenter. Je présume que ça va. C'est vrai que la la question. C'est ça. Et puis On aura un point plus pour voir deux trois trucs. C'est juste que écoute les gens qui ne se passent pas forcément pour devenir gériatre et que finalement même si notre avis ention se passe pas, il est quand même. Il est probable que beaucoup puissiez quand même avoir un accès à cette spécialité fabuleuse. Je vais essayer de vous voir ça. Alors, on va commencer par. J'ai rien fait. Alors une dame âgée de donc on est en gériatrie, une dame de 83 ans, en chute avec PC, sans complications neurologiques, pas focales. On peut s'il vous plaît par contre arrêter de parler, ce serait super pour tout le monde. Euh la chute ce matin même lors d'un effort, c'est en fait c'est monté ses escaliers, c'est la 5e chute sur les trois derniers mois de. Il y a quelque chose. pas tout le temps comme ça sans cause. Euh en un trouble neurotif mineur, donc c'est un trouble neurotif, c'est-à-dire qu'il y a un déclin tif significatif qui un retentissement sur son indépendance au quotidien. On a un antécédent d'accident vasculaire, une hypertension artérielle traitée par mesure régnodétique et un diabète de type 2 traité par. Pas pas on est pas dans la poly pathologie mais dans la poly médication. Les chutes. En fait, on injecte vite les éléments de pourquoi c'est très fréquent, c'est beaucoup de gens qui tombent, ça crée beaucoup de morts des complications directes de la clinique, des complications à plus long terme. C'est à peu près les chiffres de mortalité de la grippe. C'est la première cause de mortalité accidentelle et ça coûte excessivement beaucoup d'argent. Vous avez vu en cours magistral, on le reverra en enseignement dirigé vendredi matin. tous ceux du groupe qui l'ont pas déjà fait. Le raisonnement que va, on a trois missions nous les tous et vous verrez que c'est super facile. Il y en a deux qui sont à faire tout de suite urgence pour les premiers jours de l'hospitalisation, on a voilà c'est il y a besoin de les faire très vite et une autre qui est beaucoup qui est on a de temps. Une première mission bien sûr rechercher et traiter les conséquences de la chute. Là on vous a dit qu'il y avait pas, il y aura pas de complication neurologique chez cette homme qui est tombé. Les autres conséquences prioritaire physique, c'est les complications ostéoarticulaires. bien sûr se couper un shéma mais des fois quand on tombe, on se casse des trucs. au-delà des complications physiques, il y a les complications psychiques dont j'en parlerai un peu. Ça c'est d'urgence. C'est avec les urgences, il y a quelqu'un qui c'est cassé la gueule. Est-ce qu'il s'est est-ce qu'il s'est cassé quelque chose quoi. d'ailleurs les gens ils disent comme ça. Deuxième truc qui est également urgent, c'est rechercher le facteur précipitant. Vous savez ces ble mots qui est employé que par les dans le monde c'est le facteur qui a précipité la chute. C'est le truc qui était pas là, qui un truc qui est arrivé et qui se retrouvé par terre. Pour le facteur précipitant c'est jamais un facteur chronique. OK, c'est le truc aigu. par exemple le Covid par exemple une neuropathie. par exemple un accident vasculaire cérébral par exemple, je parle par exemple une baisse de tension, il y a une HT dans cette. Ça c'est une urgence. Cette grave urgence. ça je crois que vous avez fait déjà le. Ensuite, la troisième étape qui n'est pas urgente mais qui est essentielle, c'est de rechercher des facteurs prédisposant. Ça c'est pas ce qui explique pourquoi je suis tombé ce matin et que je suis pas tombé et ça explique pourquoi j'étais quand même beaucoup plus à risque de tomber. Pourquoi quand j'ai eu simplement la grippe, je me suis retrouvé couché par terre. Et ces facteurs prédisposants il y a jamais d'urgence ni à rechercher et à les traiter, il y en a beaucoup sur lequel on aura. si on dit une est très âgée. J'ai pas de pop-up pour faire gagner 15 ans et puis je me réjouis d'ailleurs de pas en avoir. donc il y a des facteurs prédisposants qui ne sont pas modifiables mais d'autres qui sont modifiables. la polition avec les psychotropes qui vous mettre un peu dans le gaz par exemple, les qui travaillent avec des. OK. Donc je suis très déprimé, c'est un facteur de chute et je vais traiter dépression. Donc ça ce sont des facteurs prédiposants qui sont modifiables et ça ça va pas changer pas dit tout suite mais ça va prévenir peut-être des futures chutes. Donc les conséquences physiques on en parlera un petit peu, je vous ai vraiment vu du qui vous avez bien. Félicitations. parce que vous voyez c'est voilà, on voit pas c'est drôle chaque des complications sont très fréquemment on va pas parler aujourd'hui avoir 84 des des des je sais pas quoi. C'est notre objectif de cette. Vous comprenez que ces facteurs de qui sont des conséquences de la chute osseux, articulaire neurologique au premier plan et puis des conséquences psychiques de la chute, vous connaissez le syndrome de post chute peut-être l'occasion d'en parler. qui est un équivalent de syndrome post traumatique de chute, c'est je suis tombé, je suis décapité de retrouver et donc encorese pour ne pas trouver qui se traduit dans la par une qui va une rétropulsion hyper rigide à être vraiment trop inquié d'être trouvé, du coup avoir qu'une envie c'est de en arrière dans le fauteuil pour être tranquille. la rétropulsion c'est la hyper et l'stasie qui est l'incapacité à se tenir debout et la pour rester à marcher. C'est une urgence dans le sens si on le traite pas, les gens perdent la marche. C'est un dramatique. c'est une urgence. que le traitement c'est pas le médecin, c'est les ur, les récatrices thérapeute motrice motrice c'est au premier plan qui est activité. Et vous si vous avez un coup de rébilité, il y a beaucoup de remise en confiance quoi. en fait on ne vous rend pas votre soutien. on va marcher. OK? Conséquences. Ça c'était l'étape. Vous allez dire on va pas la confce. bien ça ça va débouler un petit peu. Étape 2. Quel est le facteur précipitant? On va pas détailler le modèle de toujours mais ce serait l'équivalent du petit 3 du cou. Ce qui fait que ça ça allait pas trop mal et que d'un coup j'étais là un moment là et d'un coup j'ai un truc, je passe le seuil par exemple le d'équilibre qui tient et je par terre. Et ces facteurs, il faut surtout vous enrer les sens de d'un esprit. C'est un truc aigu les plus fréquentes ce sont les infections, neuropathies, Covid-19, grippe neurologique bien sûr accidente vasculaire cérébrale, épilepsie infectieux les infections fréquentes urinaire des troubles métaboliques, des toxiques, iatrogènes et des comportements. ça souvent c'est des gens avec des troubles qui oublie que leur corps maintenant à 80 ils ont une, ils ont de l'arthrose, ils ont un Parkinson et qui se lèvent en deux deux et qui à la cuisine. Peut-être que ça va mal se passer, il y a une présentation qui est mauvaise perception de ses changements. pas trop parler c'est génial. plus vite, si vous vous ennuyez trop partir, n'hésitez pas. et des chutes et c'était un peu l'objectif de ce clinique et le et ces ce qu'ils ont récemment chute égale peut-être un malaise et donc qui dit malaise on vérifier d'une cause cardiaque ou neurologique pour épilepsie ou cérébrale ou une cause cardiaque ou là c'est à dire de conduction d'un bas grade B2 B3 un par exemple un serré que ce soit une présentation clinique très rare les ou un plus rythme extra rapide qui un moment on dépleque perfusion cérébrale et 50. Et là il faudra vraiment s'en méfier très fortement encore plus chez les gens qui tombent, on sait pas trop pourquoi. Lui il tombe tout le temps ce malade ça sente un peu aigu, il a pas un million de pathologies et de facteurs préposants donc faut vraiment être très curieux de jamais accepter que ce malade tombe tout le temps. Il faut aussi se méfier des personnes qui sur l'électrocardiogramme qui sera évidemment un examen de base personne âgée chuteuse. se méfier des troubles de conduction de bas grade vous avez appris un cardiologique un B1 un B2 1. Ça ne fait pas de syncope. ça ne donne pas de signe clinique. j'ai un B1, j'ai mon PM je suis d'un bon, je suis pas 250 300 par seconde. je le ressens pas, tout le temps s'en fout. Ça traduit tout de même une dé générascence des faisceaux de conduction du myocarde si mon B1 ou mon B2 1 sont les troubles de conduction bénins qui n'expliquent pas pourquoi les je cassé la margoulette. Ça peut en effet traduire une fragilité des vo conduction et qu'il faut un moment j'ai fait un B2 ou un B3, un bloc complet qui fait que là je me suis cassé la gueule et après mon cœur il est redevenu au. Donc quelqu'un qui tombe tout le temps, on sait pas trop pourquoi et qu'il a des troubles de conduction de bas grade, il faut vraiment vraiment s'en méfier. Donc voilà pour les facteurs précipitants et puis il y a des facteurs précipitant extrinsèques et là vous savez le tapis, le mobilier et cetera et cetera. OK? Donc ça c'est urgent parce que si je suis tombé sur un, il faut vite que je le diagnostic parce que il faut que je je traite mon et plus parce que encoreEn tout cas, il faut se poser la question. Si je dis que je tombais sur une hypotension, sur un sepsis grave, bien sûr il faut traiter le sepsis. Donc c'est urgent. Ensuite, les facteurs prédisposants, là, je vous l'ai dit, c'est cette liste de facteurs qui fait que je me rapproche du seuil mais que je ne tombe pas. Je passe un petit peu de temps, c'est pas temps pour parler que de la chute, c'est que c'est le raisonnement gériatrique général. Et quand tu as un syndrome gériatrique, on raisonne de la même façon. Et si là, on parlait de la confusion, c'est la même chose, c'est des facteurs prédisposants qui s'accumulent et qui un jour, il y a un petit facteur précipitant et je décompense. Ça explique aussi des pertes d'autonomie. Ces facteurs prédisposants vont d'avancer en âge pour les chutes aujourd'hui d'être de sexe féminin. D'être déjà tombé, d'avoir des troubles de la marche. Des troubles de la marche, ensuite il y a souvent une étiologie, c'est les principales, c'est soit des causes neurologiques, j'ai une hydrocéphalie chronique, j'ai euh j'ai une séquelle, je suis spastique parce que j'ai une séquelle d'un AVC, j'ai un syndrome cérébelleux, j'ai euh une neuropathie diabétique tout simplement quand on a un diabète, j'ai une une, une atteinte des muscles et j'ai une morbocopéoséection. j'ai des troubles de la marche ou des causes rhumatologiques, j'ai un gélico, j'ai un gélicom, j'ai un de l'espace, j'ai beaucoup d'arthrose. Ça peut être par exemple une hanche gauche et cetera et cetera. Donc les troubles de la marche, bien sûr, sont les principaux facteurs prédisposants de chute. On va s'entretenir un peu plus tard sur la dépression, euh notamment avec le trouble de l'attention qui est associé, puis l'asthénie qui est associé, les troubles cognitifs. La dénutrition, la polymédication, la iatrogénie sont des facteurs de risque de chute. Il y a plein de médicaments qui sont iatrogènes. Ceux qui font tomber, c'est des cardiotropes principalement si baisse la tension. Indirectement des médicaments qui a fait, qui pourrait imaginer, par exemple, dans parce que on a dû prendre un exemple et la et cetera et cetera. des médicaments plutôt ambiance cardiotropes et puis les médicaments ambiance plutôt psychotropes et essentiellement par leur effet sédatif. C'est un jour vous si vous avez par exemple après. Et donc si je suis un petit peu fatigué, parce que j'ai pris mon anti des nuits, mais qu'en plus j'ai 90 ans, que j'ai une maladie de Parkinson, que je suis à moitié aveugle, et ben le un peu fatigué, il fait que je tombe. Donc voilà des facteurs prédisposants. OK ? Et donc J'aurais j'ai déjà eu encore le stand, mais je remets cette animation là, c'est vraiment un effet spécial que je vous je vous remercie beaucoup. Euh ce que vous voyez, tout ça c'est bleu, du temps en séjour gériatrique. C'est aussi parce que en fait, il y en a qui sont pas modifiés, mais il y en a qui sont modifiables. Donc le trouble de la marque, c'est déjà un bon, c'était une cause éphéméde, de l'alcude. hydrocéphalie à normale, peut-être qu'il faut l'opérer. Si c'est une neuropathie périphérique dû au diabète, on va opérer, j'ai pas en médicament miracle, en revanche de marcher c'est réglé. Si j'ai une dépression, je suis avec La famille de la première. Et donc la cognitive, la souvent la cause du. La dénutrition la trop grosse chose, n'est pas arrêter. On va lui dire qu'il peut arrêter la thérapie aux hypertensive. Puisqu'il a une hypertension et qu'à 93 ans ça semble pas l'idée que ça peut améliorer le trouble sensoriel et même les troubles objectifs et cetera et cetera. Donc vous voyez tout ça facteur prédisposé en qui va m'en rapprocher du seuil. OK ? Donc une chute grave, une chute par exemple ou c'est grave. J'ai un hématome sous-dural, c'est grave. Lié au caractère répété, des chutes répétées, c'est deux chutes par an. OK ? Si je suis tombé en janvier, que je suis tombé en août, et que je retombe là, je suis un chuteur à répétition. C'est un chuteur à répétition, c'est grave et lié aux étiologies c'est grave, c'est grave. C'est grave. Et puis un peu plus spécifique c'est plus grave si on a une situation avec un social avec un par exemple je suis tout seul, j'ai pas d'aide, j'ai pas de famille, j'ai pas d'argent, qui habite très loin de tout. bah c'est plus grave de tomber que une personne autour de moi qui sont qui me ramassent en deux deux et demi quand je tombe. OK ? Donc à retenir Ce cours sur la chute qui est facile et vous vous rappelez le nombre de chutes que j'ai dit depuis ? Donc voilà, il faut vraiment que ça ce soit imprimé dans dans votre tête parce qu'il y a des choses à faire. Rechercher les conséquences de la chute, rechercher les facteurs précipitants, droit de région. Rechercher les facteurs prédisposants, un et deux bouchons qui sont une opportunité de prévention parce que l'urgence est à votre coup. Et ça ces petits mots précipitant prédisposant, c'est vrai qu'ils ont pas trop passé le pérides de la vie. Pour l'emploi concept. Dans les questions de gériatrie, souvent on va me poser des questions où sur les écosses, pas peut-être eu cette expérience très souvent aussi interroger le malade pour mettre en évidence le facteur précipitant de ces chutes. Donc si je dis ça, je ne veux pas qu'on vous dise est-ce que vous avez un hypo à 6 quand vous avez 45 ans ? C'est pas c'est pas un facteur. Un facteur précitant c'était est-ce que vous avez la fièvre ? Est-ce que vous avez mal au corps ? Est-ce que vous toussez ? Est-ce qu'on vous a un nouveau médicament ? Est-ce que vous avez la tête qui tourne quand vous vous levez ? Est-ce que vous avez eu un ? Vous avez du mal à parler parce que vous avez fait un AVC. Est-ce que vous avez faire du vous êtes? Est-ce que vous avez des promo, des pressions thoracique, une disney. OK ? C'est ça que j'attends aussi. Pour tomber sur un écoss et on dit quels sont des facteurs prédictifs de. médical. Et je peux interroger un truc médical en cherchant des différentes. OK ? On revoit les faits. Rappelle la journée de hier matin. Et donc la juste est grave, les conséquences, le caractère répété, les étiologies. Texte général. OK ? Donc là, vous savez le plus important de l'as. Vous en rappellerez. C'est quoi les étiologies ? On, il y en a trois qui s'en rappellent. Maintenant, on va faire ce pourquoi normalement on attendait de venir, c'est-à-dire la conférence. Ce serait bien. Mais maintenant que vous avez fait en tête, vous avez un peu compris la stratégie et le niveau d'urgence. Là, on était en mode qu'est-ce que je fais pour rechercher ? Le précipite essentiel au niveau littéraire, c'est l'ambiance conséquence et facteur euh précipitant. Et donc l'examiner, c'est un examen. c'est vrai. Et les et les. Honnêtement. Ouais, je peux pas arrêter de parler, c'est que je suis peut-être plutôt super concentré, mais non. Voilà. Désolé, je passe pour le vieux rabat joie, mais je pense comme ça. J'adore. D'ailleurs, j'ai vu, c'est curieux les les questions. Les questions normales, ça va, il y a un petit peu de bruit. Les questions un peu dures, d'un coup, il y a plus un bruit. Le KFP là la première question là ça vous a tué y a plus un seul bruit. Et les questions genre l'escar là c'est ah j'ai une bande de photos un peu tout le monde parle. C'est. Donc là, vous êtes plus vous parlez, c'était pas aussi compliqué. Non non, c'est bon, on était bien là, on était bien, on était bien. Je peux dire, vous n'oubliez pas. L'évaluation cognitive et l'évaluation du statut nutritionnel, c'est hyper important, mais je j'ai que c'était peut-être pas ma priorité tout de suite. Pour répondre aux questions, on va peut-être voir au débat dans des heures, parce que je dis pas que c'est des réponses qui sont. Mais. C'est une bonne question une bonne question. Euh c'est un examen neurologique, c'est un examen cognitif et un des testings de l'examen neurologique ou un testing comme faire un. Donc là, on pourrait dire que pas des, il y a pas. Mais la question est assez bonne. Quelle événement serait un faveur d'un RA ? Donc là, on va un petit peu en parler. Je vais aussi vous rappeler que je suis un cardiologue. C'est pas. Mais le souffle de RA c'est un souffle qui est important parce qu'on voit tout le temps parce qu'il est facile à avoir dans l'oreille. Parce qu'il est du sterme, pas haut et qui irradie dans les carotides. Euh et c'est un souffle qui est un peu euh si on le MIME, il est euh en expiration. Donc ça c'est pas du blabla. Si vous avez bien l'oreille, vraiment si vous écoutez un souffle et après vous allez raconter à vos que vous avez entendu, vous allez faire Ah Le fait très. Mais c'est. Au souffler. Contrairement à son cousin, qui est l'autre souffle systomique qui est hyper fréquent qui est qui touche principalement l'apex, qui est le souffle d'insuffisance mitrale et là c'est un souffle de régurgitation, et donc plutôt de vapeur, ça je suis moins à l'aise. Si on le, on va inspirer. Ça fait plutôt Et donc ça si vous l'avez vraiment en tête, ça va vous aider. Donc le souffle il est là, il fait alors que lui il est là, il fait Et l'RM ça, l'IM par plutôt dans les selles, dans le dos. Et puis il y a un signe qui qui traduit un, potentiellement serré. Et à le PTT un signe clinique, c'est l'abolition du B2. Théoriquement on un qui est systolique, donc il est entre le B1 et le B2. Ça pourrait faire quelque chose Quand il est très serré, on n'entend plus le B2 et au maximum peut-être que vous avez déjà entendu ça, on n'entend plus aucun bruit du cœur. Il arrive qu'pose de stéthoscope, quand on justeOK. Donc un RA serré, si on entend plus les bruits, un RA serré. Même si c'est pas, vous allez pas l'opérer sur le champs, c'est vraiment le TTT qui va répondre à cette question et c'est des ce qui sont pas parfaitement sensible et spécifique. Le diagnostic était, une syncope d'effort, secondaire à un RA serré, votre stéthoscope vous avez dit juste. L'équipe médico-chirurgicale anesthésio-gériatrique juge le risque opératoire très important. Quelles solutions pourrait-on proposer ? TAVI. TAVI. TAVI ou chirurgie. Oh merde. Une intervention percutanée, du val a tique. L'indication RA serré, rentrer dans les détails, c'est le prendre en charge soit sur le plan chirurgical, soit sur le plan médical ou enfin médico-chirurgical en fait. C'est du qui est une qui a l'avantage de passer par voie endovasculaire, on est pas dans la chirurgie intracardiaque qui dans la plupart du temps peut se faire sous sédation, une anesthésie douce, il y aura pas besoin d'anesthésie générale et ça a été développé idéalement chez des personnes les plus à risque et puis quand on avait fait ce cas clinique là dernièrement c'est aussi pour rendre hommage à Alain Criqui qu'un français qui est son inventeur entre guillemets et qui est décédé il y a un an, c'est pour ça c'était le sujet de la conférence. Alors par contre si c'est vraiment des indications c'est tout ça. Tout ça c'est pas bon. D'accord. La question c'était pour rappeler, j'avais proposé les critères d'endovasque qui en effet est un site cardiaque gauche et qui peut tout à fait être secondaire au RA et qui n'est pas du tout un signe de RA. Ça peut être aussi lié à un passage en FA, lié à c'est un facteur de n'importe quel facteur cardiaque donc c'est un gros signe de souffrance cardiaque gauche. Donc c'est pas un signe d'RA. Donc un tel signe qui s'améliorerait. Bon. Question difficile. Peut-être un peu peut-être pas tout. Mais euh c'était l'occasion de vous parler de la fragilité. euh hmm la fragilité, c'est Oui. Euh un modèle, un concept un peut-être Mais un concept qui permet de mesurer la vulnérabilité d'une personne. Une personne vulnérable, c'est une personne qui va avoir moins de réserve de façon un peu elle qui va plus beurer quand elle aura un souci. C'est une personne qui est à peu près du seuil d'un modèle de bouchon. C'est que plus on a moins de réserve donc dès qu'il va se passer un truc, ça va mal se passer. Ici. C'est une personne quand on la voit, on a un peu du mal à dire tu es fragile. Donc on va réfléchir très précis. Les comorbidités, ça suffit pas. L'âge, ça suffit pas. Vous avez déjà vu en stage des 94 ans avec un énorme caractère euh qui souvent c'est les femmes de 94 ans qui travaillaient, qui fument un paquet par jour qui ont 40 ans, qui ont eu leur fois, ils sont même bourg qui vont vous retrouver en TP. Et pourtant elles ont 94 ans. Donc en fait leur âge seul nous a pas dit qu'elles étaient vulnérables. Et puis vous avez aussi vu des situations catastrophiques. Comme de 72 ans qui ont passé 3 mois dans le service alors qu'ils étaient juste cassés coude, pas grand chose de cassé coude et en fait Cet homme de 72 ans en fait était fragile alors que cette femme de 94 ans était robuste. C'est un peu ça. Du coup se faire opérer de la hanche. Sinon j'aurais pu leur dire. La vulnérabilité seule permet pas de savoir si une personne est vulnérable. Et nous en tant que médecin, c'est assez important de savoir si une personne est vulnérable Parce que parfois le stress le petit truc qui se prend un facteur précipitant, il nous tombe sur la gueule, on sait pas trop pourquoi. On a la grippe, pas très grave. En revanche parfois le facteur précipitant, le petit trois bouchons, le stress, c'est nous qui l'OTR escrivons. Par exemple, je découvre un cancer chez une personne de 78 ans, je vais lui proposer une chirurgie carcinologique, on va ouvrir là, à là, euh tous les ganglions, tout ça, ça va durer 4 heures. Puis une chimiothérapie, puis je ne sais quoi. Donc un très bref, on prend une décision collégiale avec le patient ou la patiente, c'est la décision qu'on va partager et on va imposer un stress énorme. On juge que c'est difficile à la lecture. Et pour nous, c'est essentiel de savoir quel est le niveau de vulnérabilité de cette personne. Et peut-être que dans certains cas la décision ce sera très difficile. Si on va faire des traitements aussi. On sait que ça va. On sait que la personne est donc de faire une chirurgie très complexe. Si on pense que la personne ne va pas s'en relever, va tomber, va être confuse, va passer 6 mois à l'hôpital et va finir par décéder d'une complication, peut-être que la bonne décision avant serait de ne pas faire cette chirurgie. À l'inverse, si on se crie juste sur l'âge, dire vous avez plus de 85 ans, je vous opérerai jamais. C'est bête, parce que probablement, il y a des personnes de 86 ans qui auraient bénéficié de cette chirurgie très lourde parce que ça se serait bien passé. Vous voyez, c'est pour ça que l'âge seul ne c'est pas quelque chose qui nous aide complètement et qu'on a besoin d'être un peu plus fin pour mesurer cette vulnérabilité, savoir si la personne qui ou l'autre va peut-être avoir des soucis. Il y a un autre un autre exemple qui a des en fait avec le cahier de bord là la filière de prégériatrie où on évalue les personnes après 75 ans, on se pose la question qui est rève. Rênale. La rève rénale. c'est un c'est un très stress pour l'organisme, en terme d'organisation et cetera. C'est en fait. serais peut-être des personnes simplement sur leur âge. Il y a les personnes de 75 ans qui sont beaucoup plus robustes que moi qui suis un peu très fragile. Et à l'inverse, ce qui serait déconnant de se dire ah bah moi je tout le monde et opérer des gens de 75 ans qui en fait vont passer 3 mois à l'hôpital et vont mourir. Ça n'a pas de sens. Et donc la gériatrie, la notion de cette vulnérabilité, ça nous permet, c'est pas ça, c'est pas des très bonnes prédictions mais de voir si la personne est plus ou moins vulnérable. Et si on va un petit peu plus loin, c'est aussi de mesurer cette vulnérabilité et de peut-être les facteurs qui expliquent cette vulnérabilité parce que certains sont modifiables et donc je peux la diminuer cette vulnérabilité. Si vous me suivez, ça c'est le principe de ce qu'on appelle la préhabilitation. Je vois qu'il y a quelqu'un qui a un cancer, je pense qu'il faut l'opérer dans un mois. Je le trouve très fragile. Je me dis qu'est très dénutri, qu'il marche très mal, qu'il est déprimé. Je pense que si je l'opère demain, ça va mal se passer. Il va tomber en post-opératoire, il va être confus, il va arracher son cathéter. En revanche je peux dire j'ai un mois devant moi pour essayer de le pimper. Le mot médical de pimper c'est préhabiliter. C'est-à-dire que en un mois on va y aller, on va faire du sport, on va bouffer des trucs gras, des protéines, on va remonter le moral et comme ça on arrive au jour de l'opération, un peu encore. Donc mesurer cette vulnérabilité, c'est pas que un facteur pour exclure ces gens, c'est aussi un facteur des gens qu'on aurait à tort exclu du fait de l'âge. Et c'est aussi un facteur pour peut-être modifier la trajectoire de cette vulnérabilité avant que le stress ait. OK ? Donc là on est vraiment dans le raisonnement et la réflexion gériatrique peu. Euh donc ça ne répond toujours pas à la question 4. Donc maintenant, je vous ai prouvé que c'était intéressant cette vulnérabilité, cette fragilité. C'était au moins aussi intéressant que les comorbidités et l'âge. voir plus. Mais quand je vois un malade, quel est est-ce qu'elles sont les choses qui peuvent m'aider à dire et ça et donc il y a qui a développé un score, on va dire sur 5 items et qui nous permet de dire si une personne est euh est fragile ou pas. Euh et selon ces critères strict de Fried qui fait que cette question n'était pas très intéressante parce qu'il y a la question de la fragilité et la. C'est un principe aussi général et là la question était. demandé sur les critères de Fried, il y en a 5, c'est la perte de poids, c'est la fatigue, le sentiment d'épuisement, la sédentarité, la baisse d'activité physique, la baisse de la vitesse de marche et la baisse de la force de préhension. C'est c'est du BE dans le collège de gériatrie. Et donc c'est une bonne façon de mesurer cette fragilité. Bon, plus rapidement. Question B, ADL. Donc on peut dire l'indépendance au quotidien. La dépendance c'est avoir besoin d'être. Je peux avoir besoin d'être pour des choses très compliquées. Par exemple euh je sais plus faire ma déclaration d'impôts en ligne. Est-ce que c'est vraiment compliqué pour ses cas ? Pourtant, il y a 5 ans j'y arrivais. Maintenant j'y arrive plus et donc je demande à mon époux ou à mon époue de m'aider à faire ma déclaration en ligne. J'ai donc une dépendance. Mais vous avez C'est juste d'être qui est assez complexe. Ce que vous savez faire. Je peux aussi être dépendant passer du au fauteuil à côté du lit. J'ai besoin de deux personnes qui vont me porter jusqu'à ma chaise à côté de mon lit. OK ? Vous voyez, ça c'est deux types En fait dans les des cas c'est de la dépendance. Dans certains cas c'est une activité très complexe instrumentale. Je peux aussi être très complexe. Question faisait distinguer les types d'activité instrumentale et de base. Il est pas tiré les plus complexes. Au téléphone, on prend des médicaments. L'activité de base et l'activité qu'on les chefs d'accusation disait et ça on avait déjà dit on te posait on dira le technique, c'est ce que je fais le matin. Après entre. Vous avez été continent. Et vous vous êtes levé. Vous avez marché un peu. Vous êtes allé aux toilettes souvent. Vous êtes allé de ta vie. Et vous avez pris votre petit déjeuner. Ça c'est des activités de base de la vie quotidienne. Quand on a une dépendance comme ça, c'est déjà une dépendance qui est on va dire un petit peu importante. Ensuite, il y a une activité instrumentale, plus complexe, qui est par exemple gérer ces médicaments, gérer ses comptes.gérer les finances euh gérer euh le smartphone, télécharger ces applications et cetera. OK ? Ces deux échelles aussi pas exhaustif dans le contexte des troubles cognitifs qui sont à à moindre incidence. Bien sûr, il y a une avancée progressive de la dépendance à part avec la Caisse Nationale et ça, ça va se baser sur une maladie d'Alzheimer qui va durer 5 10 ou 15 ans, qui est une maladie lente. Au début, on a besoin d'aide pour faire sa déclaration d'impôts et à la fin 15 ans on a besoin d'aide pour s'habiller. OK ?

Euh Gille Rode, je suis arrivé à la fin mais il vous a dit euh c'est important de savoir qui c'est qui paye dans la vie. Donc euh ces deux euh ça fait partie des nombreuses choses où on s'entend bien, les MPR et les gériatres. Euh c'est qu'on aime bien savoir qui c'est qui plaît. Parce que quand on voit des gens qui ont de la dépendance, on aime bien les aider, aider. Donc quand on est dépendant, souvent on a besoin d'aide, cette définition. Ces aides c'est encore des aides techniques. Par exemple une canne, un fauteuil roulant, ou des aides humaines. Par exemple quelqu'un qui me tient le bras pour aller faire mes courses. Ou alors quelqu'un qui me prépare mon pilulier. Par exemple on a un affaibli. Ces aides pour ces personnes à priori ça il faut les payer. Ça c'est la loi. A priori, l'esclavagisme étant interdit. Il faut que cette personne soit payée.

Et donc c'est important et là il l'a bien dit euh Jille a dit, il vous a dit qu'on qu'est-ce qu'on qui c'est qui paye. C'est la CPAM, la sécu. La sécu. La MDPH. MDPH pour les plus jeunes, plutôt MDPH. Donc c'est très important de distinguer ces deux choses, la sécu, la CPH. C'est le secteur sanitaire. Et le secteur sanitaire c'est donc les soins, ça va prendre en charge par exemple infirmier infirmière. Vous avez déjà fait une ordonnance. A prendre en charge par exemple des soins médicaux, il y a des ordonnances. Bien sûr, ça prend en charge les médicaments, mais les médicaments ça, ça chacun a la sienne. Ça c'est le secteur sanitaire. CPAM, sécurité sociale.

Ensuite, il y a le secteur médico-social. Et là c'est des choses qui des personnes qui aident contre la dépendance mais qui ne sont pas directement des soignants des soignants. Par exemple auxiliaire de vie, aide ménagère, livraison des repas à domicile. Donc toutes ces personnes peut-être qu'un jour vous avez déjà fait une ordonnance pour dire faire venir l'auxiliaire de vie pour aller à Carrefour. Cette ordonnance ne sert à rien du tout, c'est pas la sécu, ni la MDPH. C'est pas un secteur. En revanche, quand les gens ils peuvent les payer eux-mêmes. souvent on a mal d'argent. Soit ils se font aider par l'MDPH pour les plus jeunes. Par exemple l'APA, l'allocation personnalisé d'autonomie pour les plus de 60 ans. APA qui est euh référée par le Conseil départemental. Et l'APA, le Conseil départemental eux ils peuvent faire plein de choses mais le niveau de dépendance ils ont par contre besoin de nous. Donc on leur dise bah la personne elle a besoin d'aide. Pour ça on s'est fait une échelle qui a AGGIR. Qui permet de distinguer les personnes en 1 2 3 4 5 6. AGGIR ça veut dire groupe iso-ressources. On va essayer de de voir où se situe la personne.

Euh on est de GIR 1 à GIR 6. GIR 1 globalement on a une dépendance quasi complète à la fois sur le plan moteur et sur le plan cognitif. Donc par exemple, je suis grabataire et j'ai des troubles cognitifs. C'est le plus haut niveau de dépendance. C'est-à-dire que j'ai besoin d'aide pour me laver, pour gérer mes papiers et cetera. AGGIR 6, je n'ai aucune dépendance. Et l'APA, l'allocation personnalisée d'autonomie qui n'est pas la CPAM, c'est le Conseil départemental, ils peuvent donner de l'argent pour les personnes qui sont GIR 1, GIR 2, GIR 3, GIR 4. OK ? Donc dès qu'on est en dessous de GIR 4, on peut bénéficier de cette allocation qui va dépendre de deux choses, c'est-à-dire du niveau de dépendance un score GIR et du niveau de ressources. Plus j'ai d'argent, moins j'ai d'aide. Oui.

La question est-ce qu'on doit se servir des GIR pour demander une mesure de protection juridique ? C'est complètement indépendant. De fait, plus je suis dépendant, plus j'ai de probabilités de d'avoir besoin d'une protection juridique. Mais il y a pour la protection juridique c'est un examen médical, un expert qui ne vous parlera pas du tout, parlera pas mal sur l'unité de gériatrie des mesures de protection juridique. Il y a pas de rapport qui si on veut être pur, c'est juste pour avoir l'argent de l'APA. OK ? Euh et après les gens ils peuvent arbitrer ça peut payer un peu d'auxiliaire de vie, un peu d'aide ménagère, un peu de portage des repas, vous savez la télé à l'alarme, vous avez déjà entendu parler, si je tombe ça sonne. C'est parfait donc ça peut participer à ça, ça peut payer un peu des protections. Donc les gens ils peuvent arbitrer dire. Donc ça a 25 ans, c'était le gouvernement Jospin.

Euh donc on fait un TAVI. Après la personne est agitée, ça c'était peut-être euh pas évident comme question parce qu'il y avait deux choses neurologiques en parallèle qui étaient liées. Donc d'abord la personne est agitée, elle est agressive de l'attention de la régulation et en plus, il y a une parésie focale qui est donc une parésie du membre supérieur droit. Donc la première question c'était quel est le diagnostic syndromique ? Donc un syndrome hein, pas une étiologie. Qui nous permet de d'expliquer l'agitation les troubles de l'attention et d'avoir ce que ce sera la confusion. Et le facteur Le facteur euh précipitant de cette confusion qui était vraisemblablement un accident vasculaire cérébral. Et quoi c'est ? c'était clairement la première cause à évoquer. On est en post TAVI donc on se doute que le cardiologue il soit allé tripouiller un peu une plaque de l'aorte, il a envoyé dans le cerveau. Et euh et j'ai une parésie. On cas dans ce vraiment Le vraiment la première.

Ça c'est une très bonne question. Euh Les items A à E tous sont des facteurs précipitant de confusion. Évidemment, ça aurait pu être tout ça. Ce qui fait que la première question, la première réponse et ce que je vous demandais de cocher, c'était la baissé. C'est qu'il y a une procédure après au risque d'AVC le TAVI et que et que il y a une parésie. Si vous voyez le même malade, il est il est confus aux urgences, il a un examen neurologique qui est parfaitement normal. La première hypothèse qu'on aurait pu d'emblée dire que c'était de la Baisser. Et donc quand il y a des cas. Là le TAVI, déjà l'AG c'est général dans la région on est, c'est pas une vraie anesthésie générale, il l'a intéressé. Et euh et il y a une procédure où il n'a pas dit que c'était plus dilué, il est aussi âgé, il est content des carres il est un examen normal. les facteurs précipitant ça aurait été la Baisser.

Euh c'est des euh. C'est juste. Ça. Euh et on est passé à ici. Il a fait je pense en tout cas euh avec le capteur de décibel était peut-être un petit peu plus difficile. Vous avez passé en tout cas un petit peu juste j'ai laissé une minute. C'était pas trop difficile, c'était pas du tout à deviner. Donc on est en consultation mémoire. Vous savez la journée vous savez mais des items confusion, démence sont plutôt traités dans le milieu de neurologie. Pas dans le milieu de gériatrie. Le jour où vous allez passer le cas, il y aura pas marqué sur le cas clinique que c'est la gériatrie ou la neurologie. Je vous l'accorde. Et de fait euh j'avais mis cette thématique dans le lieu de neurologie. Ça me permis de poser ces questions parce que c'est complètement Euh et en pratique c'est très partagé. Donc on a un garçon de 32 ans, il y a un et sur le plan de sa mémoire depuis 2 ans. C'est-à-dire qu'il a une désorientation et il y avait une la question qui était à la fin. La question c'était parmi les éléments suivants, lequel, lesquels seraient en faveur de la maladie d'Alzheimer.

Petit A la maladie d'Alzheimer typique touche avant tout la mémoire. Et donc il a des fonctions exécutives est possible mais c'est pas un argument qui serait en faveur de la maladie d'Alzheimer. Petit B par exemple un AVC n'élimine pas la maladie d'Alzheimer, ça peut être pas forcément en faveur de la maladie d'Alzheimer. Au contraire, ça pourrait orienter vers un diagnostic différentiel qui est le trouble cognitif vasculaire. D'avoir un antécédent familial de maladie d'Alzheimer en revanche, ça augmente la probabilité que le diagnostic soit maladie d'Alzheimer. C'est pas très fort, on parle de maladie à cet âge-là, c'est toujours des maladies sporadiques, ça existe pas des formes autosomiques dominantes chez 80 ans. Ça existe à 65 ans, à 70 ans et pas 80 ans. Mais même dans la maladie sporadique, les facteurs de risque qu'on on demande est-ce qu'on on rentre La présence d'hallucination qui est, on va dire que c'était ça n'exclut pas le diagnostic de maladie d'Alzheimer mais ça va pas du tout nous orienter vers ça puisque ça va vraiment nous orienter vers un diagnostic de la maladie à corps de Louis. Qui est très très fréquente, 200000 personnes en France, qui se caractérise par des hallucinations visuelles. Souvent des hallucinations d'animaux, de personnes, de personnes étant leur principale.

La perte des inhibitions sociales. Se mettre à faire des vannes quand on est passé dans le métro. Dire des choses qu'normalement n'a jamais dites. C'est ce que vous êtes dit. Ça c'est possible dans la maladie d'Alzheimer mais c'est pas du tout un argument qui serait en faveur de cette maladie. Ça va plutôt nous orienter vers un diagnostic différentiel qui est une démence fronto-temporale. La déficit du stockage en mémoire épisodique qui est typique.être OK dans le sens auditif. Quatre, six, sept.
Alors la de mémoire, euh, et je pense avoir bien compris. Et donc de la euh agnosie de la aphasie, c'est plus difficile la normalisation des réponses après l'apprentissage sur les tests de mémoire. Donc je fais un test de mémoire. La personne n'a pas retrouvé deux mots, je lui dis "allez", il y avait une fleur, il a dit "Ah oui, c'était le myosotis". Je dis "Et il y avait un fruit". Ah oui, c'était l'abricot. Elle a donc normalisé ses performances en ce sens que bon, du coup, sont revenues d'une grappe. Ça, ça veut dire que le stockage finalement était bon. Les mots avaient été stockés quelque part dans le cerveau. Et c'est plutôt un trouble de la récupération. Et le trouble de la récupération a d'autres étiologies. Des choses qui ne sont pas liées à la maladie d'Alzheimer. Donc finalement, en d'autres termes, elle si j'étais, c'était un peu la, ça voudrait dire la même chose. que si il y avait un défaut du stockage, il y aurait pas de normalisation des réponses après l'apprentissage. Ça ne servira à rien le stockage. Donc il y a un fruit, il a présenté un normal. OK. Ouais, j'aime pas trop le truc. Parkinsonien. Je connais pas. C'est normal. C'est normal. Et si j'ai un Parkinsonien, je vais au premier lieu sur le plan clinique, exclure peut être une maladie neurodégénérative. Une perte de 10 kilos en trois mois, c'est pas du tout en faveur de la. Ça n'exclut pas mais c'est possible. Il faut rien dire, euh, que la réversion, que c'est pas spécifique, c'est ça. il se passe quelque chose. On fait pas la maladie, que d'autres poids possibles. Et puis d'hypotension orthostatique noradrénergique, c'est pareil, c'est pas un syndrome parkinsonien et au contraire, ça risque d'orienter vers la maladie euh de parkinsonien atypique et à nouveau la maladie. OK, vous êtes conquis par euh, n'hésitez pas à les prendre dans la. Et c'est en fait trop long, trop. c'était. C'est vrai que des questions qu'on se pose. Donc j'ai pas. Lesquels je vais faire en première attention, ça c'est assez minimaliste. Donc je fais très, toujours avec la main, face à tout trouble cognitif. Le diagnostic de trouble neurocognitif est purement clinique. En revanche, je suis obligé de faire des prises de sang et IRM pour éliminer des causes secondaires de. Par exemple, une hypothyroïdie, ça donne rien. Ça donnera rien. Un dont on parlera après, je sais quoi et les IRM je vais revenir après. Les autres examens clairement ne sont pas des examens de première intention. Ça c'est sûr que le risque. Et enfin, les signes IRM, que je vais revenir, qui auraient pu être en faveur d'une maladie d'Alzheimer, mais un jour, qui serait plutôt en faveur d'un méningiome. L'atrophie signe. Essayez de garder un peu de concentration, on est on est bon, on est bon. Et 11h.30. 37. Et j'ai l'impression que euh, que on aura fini avec bien bon. L'atrophie signe de la neurodégénérescence. Donc la le rétrécissement cortical, la substance grise a un volume qui va diminuer qui se traduit habituellement soit par l'épaisseur de du cortex plus fin soit par un élargissement des sillons. Euh ce sont donc des signes de maladie neurodégénérative et quand la quand l'atrophie prédomine notamment dans le région temporale interne, c'est un bon pattern de la maladie d'Alzheimer. C'est pas très sensible, c'est pas très spécifique mais c'est un argument qui serait en faveur. Les microhémorragies contre traduisent une atteinte vasculaire souvent liée à l'hypertension artérielle. La leucopathie aussi. n'exclut pas mais c'est pas du tout un argument en faveur. De même que les micro-infarctus ne limitent pas la maladie d'Alzheimer associée en faveur d'un cognitif. L'atrophie mais dans ces cas, ce serait plutôt un argument en faveur d'un diagnostic différentiel, qui c'est pas du tout la maladie mais qui la PSP, la paralysie supranucléaire progressive, un syndrome parkinsonien neurodégénératif axial avec un trouble de la verticalité du regard et de le cône. Et puis la dilatation tétra-ventriculaire, ce serait plutôt une hydrocéphalie à tension normale. Ça non. Oui. Ils ont. On ne sait pas ce qui est lié à l'âge. Si on retient qu'il y a une atrophie, c'est pas normal. Et la maladie d'Alzheimer est il y a assez peu d'atrophie. Donc en fait l'IRM dans les il est quasiment normal. L'atrophie en effet là si j'avais vraiment atrophie corticale et subcorticale liée à l'âge, donc plutôt dire non. Mais si on retient qu'il y a une atrophie corticale et subcorticale, c'est au-delà du simple phénomène de. OK, vous avez deux autres questions? Euh, je vais peut-être que on en a parlé en long en large et en travers à le de neurologie et à le de gériatrie. Sur les critères du trouble neurocognitif. Donc il y a un syndrome qui se manifeste avant tout par un déclin cognitif progressif, c'est-à-dire le fonctionnement cognitif n'est pas comme avant. Et il est significativement et objectivement anormal. c'est l'objet de faire un test, c'est les résultats sont anormaux. Les étiologies, sont aussi le diagnostic de syndrome. Ensuite je cherche l'étiologie. Au premier plan les maladies neurodégénératives, il y en a plusieurs mais un premier plan c'est la maladie d'Alzheimer. Savoir diagnostiquer une maladie d'Alzheimer, savoir comment s'en dédouaner, c'est un peu leur. Euh d'autres diagnostics différentiels. Deuxième étiologie, les attentes des petits vaisseaux cérébraux notamment, vasculaires. Et puis des autres maladies, euh un peu de neurodégénérative, c'est un peu les autres vasculaires, en fait. Et les plus fréquentes sont. Les autres causes, il faut absolument savoir les reconnaître, les encéphalopathies, les pathologies hypothyroïdiennes, les pathologies infectieuses et les pathologies. C'est très rare, mais c'est potentiellement curable. Et c'est pour ça que je suis obligé de faire au moins une de sang et une IRM. Si j'ai des drapeaux rouges, je dois alors chercher ça parce qu'elles sont potentiellement améliorables. Encéphalopathie chronique de l'adulte, on pourra, je sais pas s'il y a des thèmes où vous en parlez un petit peu plus. Ça se caractérise cliniquement par une triade qui est profondément aspécifique qui est des troubles de la marche, plutôt polygone élargi, pieds aimantés au sol. Les troubles cognitifs plutôt cortico-frontaux donc un ralentissement, un trouble de la récupération mémoire et puis des troubles au sanitaire. Si vous avez eu la chance dans votre vie de passer dans un service de gériatrie. Donc les troubles urinaires, les troubles cognitifs et les troubles de la finalement c'est c'est beaucoup de fois. Donc c'est pas spécifique enfin. Ensuite on voit qu'il y a une dilatation tétra-ventriculaire, les sont évidement trop dilatées. Et cette dilatation, elle est surtout liée à donc un trop de LCR parce qu'il n'est pas assez réabsorbé. Et donc ça entraîne ces symptômes, on peut faire des tests diagnostiques par exemple une fonctions évacuatrices, on retire 40 ml de de LCR et ça améliore cette triade. Les gens qui marchent mieux et qui ont euh meilleur un étiologie de la cognition qui peuvent améliorer les troubles solaires. Et si on peut faire le diagnostic parfois avec des un peu plus sophistiqués, on peut proposer une chirurgie. Dérivation ventriculaire donc ce LCR on le fait couler ailleurs. Ça réduit un peu le la taille des ventricules, ça réduit les symptômes. Oui. Donc je crois bien qu'on en a parlé, il faut que vous alliez aux urgences, ce n'est pas. J'ai un doute. Question c'est les biomarqueurs dans les LCR. La HAS recommande ce bilan biologique de base. Première intention, c'est ce qui est sur cette diapositif, vous voyez. On le prescrit mais on s'attend à ce que ce soit normal. Bien sûr, la maladie d'Alzheimer, aucun de ces paramètres biologiques. Mais ce serait trop dommage de rater une hypothyroïdie ou un cas qu'on doit savoir. Et donc c'est très important de les regrouper. En deuxième attention, les les de bilan hépatique et les sérologies aussi. Là pour son vers, donc la recherche des biomarqueurs du LCR, c'est notre moyen in vivo donc quand les gens sont en vivent, de presque confirmer à 100% que les symptômes sont en lien avec la pathologie Alzheimer. On est capable de mesurer le processus cérébral entier. à savoir la plaque amyloïde et les dégénérescence neurofibrillaires. Les dégénérescence neurofibrillaires sont liées à une accumulation de la protéine tau qui dans une forme hyperphosphorée, déstructure la structure de l'axone et entraîne une dysfonction. Donc ce l'atrophie on voit et aussi les symptômes. Des régions qui sont conservées parce que c'est c'est un premier des régions de la. Donc on est capable de faire ce. Quand est-ce chez qui il faut le faire? Ce n'est pas parfaitement clair, consensuel. ce qui est une grande part de la décision. Les indications qui sont formelles depuis assez longtemps, là, chez le jeune. L'Alzheimer jeune, c'est l'Alzheimer de moins de 65 ans. systématiquement parce que c'est une maladie qui est relativement rare à certains endroits, on aura vraiment des très fort donc le diagnostic différentiel est plus important, on peut aussi dire elle il faut pas qu'il y ait une il n'agit, il faut pas qu'il y ait un méningiome qui soit élevé et on rate une encéphalie par exemple. les formes atypiques là je pense au programme, je parle que de la forme amnésique de la la maladie qui pendant longtemps et au premier plan par des. Il y a des formes autre par exemple qui vont donner des troubles du langage on appelle aphasique. les formes visuelles qui donnent des symptômes neurovisuels complexes de la maladie. Dans les formes non amnésiques, on fait aussi le LCR pour s'assurer de ne pas se tromper, c'est bien qu'une maladie d'Alzheimer est atypique. On en fait pour la recherche. Et puis les autres cas, c'est vraiment une discussion avec le patient ou la patiente. On va pas trop parler parce que c'est un peu au-delà de ce qu'on attend de vous. C'est le seul moyen d'être sûr du diagnostic.En revanche, il y a certains cas accepter un diagnostic simplement de probabilité. Dans la mesure où on est très sûr à 100 %, ça ne change pas considérablement aujourd'hui la prise en charge. Donc en pratique les personnes octrogénière ou plus, l'âge dégradation de leur fonction cognitive qui est rare quand quand on fait unnistique corradiologique et qui reste dans la mesure où la PL dans les gens ne sont pas très embille et parfois ils ont des contre-indications, s'ils sont anticoagulés, si ils ont des chirurgi cérébrales et cetera. Ça n'a pas. Genre j'ai conscience que l'aboli ne change pas. En revanche, il y a des personnes qui vont penser que ça va changer la prise en charge par exemple que ça va accepter les symptômes à savoir un peu se battre contre la maladie en général. Donc il y a pas de Dans d'autres cas il fallait pas le le boucher la première. Et après 4 3 ans ça règle la maladie. L'IRM, je vous ai dit qu'elle était systématique, il y a trois missions de l'IRM. Il y en a que trois. C'est est-ce qu'il y a un diagnostic différentiel ? Là, on est en plein milieu. Donc pour des plus ce patient Il y a un bon syndrome ménager frontal qui est expliqué en cas de trouble des exécutifs et ce pourquoi il était venu à la consultation minuire. Donc est-ce qu'il y a un diagnostic différentielle ? C'est ça qui est M c'est presque l'intérêt principal de. Est-ce qu'il y a une atrophie ? Donc est-ce que c'est une atrophie normale pour l'âge ? Si C'est très difficile de savoir ce qui est normal pour l'âge ou pas. Ou est-ce qu'il y a une atrophie plus focale qui va un peu nous orienter vers une maladie neurodégénérative, une neurodégénérescence qui est en train de se faire au niveau du cerveau et donc l'atrophi. Donc une atrophie hippocampique, une atrophie frontale dans le cas du dérance fronto temporelle, on voit les sillons sont élargis et c'est une atropphie parital dans le cadre d'une autre maladie que je vais pas détailler. Donc petite A, est-ce qu'il y a un diagnostic différentiel ? Petit 2, est-ce qu'il y a une atropphie ? Petit 3, est-ce qu'il y a des lésions vasculaires, soit qui expliquent complètement les troubles cognitifs, soit qui de coleion, c'est-à-dire que la personne à la fois de la maladie neurodégénérative, des troubles vasculaires. Donc vous voyez c'est femme qui y a des atteintes microvasculaires diffuses de la substance blanche et donc on imagine que ça déstructure les réseaux de substance blanche et ça peut participer et collaborer. Alors, euh donc là c'est on a oncogériatrie. On voit une femme de 82 ans, donc euh là c'est je vous avais parlé de tout à l'heure de la vulnérabilité de de la évaluation gériatrique l'oncogériatrie c'est un exemple. Le l'oncologue se dit peut-être que cette personne a des fragilités, j'ai besoin d'un regard gériatrique pour savoir adapter la stratégie. Soit pas une stratégie maximaliste de dire c'est pas parce qu'elle a 82 ans qu'il faut lui faire le même traitement que si elle en avait 40. Simplement sur un critère agiste elle est agée donc je fais rien. Donc ça c'est très important. Mais à l'inverse, ne pas se dire j'y vais euh moi, je suis pas du tout agiste, moi je traite tout le monde jusqu'à 150 ans, je suis un super chirurgien. Ce serait pas raisonnable parce que si on se dit qu'on fait un trait trop lourd et que la dame sort jamais debout, qu'elle meurt aux trois modes auxpital, probablement vous avez pas un meilleur projet pour que vous n'avez plus lui proposer. Donc on se questionne, elle a perdu beaucoup de fois. Donc le cancer du sein sera un critère biologique de dénutrition, la perte de poids est un critère phénotypique, désolé, c'était pas passionnant capitaine. Elle a une dénutrition sévère, c'est un facteur de mauvais pronostic. Le le la dénutrition, il faut donc un critère phénotypique et un critère étiologique. Le critère phénotypique pour la dénutrition est la perte de 5 % du poids en un mois ou 10 % en 6 mois ou un IMC inférieur à 22. 22 hein. Vous en rappellerez après sur les. On évite à 22. Ou une sarcopénie confirmée. Et il faut en plus un critère étiologique qui est je bouffe pas. Ou j'ai une maladie qui consomme toute mon énergie par exemple un sepsis, un cancer. Donc là je parle de la dénutrition, on n'a pas parlé d'albu, n'a pas parlé d'score, n'a pas parlé de qui de sang. Essayez de de de de de rester au silence pour les 10 dernières minutes s'il vous plaît. Une fois que je sais que la personne est dénutri, la question c'est s'agit d'une dénutrition sévère. Et là les critères sont assez proches. Pour les C, on est plus à 2, on est à 1. la perte de poids vous voyez les chiffres sont à 5 % en un mois ou 10 % en 6 mois, là c'est 10 % en un mois ou 15 % en 6 mois. Et là apparaît uniquement dans la dénutrition sévère marqueur biologique qui est l'albuminémie. Donc j'ai perdu euh un seul critère suffit. J'ai un IMC à 21, je suis au cours de sénologique, j'ai un cancer donc je suis dénutri. En plus j'ai une albu vie dont on va reparler en dehors du CRP à 200 en dehors d'un syndrome inflammatoire aigu qui en fait la et cetera interprété et bien je je parle donc des nutrition célev. La prise en charge c'est d'atteindre des objectifs énergétiques soit par voie orale grâce à des conseils nutritionnels, mettez du beurre, mettez de la crêpe, mettez du gruyère ou des compléments nutritionnels oraux. Si ça ne suffit pas, ou si les apports sont très loin de la cible que je sais que j'arriverai jamais en rajoutant 30 L et que le le manque 1 kcal et j'ai voilà très possible. je dois passer à ou présentation enterle. C'est-à-dire gastrique ou Dernier recours. Donc là ça nous faire parler c'était 4 n'existent pas. Ça nous envie. Le stade n'existe pas donc. Allez allez s'il vous plaît. On va être le stade 1 il se passe pas. Le stade 2 il y a une perte de la barrière la plus périhérique de l'épiderme. Ça se traduit soit par une petite érosion, soit par une bulle Le stade 3 là on a passé l'épiderme et ça n'atteint quand même pas donc on voit la graisse sous-cutanée mais ça n'atteint pas le fasia. Alors que le stade 4 là c'est c'est on voit l'anatomie. On peut voir les os, les articulations, les Kques exemples des de stade 2 vous voyez c'est des aspect soit plutôt simplement de désion, ça passe une petite érosion au niveau soit plutôt un aspect de le stade 3 on voit la graisse souscutané mais pas le tandis que le stade 4 c'est on va très vite. Le stade c'est une. Les modifications physiologiques liées à l'âge étaient juste dans cette diapositive les besoins alimentaires restent assez similaires. Il y a une modification de de du corps il y a un petit peu plus de consommation énergétique de base dans les sens vu fait d'une inflammation chronique à bas bruit qui est un des paramètres du et qui consomme un peu d'énergie et qui qui qui contrainte avec un peu d'activité physique. Et au final les besoins sont assez proches. La baisse diminue, le diminue, le flux diminue. Tout ça c'est un de C'est ce qui fait que les personnes sont plus à risque par exemple le flux salivaire diminue. la bouge. En plus les anténergiques. Donc j'ai un anté qui En plus un et ben je ne vais plus avoir En tout cas, c'est pour ça que les petits et le vieillissement normal il C'est ça les questions gériatrique. On se dit pour ça que le petit est un me semble pour les apports qui sont proches de celles du sportif de haut niveau. Ça reste quand même globalement augmenté comparé à la population va dans ce par exemple. Hm. Pour les besoins alimentaire reste globalement. Pardon, en effet, il y a quelques subtilités euh et qu'on on l'a mis en cours. les apports globaux sont assez stables notamment en terme énergétique, kilocalorique.l'apport caloriques, vous savez ça se divise en glucides en lipides et en protéines. Les apports globaux sont stables et le but c'était surtout d'insister sur ce de lutter contre ce préjugé qui est que on a pas c'est un pas de pas trop manger quand on est âgé. Après au sein de ces au sein de la répartition de cet apport énergétique, le besoin protéique est un petit peu augmenté, le besoin en calcium est un petit peu augmenté et le besoin en vitamine D est un petit peu augmenté. Non il parle aussi dans le de nutrition, il parle de glucides 50 % et les glucides aussi vachement augmenté comparé à la. rien du tout. Excusez-moi. Au vu de l'heure si tu veux, on peut peut-être dans 5 minutes quand ce sera terminé, on en on parle. Du coup ils parlent des protéines, tu vois ce gros truc qui est un hématome purale égü. On se demande quand on perd ça on se demande si on pas programmé au scanner. Une achté, augmenter les apports écrit, augmenter le sel. Et là il faut dire de prendre. Ah tu vois. Ça aide la J'avais raison. éviter c'est-à-dire de pas.