Cours sur: Conf MPR

OK, on dit en neurologie, longueur dépendante. Donc qui ne commence pas par les extrémités. Je vous ai mis ici la figure du polycopié de neurologie qui commence souvent par l'extrémité des pieds, c'est là où c'est plus long. Puis ensuite, quand la maladie évolue, ça remonte au niveau des genoux, au niveau des jambes et ça commence à atteindre les mains.

Et donc la caractéristique du tableau d'une polyneuropathie, c'est que c'est un déficit qui est distal et symétrique.

À l'DN, on pourrait vous faire discuter les autres tableaux neurologiques périphériques et je vous renvoie au chapitre.

Premier tableau, c'est la polyradiculonévrite qui est un déficit qui est à la fois proximale et distale, puisque c'est les racines nerveuses qui sont atteintes à la suite d'une infection virale.

Le troisième tableau, c'est la mononeuropathie ou la mononévrite qui atteint qu'un seul tronc nerveux. Et puis deux autres tableaux neurologiques plus complexes qui sont des sytèmes de rang B s'il y avait des dossiers, qui est la multinévrite.

Et la neuronopathie. Donc je vais revenir là-dessus, la multinévrite c'est l'atteinte de plusieurs troncs nerveux mais la particularité de la multinévrite, c'est que sur le plan clinique, ça l'atteinte est asymétrique. Donc si vous aviez un dossier avec un patient qui présente un tableau asymétrique, c'est pas une polyneuropathie. C'est très probablement une multinévrite.

À partir de là, on est donc chez un patient qui présente une atteinte du système nerveux périphérique qui est une polyneuropathie et quelles sont les signes cliniques qu'on peut trouver à l'examen.

On va trouver un déficit sensitif incomplet des quatre extrémités, c'est dans la définition. On va trouver un déficit moteur, on peut trouver des muscles releveurs de la cheville.

Est-ce qu'on va trouver des fasciculations ? Non. Les fasciculations, on va les observer dans les neuronopathies motrices, c'est-à-dire dans les atteintes du corps cellulaire. Là où il y a une atteinte du motoneurone alpha, comme par exemple dans la maladie de Charcot.

Est-ce qu'on peut observer une amyotrophie ? Oui, dans les polyneuropathies, on va pouvoir observer une amyotrophie surtout dans les atteintes axonales. Je pense pas qu'on puisse euh aller si loin dans les questions, mais il peut y avoir une amyotrophie.

C'est des patients qui ont une évolution qui est très lente et ils ont souvent un pied creux. Ça fait partie des polyneuropathies euh génétiques notamment.

Une abolition des réflexes, pas de définition puisque c'est une atteinte du système nerveux périphérique. Par opposition au système nerveux central. Il n'y a pas de troubles écosphinctériens dans les polyneuropathies. Les troubles écosphinctériens, on va les observer dans les polyradiculonévrites aiguës, certaines PRN et dans les atteintes médullaires. Et la faiblesse des muscles abdominaux, on va l'observer dans les PRN, c'est un des éléments qui contribuent à la détresse respiratoire des patients qui font des guillain-barré sévères.

Alors, cette diapo pour vous rappeler, un patient qui présente un déficit moteur, il peut y avoir deux types d'atteintes. Trois types d'atteintes. Une atteinte du système nerveux central, encéphalique ou médullaire. On ne rentre pas dans le détail, hein. Une atteinte du système nerveux périphérique et le système nerveux périphérique, il commence à la corne antérieure et il va donc se caractériser par une abolition des réflexes ostéotendineux. Avec une amyotrophie, avec une présentation radiculaire ou tronculaire et une systématisation neurologique en fonction de l'anatomie. Une atteinte distale sans troubles des écosphinctériens. Dans l'atteinte du système nerveux central, il n'y a pas d'amyotrophie. Il n'y a pas d'amyotrophie dans les atteintes encéphaliques ou médullaire, au moins au début, hein. Après 10 ans de lésion, on voit on voit une atrophie mais pas au début. Et puis leu la troisième catégorie, c'est une atteinte pure sans déficit sensitif, avec deux pathologies, les myopathies et notamment les myopathies des ceintures et vous pourriez avoir une question de de séiologie sur une myopathie des ceintures avec un déficit proximal, un avec un régulateur notamment une vidéo. hein, parce que maintenant il y a des vidéos à l'n. Et euh la la myasténie est une maladie de la jonction neuro-musculaire mais dans ces atteintes les réflexes sont préservés, hein.

Alors, chez ce patient qui a une polyneuropathie qui évolue depuis l'enfance avec des pieds creux, et bien ce patient, il a des antécédents familiaux où ses ascendants présentent la même pathologie et vous avez l'arbre généalogique. Et la question qu'on propose, c'est quelle est votre définition ? La maladie touche s'exprime à chaque génération, c'est une vraie histoire ça. Euh la maladie s'exprime. Ah pardon.
[bruits indistincts de parole et de fond]
Non, habituellement non. Excusez-moi. Il peut y avoir Alors, on va relativiser ça, hein. C'est-à-dire que dans des formes très graves, de notamment de maladie de Charcot-Marie-Tooth de type 1A, il peut y avoir une atteinte complète, y compris des muscles dorsaux, des muscles abdominaux, et une atteinte respiratoire et c'est des patients trachéotomisés. Donc à ce moment-là, il y a une faiblesse des muscles abdominaux.
[bruits indistincts de parole et de fond]
Donc le mode de transmission, bah la réponse est est elle est à il est à la fois autosomique et dominant parce que il s'exprime à chaque génération et il touche les membres de la fratrie quel que soit le sexe. Pourquoi c'est important cette question ? Parce que dans le polycopié de neurologie, il y a deux formes génétiques de la maladie de Charcot-Marie-Tooth. Et la première est la forme 1A du qui est autosomique dominante. Et donc la question suivante qui se pose, c'est quels sont les examens qu'on va réaliser pour confirmer ce diagnostic. Ce qui veut dire qu'à l'énoncé précédent, vous avez déjà dans l'idée que c'est un CMT de type 1A.

Est-ce qu'on va faire un électromyogramme ? Oui, parce que c'est l'élément, c'est l'examen qui est indiqué dans toutes les pathologies de système nerveux périphérique.

Est-ce qu'il y a une indication de ponction lombaire ? Non. La ponction lombaire, elle est indiquée dans deux tableaux les polyradiculonévrites, ça vous le savez, et les neuronopathies, hein, puisque la corne antérieure est à proximité du LCR.

Ce qu'on va rechercher chez ce patient qui a un CMT de type 1A autosomique dominant, c'est une duplication du gène PMP22 du chromosome 17. C'est un item de rang B dans le polycopié de neurologie pour ceux qui veulent faire ces spécialités. Est-ce qu'on va rechercher une anomalie du gène de la connexine 32 ? Non, parce que ça c'est la deuxième forme clinique qui est dans le polycopié de neurologie. Ne demandez pas pourquoi il y a ça dans le polycopié de neurologie, et c'est lié à X. Est-ce qu'on va faire une biopsie musculaire ? Non. La biopsie musculaire, on va le faire dans les multinévrites et dans les vascularites parce que ce sont des atteintes inflammatoires. Et on va chercher du muscle et du nerf pour rechercher des infiltrats inflammatoires. Dans une maladie génétique, vous n'avez pas d'infiltrat inflammatoire. Vous avez une dégénérescence de la myéline parce qu'il y a une anomalie génétique qui fait que la myéline progressivement va s'atrophier et qu'il va donc y avoir un ralentissement du de conduction, un respect des amplitudes dans cette forme. Un petit rappel. Donc, le dossier, c'est un CMT de type 1A. Si vous aviez un CMT lié à X ou d'autres pathologies liées à X, hein, vous rappelez que dans une maladie transmise à X, aucun garçon n'est atteint. Toutes les filles seront malades car leur père leur transmet obligatoirement le X porteur de maladie. Sauf dans des cas de mutation de novo, mais c'est pas le sujet du dossier. Maintenant, je vous ai fait quelques diapos tirées du polycopié de neurologie parce que les pathologies neurologiques périphériques souvent ils savent pas dire comme ça. Euh. Donc une diapo sur les polyneuropathie myélinique et les axonales. Ce qu'il faut savoir comme pour l'DN, c'est que dans les deux polyneuropathies myéliniques, c'est un item de rang P, la forme héréditaire c'est Charcot-Marie-Tooth, celle qu'on a vu avec tout à l'heure bien entendu. Il y en a une deuxième à bien connaître pour le DN, c'est les neuropathie à IGM monoclonal où il y a des anticorps anti-MAG. La particularité, c'est qu'elles sont adaptantes et qu'elles peuvent s'intégrer dans un syndrome qui s'appelle le syndrome POEMS. Donc, je sais pas si ça ça. Mais on sait jamais qui est associé polyneuropathie, rosse rate, endocrinopathie, il y a un pic monoclonal, il y a des manifestations dermatologiques. Ce qui est important à bien connaître pour l'D, c'est les polyneuropathies axonales. Donc si elles sont axonales, il y a donc une diminution de l'amplitude du potentiel d'action et à l'électromyogramme, mais les vitesses de conduction sontréservés tant les vitesses motrices que sensitives parce qu'il y a pas d'atteinte de la vie. Et là, il y a trois diagnostics à bien connaître. Le premier, c'est le diabète et vous pourriez avoir des questions sur une polyneuropathie diabétique. Deuxièmement, l'alcool, si vous aviez un dossier d'adidictologie et des complications neurologiques et du diabète et troisièmement, une cause iatrogène. Il y a trois médicaments qu'il faut quand même bien garder à l'esprit. Le premier, c'est la neuropathie à la cordarone. Vous pouvez avoir un dossier de d'un patient qui a une maladie cardiaque, qui est sous cordarone et qui 5 ans plus tard, fait un tableau neurologique, il faut penser à la polyneuropathie. Et bien évidemment, la question discriminante sera, elle est axonale, elle est ou. L'izonie, si vous aviez un dossier de TBC et puis surtout si vous aviez un dossier d'oncologie avec un malade qui après son traitement, en chimiothérapie, présente des des des déficits sensitifs et un déficit distale. À ce moment-là, vous avez suspecté une polyneuropathie et cette polyneuropathie, elle est actionnelle. Alors, les systèmes de rang B, c'est des choses qui sont plus complexes, ils vont faire référence à des lucides de médecine interne, notamment dans les gammapathies et l'amylose primaire ou secondaire et les vascularites. Pour finir, les neuronopathies, c'est-à-dire que c'est une atteinte du neurone moteur ou du neurone sensitif. Donc soit la corne antérieure, soit le petit ganglion spinal où il y a des corps cellulaires sensitifs. La neuronopathie motrice pure, c'est la SLA ou maladie de Charcot. Et bien sûr, il faut pas confondre la maladie de Charcot et la maladie de Charcot. C'est une maladie où le déficit moteur, il est pur. C'est qu'une atteinte motrice. Il peut y avoir également une neuronopathie motrice pure dans les intoxications au plomb, je fais ça de surface. et les homes mieloprolifératifs. À mon avis, la question discriminante, ça va être le fait qu'il y a pas de déficit sensitif, qu'il y a une aréflexie, il y a une amyotrophie des fasciculations. C'est vraiment les quatre symptômes qu'il faut bien connaître. Et puis la neuropathie sensitive pure, c'est beaucoup plus complexe. C'est dans des atteintes qui vont se manifester aussi par une aréflexie parce que vous avez une interruption d'un arc réflexe. Et vous avez avoir un tableau d'ataxie puisque c'est les neurones sensitifs qui vont ensuite dans les faisceaux de Gol et Burdach et qui véhiculent à la fois la sensibilité superficielle et la proprioception. Et le plus souvent, c'est dans des maladies soit paranéoplasiques, inflammatoires et dans le cancer du poumon à petite cellule. C'est des questions qui sont potentiellement discriminantes. Surtout si vous n'avez pas compris ce qu'est la neuropathie. Parce que plus que l'étiologie qui est un catalogue, c'est de faire raisonner les étudiants sur les symptômes qui vont être associés à l'atteinte du du neurol sensitif. Enfin, je vous ai un petit mot en introduction, les mononeuropathies, c'est-à-dire les multites. C'est asymétrique. Le mot clé, c'est ça, c'est asymétrique. Là où les choses sont un peu compliquées, c'est qu'un patient diabétique peut avoir une multite. Vous pourriez avoir un dossier d'un patient qui a un tableau neurologique où on où on vous challenge en vous disant est-ce que c'est une polyneuropathie, ou est-ce que c'est une multite ? Et là, bien sûr, quels sont les éléments ? C'est le caractère asymétrique. Deuxièmement, c'est douloureux. Et troisièmement, c'est souvent une installation subaiguë par rapport à la polyneuropathie. La polyneuropathie, vous êtes déjà passé en endocrinologie, c'est des patients qui après 10 ans de diabète commencent à se plaindre de petites paresthésies au niveau des orteils et puis ensuite ils vous disent "Écoutez docteur, j'ai perdu mes poils sur les mollets. Les mollets fondent, j'ai mon pied qui accroche quand je traverse la rue, on est sur une polyneuropathie. Alors que là, on est sur quelque chose qui évolue plus vite avec un élément inflammatoire et donc l'examen clé en plus d'un, c'est la biopsie neuromusculaire. La biopsie, ça sert à rien de faire une biopsie pour montrer qu'il y a une atteinte qui est axonale. On le mesure par physiologie. mais ça va être important pour montrer les inflammatoires. Dans le polycopie de neurologie, vous avez un arbre décisionnel qui reprend tout ça qui est de l'item B A et c'est important. Moi je vous invite à bien le revoir à le lire, à le comprendre entre vous parce que c'est un un élément clé du raisonnement clinique en neurologie périphérique. Est-ce que vous avez des questions par rapport à ça ? Non, c'est bon. Alors on avance. Question numéro 4 chez ce patient, quelles échelles peut-on utiliser pour évaluer les déficience présentées par le patient ? Euh c'est une question qui est assez simple hein. Le testing moteur analytique. Le score c'est un score qui évalue la déficience uniquement dans l'atteinte médullaire. L'échelle d' c'est un score qui évalue la spasticité donc dans l'atteinte centrale. L'échelle de Borg c'est une échelle de limitation d'activité. Le Borg et le test, c'est une échelle de limitation d'activité qui évalue l'apprétion. C'est clair pour tout le monde ça ? Voilà un exemple d'intestin qu'on réalise chez un patient qui a ce type de neuropathie et ben vous voyez, ce patient, il est à un stade où le déficit sensitif est complet au niveau des chevilles. Incomplet jusqu'au niveau des genoux, je commence à atteindre les mains. Et vous avez à gauche le testing musculaire qui est fait par le thérapeute qui va évaluer la force de tous les muscles là en dans le cas présent du membre inférieur avec un déficit entre 0 et 2 des muscles distaux et une force normale qui est en proximale. Alors, c'est une très bonne question mais le Borg et le test ça évalue la une limitation d'activité qui est l'apprétion. L'apprétion c'est limitation d'activité, c'est pas une déficience. La déficience c'est la force. La la limitation d'activité, c'est la conséquence fonctionnelle. L'apprétion c'est l'aspect fonctionnel. Alors, quelles échelles peut-on utiliser pour évaluer les limitations d'activité ? Ça c'est un item de rang B du du polycopié de MPR. Tests des 6 minutes. Oui, c'est un test qui évalue la marche qui est générique. Un des d'évaluation d'équilibre le test. Le Nottingham Health Profile. Non, c'est une échelle qui évalue la restriction de participation. La mesure d'indépendance fonctionnelle elle porte son nom donc c'est effectivement une échelle de limitation d'activité. Le score de Rankin, oui. L'échelle de Dallas. Non, c'est une échelle qui est spécifique pour les lombalgies ainsi que l'index algo fonctionnel de Lequesne et l'échelle de Berg c'est une échelle d'équilibre qui peut tout à fait être utilisé. Donc là on n'est pas sur la déficience mais sur la limitation d'activité. Je vous ai remis dans la correction extrait du polycopié de MPR, les principales échelles d'évaluation, vous les vous les regardez à tête reposée, ce sont des items de rang B. Question numéro 6, le patient est de plus en plus gêné par un steppage bilatéral entraînant des chutes. L'examen entre un pied creux avec des durillons, quels appareillages peut-on prescrire ? Donc la question, c'est qu'est-ce qu'on peut lui prescrire pour améliorer sa marche ? Et bien, on va lui prescrire possiblement des orthèses releveurs. Une orthèse, c'est un appareillage qui permet une compensation fonctionnelle. On va pas lui prescrire une prothèse parce que la prothèse c'est un appareillage qui permet de remplacer un membre défectueux ou amputé. Une prothèse du membre inférieur, une prothèse du membre supérieur. Est-ce qu'on peut lui prescrire une orthèse anit varus anit équin ? Non, parce que un équin, un varus ce sont des déformations qu'on va observer chez des patients qui présentent une spasticité. Dans l'accident vasculaire cérébrale principalement ou la sclérose en plaque. Pour corriger un fauchage ou une spasticité. Dans le cas présent, le problème de ce patient c'est un steppage. Comme il y a un déficit des releveurs, bah il est obligé de fléchir sa hanche pour marcher. Et donc, il a une marche qui est automatique et il est obligé de se concentrer sur sa marche. Et l'orthèse, ça va permettre de faire releveur comme des chaussures orthopédiques, je vais vous montrer une diapo. Ce patient dans l'énoncé, il a un pied creux. Donc c'est-à-dire qu'il a un pied qui est comme ça. Parce que les muscles du triceps étant plus fort que les muscles releveurs bah c'est comme la corde d'un arc, progressivement le triceps tire sur la voûte plantaire et la voûte plantaire se creuse et le patient a un pied creux. Et donc ce pied creux va être à l'origine possiblement de durillon et douleurs. Voilà par exemple deux exemples des patients qui ont une polyneuropathie. Si le patient pèse 80 kg, vous imaginez qu'il y a 40 kg sur chaque pied et qu'avec le pied creux la répartition du poids ne se fait qu'ici ou sur les orteils donc ça va être à l'origine de douleur importante à la marche. La compensation, voilà vous avez ici une patiente qui a un steppage, on voit bien la patiente qui tombe avec la compensation qui est la flexion de hanche qu'on peut corriger par des chaussures. Alorsça c'est à discuter avec les patients parce que des patients ne soufflent pas par exemple des ortèses releveurs. Ça c'est des ortèses que vous avez dû voir aux urgences, pour ceux qui sont passés aux urgences, pour des patients qui ont des para du SPO qui sont des ortèses standards. Où vous avez des ortèses releveurs en carbone à restitution d'énergie, c'est-à-dire que quand le patient va va va va avec son ortèse, passer le pas, et bien l'ortèse va aider à la flexion dorsale de la cheville.

Donc, les ortèses releveurs, les chaussures orthopédiques, les ortèses. Est-ce que c'est clair pour tout le monde ça ?

Ah bon. Alors, vous allez bien sûr prescrire de la kinésithérapie.

Et quels sont les objectifs ?

Tout.

Alors le renforcement oui, c'est-à-dire que dans les maladies neuromusculaires, il faut faire du renforcement musculaire. Autrefois, quand on était les malades qui avaient des meneurs musculaires, on leur donnait qu'il fallait surtout pas faire d'effort pour aggraver la maladie. La littérature a montré. Deuxièmement, est-ce qu'il y a une indication d'équilibre ? Oui, parce qu'il y a un déficit moteur distal, il y a un déficit sensitif. Donc à la fois ce patient il est gêné par son steppage et il a un déficit proprioceptif qui fait que son cerveau prend moins bien en compte la position du pied et de la cheville lors du passage du pas.

Une marche avec l'orthèse releveur, bien sûr. Des mobilisations articulaires et des étirements parce qu'il y a effectivement des rétractions du fait du déséquilibre des muscles euh les muscles triceps étant plus fort que les muscles extenseurs, et ben un muscle qui est plus fort qu'un autre, il va avoir tendance à se rétracter. Et puis adaptation à l'effort.

Alors, vous avez fait votre prescription et quelles sont les informations obligatoires à mentionner ? Ça, vous le savez hein, c'est le numéro RPSS, la régence unique, uniquement. Le diagnostic médical n'est jamais mentionné sur une prescription. Le les fréquences des séances et les nombres de séances, ce n'est pas une information obligatoire. C'est laissé, ça peut être laissé à l'appréciation du kinésithérapeute.

Si vous aviez un dossier par exemple en pédiatrie ou dans d'autres contextes, il y a des d'autres mentions qui peuvent être indiquées sur votre ordonnance. Notamment, la balnéothérapie. Le fait que votre prescription elle est urgente et elle se fait également le dimanche et les jours fériés. Je prends l'exemple d'un enfant qui présente un une bronchiolite ou une infection à VRS et qui rentre à domicile après son passage aux urgences, et le pédiatre va prescrire de la kinésithérapie de désencombrement, il y a la prescription peut se faire aussi le dimanche et les jours fériés.

Bien évidemment, il faut respecter l'anatomie, mentionner si ça reste un travail et bien sûr mentionner des contre-indications éventuelles. C'est clair pour tout le monde ça ?

OK. Est-ce que vous avez des questions sur euh Non, on avance. Le premier cas clinique. C'est cette patiente qui présente un trouble de l'expression orale avec quelques mots, dû à un AVC, c'est bien superficiel. Quelle est la déficience cognitive présentée ? Bien, c'est une aphasie d'expression. À partir de là, quels seraient les mots cibles qui pourraient être considérés comme justes ?

Aphasie d'expression, aphasie de Broca, ou aphasie de Wernicke. C'est trois termes qui à mon avis, donneraient la totalité des points. Si vous avez répondu qu'aphasie, c'est juste, mais ça représentera à mon avis que 0,5. Cette aphasie elle est non fluente. Et peut-être que certains d'entre vous [Bruit de fond]. Là je sais pas ce que c'est, il faut passer. Hum. Ah parce que aphasie, c'est un trouble du langage.

Alors, ça c'est important parce qu'on est sur une aphasie qui est non fluente et que une aphasie non fluente, ça renvoie à d'autres diagnostics, aphasie mixte, globale et transcorticale. Est-ce que ce patient a une aphasie mixte ? Non, parce que la compréhension orale est respectée. Question numéro 2, quels sont les autres symptômes que vous allez observer à l'examen clinique ? Il y avait trois réponses exactes, on va les passer en revue. Des troubles articulatoires. Oui, parce que c'est une aphasie d'expression. Le deuxième mot cible qu'il faut bien connaître, c'est l'agrammatisme. Le patient qui a une aphasie de Broca, il n'arrive plus à construire correctement une phrase. Le téléphone est posé sur la table à côté du stylo. Et bien, le téléphone, la table, près stylo. Voilà, c'est qu'il y a une difficulté à utiliser une syntaxe et et et utiliser une grammaire adaptée à l'expression.

Et puis c'est une une aphasie qui est non fluente par opposition au Wernicke. Si vous saviez pas répondre à cette question, on peut répondre en écartant les autres items. Est-ce que ce patient a une apraxie ? Non. L'apraxie, c'est un trouble du geste. Or là, c'est un trouble du langage. L'apraxie idéomotrice, hein, qui est euh euh le geste simple. Et la [Bruit de fond inaudible] etc. ou l'apraxie idéatoire qui est euh un trouble articulatoire. Est-ce que ce patient présente une...? [Bruit de fond inaudible].

Alors, et puis je n'ai pas marqué le mot dysarthrie. Parce que la dysarthrie, c'est euh, ça correspond à trois tableaux cliniques: la dysarthrie cérébelleuse, la dysarthrie parkinsonienne et paralytique. Bien qu'il y a un trouble de l'articulation. Là, dans l'aphasie de Broca, vous avez des troubles articulatoires. C'est-à-dire que vous avez on va pas entrer dans le détail mais une désintégration et si vous demandez au patient "est-ce que vous pouvez répéter après moi du bon botte" ou "les chaussettes de l'archichette", il va avoir des difficultés qui sont extrêmement motrices, on dit articulatoires. La logorrhée, c'est l'aphasie de Wernicke. Le jargon, c'est l'aphasie de Wernicke. Et l'agnosie visuelle, c'est impossible parce que l'agnosie visuelle, c'est une atteinte du cortex visuel.

Je vous invite à consulter le polycopié de neurologie qui reprend les aphasies. C'est important parce que vous avez quatre tableaux d'aphasie qui sont à connaître pour l'ODN: le Broca, le Wernicke, la conduction, l'aphasie globale qui est un Broca plus un Wernicke. Avec chaque fois ce qui est atteint et ce qui est respecté. Vous vous rappelez mon cours d'anatomie ? L'aphasie de Broca, c'est une aphasie qui est consécutive à une lésion de l'aire de Broca. L'aire de Broca, elle est elle est localisée au niveau du pied de F3 là, du lobe frontal. Et l'aphasie de Wernicke, c'est une lésion du à l'aire de Wernicke. Et que entre les deux, c'est ça qu'il faut bien comprendre, vous avez un faisceau de substance blanche qui s'appelle le faisceau arqué. Et ça, ça pourrait faire une question à l'ODN sur un AVC notamment profond. Un patient qui a une lésion qui inclut le faisceau arqué et qui a une aphasie de conduction. Et là, dans l'aphasie de conduction, le symptôme à bien identifier sur le plan clinique, c'est le déficit de répétition. C'est-à-dire que l'aire de Wernicke marche, donc le patient comprend. Le Broca marche, il parle, mais il ne peut pas répéter ce qu'on a.

Alors, l'aphasie globale, c'est quoi ? Ben l'aphasie globale, c'est une aphasie qui touche les deux aires du langage et qui souvent touche le faisceau arqué. Et vous avez compris que c'est des lésions qui vont être des AVC, cible, bien tout au. Ou éventuellement, AVC c'est bien superficiel. Ça, c'est du BE. Est-ce que c'est clair pour tout le monde ça ? Donc moi, je vous invite à revoir tout ça dans les polycopiés pour en profiter. On aurait pu proposé une question sur l'évaluation d'une aphasie. Quand on évalue une aphasie, on évalue quatre choses enfin pardon, pas une aphasie, un trouble du langage. L'expression orale, l'expression écrite, la compréhension orale et la compréhension écrite.

Alors, on revient à la rééducation, c'est un item de rang. Vous allez prescrire, patiente, une rééducation orthophonique. Et quelles sont les quatre propositions qui sont justes ? Les actes sont-ils remboursés par la sécurité sociale ? Oui. Est-ce qu'il faut indiquer le rythme des séances ? Non. Liberté est laissé aux rééducateur. Les objectifs sont l'évaluation et la rééducation des troubles du langage. L'objectif est aussi d'améliorer la communication. C'est-à-dire que le phoniste a travailler l'expression. Qu'est-ce comment s'appelle cet objet et cetera, comment s'appelle celui-ci, travailler l'articulation du mot. Mais aussi la communication, comment dans une situation le patient va pouvoir échanger avec un tiers. Est-ce qu'elle ne concerne que le langage oral ? Faux, également le langage écrit. Est-ce qu'elle est pertinente quedans les 6 mois qui suit la blessée, c'est faux. Elle est précoce, elle est pertinente, y compris au-delà de 6 mois parce que les récupérations peuvent être tardives et elle peut se faire à domicile. On va passer au deuxième cas clinique. qui est donc la situation de Damien qui est âgé de 22 ans et pour lequel il y a un projet de retour à domicile. Et là la question est précise, quelles mesures peuvent être proposées par la MDPH pour l'aider dans son projet ? Une prestation de compensation du handicap pour financer une auxiliaire de vie, oui, parce que Damien ne peut pas s'habiller tout seul, notamment le bas, et il ne peut pas faire totalement sa toilette. Une prestation de compensation du handicap pour financer un kinésithérapeute. Non. La kinésithérapie c'est c'est une rééducation qui est sur presque sur médicale, c'est l'assurance maladie. Une infirmière à domicile. Non. L'infirmière, ce sont des soins, c'est la santé, c'est l'assurance maladie. Une allocation adulte handicapé. Oui, car Damien n'a pas de revenus et que cette allocation va lui permettre de bénéficier d'une somme d'argent qui lui permettra de vivre et de mettre en place son projet. Une auxiliaire de vie scolaire. Cette réponse, elle aurait pu être juste chez un enfant ou un adolescent, pas chez Damien qui est un adulte. Une orientation vers la mission handicap de l'université. Oui, cette réponse est juste. Mais ce n'est pas le rôle de la MDPH. C'est le rôle de l'université où Damien est étudiant. Vous savez qu'à Lyon 1, il y a une mission handicap qui suit tous les étudiants qui sont en situation de handicap pour leur permettre de rester dans les études. Non, la PCH, elle est pas financée par l'assurance maladie, elle est financée par la CNSA. Euh je vous montrer, je vais montrer une diapo par rapport à ça après. Euh oui, il y a un financement par le Conseil Départemental. Parce que la parce qu'en fait, euh je vais revenir, je vais tout de suite passer à ça parce que votre question elle est intéressante. Il faut bien dans votre esprit comprendre que, il y avait un patient. Il y avait un patient qui a un problème de handicap. Et il y a il y a deux types de de problèmes. Il y a ce qui est lié à sa santé, il y a ce qui est lié à son handicap. En France, ce qui est lié à la santé est financé par l'assurance maladie. Et c'est financé à l'assurance maladie et c'est prescrit par le médecin, avec un remboursement à 100 %. Alors par exemple pour la personne, ça va être le lit médicalisé, la rééducation, l'aide-garde Europe, l'infirmière. Par contre, pour ce qui est de l'environnement du handicap, ça va être financé par la MDPH. Et la MDPH va financer l'auxiliaire de vie qui va faire la toilette et l'aide à l'autonomie. Tout ce qui est en lien avec l'autonomie, c'est la MDPH. Et c'est le financement de la CNSA. Alors la question suivante, quelles sont les prescriptions médicales qui pourraient être utiles pour son retour à domicile ? Un fauteuil roulant manuel, oui. Un matelas préventif d'escarre, Des bâtons de contention parce que Damien a une tétraplégie, il a une hypotonie musculaire, il a un scooter et il peut avoir un œdème, des sondes urinaires, un kinésithérapeute, mais pas un auxiliaire de vie parce que l'auxiliaire de vie, c'est un financement de la MDPH. Ah mais parce qu'ils peuvent leur prescrire eux. Alors oui, vous avez raison, mais il est quand même. Et ce qui va lui permettre avec cette carte notamment d'avoir des places réservées dans le tram et et bien sûr la reconnaissance. Non, justement ils disaient que c'est la MDPH. Alors question numéro 3. Damien a obtenu son diplôme de master en informatique et a trouvé un emploi dans la fonction publique. Il a Je suis pas sûr qu'il puisse conduire, il est autonome. Et la question est quelle mesure pouvez-vous lui conseiller pour la réussite de son projet professionnel ? La première réponse, c'est l'avis du médecin du travail. vous avez été clair là-dessus. Vous avez un patient qui est en situation de handicap qui souhaite reprendre son travail. Vous pouvez vous donner un accord à la reprise, mais la reprise effective ne sera envisagée qu'après l'avis du médecin du travail. Alors, en fait, tout va dépendre du niveau paroligique. Et là dans le cas présent, Damien, il a un C8-D1. C'est-à-dire en fait, il a une il a une paralysie des muscles instraites de la main et de la base des mains. Par contre il a des radios, il a un biceps, il a un triceps. Donc Damien, on va lui apprendre à utiliser ses muscles résiduels pour avoir ce qu'on appelle une prise défier. On appelle une ténodèse, c'est-à-dire que je mettrais par exemple une cellule photoélectrique. Mais il faut les transferts, il a un biceps, il a un triceps. Il a des radios qui sont atteintes. Donc le médecin va lui apprendre à mettre mon supérieur comme ça en patient pour faire son transfert. Donc Damien sera capable de faire son transfert lit-fauteuil et fauteuil-voiture. La condition de cela, bien sûr, c'est qu'il n'y ait pas de surpoids. La deuxième condition, c'est qu'il faut pas qu'il ait des douleurs neuropathiques très importantes, qu'une spasticité invalidante bien sûr euh et qu'il soit aussi bien sûr très motivé pour le faire. Mais c'est tout à fait possible. De même, Damien, on va lui apprendre à se sonder tout seul. Alors, comment euh il va arriver à baisser son pantalon, il pourra avec sa main tenir la verge et avec un système adapté, il pourra tenir son son. Alors, euh, on en était donc là. La deuxième chose, c'est qu'il faut que vous demandiez à la MDPH la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé, ça c'est une qui est importante. Une orientation des AT non. L'orientation des AT c'est un établissement pour le travail en milieu protégé. Or là, Damien, c'est un milieu normal. Alors en fait parce que Damien c'est pas un lit anti-escarre. Hein, c'est un lit préventif d'escarre. C'est-à-dire qu'il sort de l'hôpital et on va pas lui dire vous allez reprendre le matelas que vous aviez avant. Dans les matelas, vous avez les matelas de base que vous allez utiliser, puis vous avez des matelas dans la mousse euh est préventif d'escarre. Ce qui va se passer avec Damien, c'est qu'il va travailler euh toute la journée, il va être en fauteuil, et il faut que la nuit fasse sur un support qui évite l'hyper-pression. Mais que au bout d'un moment, en fonction de l'évolution, le maintien est interne. Non, il faut me laisser. Quatrièmement, l'aménagement du poste de travail par l'ergothérapeute. Et la question discriminante c'est celle-ci, si vous aviez une question sur le financement de l'aménagement du poste de travail. Et vous avez dans le polycopié, il y a deux organismes. Vous avez l'AGEFIPH pour une personne handicapée qui veut reprendre son travail dans le privé. Et le FIPH, il y a qu'en France pour faire des choses pareilles. Le fond pour l'insertion des personnes handicapées pour la fonction publique. Euh si par exemple la personne veut travailler à l'université. Et puis bien sûr la reconnaissance. Alors ça c'est très important cette question parce que aujourd'hui, les personnes qui sont en situation de handicap, elles ont moins d'arrêt maladie que les valides. bien que vous ayez ça en tête. Toute toute maladie, tout handicap confondu. C'est-à-dire que pour une personne qui est en situation de handicap, le travail, c'est une reconnaissance sociale. Et que dans une entreprise, embaucher une personne qui est un moteur en situation de handicap, c'est aussi une façon de l'aider à avoir sa place dans la société et c'est aussi une façon de montrer que la que la société, elle a une dynamique de RH qui est tout à fait positive. On va donc finir par les QCM. Et le premier QCM concerne les troubles échos-respiratoires. J'ai un patient qui a une atteinte centrale avec une hypohypotension. Donc c'est une question de sémiologie. Est-ce qu'elle peut présent et dans cequestions.
posé la question, pourquoi ?
Pourquoi elle aurait des urgenti ?
Et ben là, elle aurait des urgenti parce qu'il y a une hyperactivité des détrusors,
parce que c'est une lésion centrale.
Est-ce qu'elle peut présenter une synergie détrusor-sphinctérienne et à la miction ? C'est tout à fait possible.
Est-ce qu'elle peut présenter une vessie hypotonique ?
Mais non.
Parce que les vessies hypotoniques, c'est des vessies qui sont périphériques.
Donc on va observer par exemple dans un syndrome de la queue de cheval mais pas dans un syndrome central.
Cette patiente, elle a une vessie centrale et bien on va observer au vu d'une hyperactivité du détrusor.
possiblement. Donc c'est un item qui est juste.

Parce que c'est ça n'a aucune valeur.
Ce n'est pas spécifique des neurologiques centrales.
Un patient qui a une vessie neurologique périphérique, un patient qui a une
tumeur de la vessie, un patient qui a une bilharziose urinaire, il peut présenter des infections urinaire à répétition.

Alors, je vous ai mis une diapo. Là
la clé du raisonnement, c'est comme pour la motricité.
Vous avez le système nerveux central, vous avez le système nerveux périphérique.
Le système nerveux central, vous avez des réflexes qui sont vifs, présents.
Et bien dans la neuro-vessie centrale, vous avez des réflexes qui sont présents, pas exagéré.
Donc quand votre vessie, elle se remplit d'urine,
et bien elle est hyperactive parce qu'elle est hyperréflective.
La la stimulation sensorielle provoque une contraction de la vessie.
Et que quand le la personne a uriné,
normalement, quand on urine,
la vessie se contracte, la pression vésicale devient supérieure à la pression urétrale et le col s'ouvre
et on urine.
Or là, vous êtes dans une situation où il y a une hyper réactivité, vous avez une dyssynergie, c'est-à-dire que le robinet se ferme alors que le moteur s'ouvre.
la question. la question du coup.
Alors que dans la vessie périphérique, vous avez une abolition de la miction.
C'est-à-dire que vous pouvez
Moi, je vous invite quand vous faites vos révisions pour le DN à à vous inventer des dossiers.
C'est-à-dire, tiens, si j'avais un sujet,
un syndrome de la queue de cheval, quelle question pourrait me poser ?
Ou dans ce dossier, quelles sont les autres questions qu'on pourrait me poser en lien avec la clinique ?
Question numéro 2.
Donc c'est un patient qui présente un Guillain-Barré, la question c'est les complications de l'immobilité
au stade précoce.
Est-ce qu'il peut présenter un escarre ischiatique ? Non. Escarre ischiatique, c'est en position assise
uniquement.
Une escarre sacrée ? Oui. Une embolie pulmonaire ? Oui.
Pourquoi ? Parce qu'il y a une stase
sanguine, il y a une paralysie flasque des membres inférieurs, il y a un syndrome inflammatoire et un risque euh de de thrombophlébite
qui peut passer inaperçu dans ce contexte aussi de syndrome dysautonomique, avec
tachycardie et.
Est-ce que ce patient peut présenter une pneumopathie d'inhalation ? Oui.
Parce qu'il y a une atteinte des nerfs crâniens, hein, c'est le syndrome de Guillain-Barré, mais ça c'est pas à connaître à l'EDN.
qui peut se compliquer d'atélectasie ou d'une pneumopathie d'inhalation.
Est-ce qu'on peut observer une ostéoporose ? Non, ni des rétractions puisqu'il s'agit d'une complication tardive
et bien sûr, une désadaptation structurale.
Question numéro 3, c'est une question qui est facile.

Donc euh quel est le niveau sensitif dont le niveau est au niveau ombilical ? Et ben c'est T10.

Alors,
ça, il faut absolument absolument pour l'EDN que vous connaissiez par cœur.
Moi, ces concepts qu'on est en train de donner, hein.
C'est la c'est la question.
la question que vous posez est importante, c'est-à-dire que à l'EDN, faites très attention à l'énoncé de la question.
C'est-à-dire, ne partez pas tête baissée vers les réponses
parce que la clé c'est la contextualisation des connaissances.
Et là
justifiant son admission en réa.
Donc il faut vous imaginer si vous comprenez la question,
vous créez une image dans le cerveau, vous imaginez le malade et vous vous la mettez en réa, vous l'imaginez devant vous, le malade.
En vous disant le malade finalement, qu'est-ce qu'il va avoir comme questions ?
Même si vous avez jamais eu un Guillain-Barré et même si vous avez jamais été en réanimation.
Pour essayer de vous mettre dans le contexte.
Souvent, il y a des étudiants qui vont un peu stressés, qui vont se dépêcher de répondre,
et qui vont passer
le fait qu'on est en réa, qu'on ait pas un stade productif et qui vont cocher par exemple rétraction musculaire.

Alors, vos niveaux sensitifs, c'est très important que vous les connaissiez.
Les niveaux moteurs, c'est la même chose, hein, quel est le muscle que c'est C5, préférentiel C6, C7, C8, D1, les muscles du membre inférieur, euh les nerfs tronculaires, le nerf radial, le nerf médian, le nerf cubital,
c'est des choses simples et c'est des questions qui sont discriminantes à l'EDN.

Question 4.

Quel est au questions les règles de prescription d'un fauteuil roulant électrique ?
Donc là aussi ça à mon avis, c'est une question dans un dossier.
Sur ordonnance simple ? Non. Ça c'est pour le fauteuil roulant manuel.
Il faut une demande d'entente préalable.
Votre avis, pourquoi ?

Pourquoi il faut une entente préalable ?
Oui, voilà, ça coûte très cher. Ça peut coûter jusqu'à 40000 € un fauteuil roulant.
Ah, C'est ça.
Est-ce que c'est tous les médecins qui prescrivent ? Non.
Le fauteuil roulant manuel, tout médecin peut le prescrire.
Le fauteuil roulant électrique, réglementairement, il peut être prescrit que par un médecin par exemple avec un ergothérapeute et un kinésithérapeute, paramédical de MPR, parce que c'est considéré comme un véhicule.
Si vous croisez un patient qu'en fauteuil électrique,
vous verrez derrière le fauteuil, il y a des catadioptres, hein, réfléchissants, des petits triangles.
C'est-à-dire qu'une personne en fauteuil électrique a le droit d'emprunter la chaussée.
C'est pas que le trottoir.
Et donc c'est considéré comme un véhicule.
Mais pourquoi il faut un essai préalable ? Il faut un essai préalable pour s'assurer que le patient ne se surestime pas, qu'il n'a pas de troubles cognitifs.
Est-ce que c'est un financement par la MDPH ? Non, par l'assurance maladie.
Et le électrique ?
Allez, question numéro 5.
Baptiste est âgé de 6 ans, c'est une question sur l'handicap de l'enfant.
Quels sont les aides qui peuvent être proposées par la MDPH pour aider Baptiste
à aller à l'école ? C'est ça la question.

Le projet personnalisé de scolarité ? Oui.
L'auxiliaire de vie scolaire ? Oui, hein, c'est une c'est une personne qui va accompagner Baptiste à l'école pour que ça se passe mieux dans l'école normale.
Pour aider Baptiste et surtout pour aider ses parents.
Alors Baptiste va pas avoir d'allocation adulte handicapée, il va avoir une allocation d'éducation enfant handicapé qui s'appelle l'AEEH.
Mais Baptiste il pourrait bénéficier de deux aides supplémentaires.
Et nous pourrions avoir une question, un QRM, un QRP orienté sur ces questions.
La première, c'est
une allocation journalière de présence parentale. C'est-à-dire que c'est une somme d'argent que ses parents vont vont percevoir pour permettre à la maman ou au papa de réduire son temps de travail pour s'occuper de Baptiste.
Et ça c'est pas la MDPH, c'est la CPAM, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie.
De même, la maman ou le papa peut demander
un congé de présence parentale et là aussi, c'est la Caisse Primaire d'Assurance Maladie.
Je vous ai mis un tableau qui reprend tout ça, vous regarderez à tête reposée. C'est c'est toujours un peu ardu, ça, hein.
C'est un peu ardu mais c'est des questions qui, à mon avis, sont discriminantes à l'EDN.

Ça, c'est la figure du polycopié.
Comment ?
Alors, on est pas en train de donner, hein, le

Bon, mais vous comprenez la question,
il faut toujours raisonner qui paye dans la vie.
Est-ce que c'est la MDPH ? Est-ce que c'est la Caisse Primaire d'Assurance Maladie ?

Ça, c'est le diagramme qui représente l'orientation et les aides possibles, hein.
Donc vous le regarderez bien, on reprendra pour compléter avec le questionnaire.

Et puis la dernière question qui est la classification internationale du fonctionnement,
qui est un item de rang A du polycopié.
La classification,
elle ne distingue pas déficience, limitation d'activité et handicap. Non.
Elle distingue déficience, limitation d'activité et restriction de participation.
La déficience désigne bien les altérations de la fonction ou de la structure.
Et la CIF, elle a bien été adoptée par l'Organisation mondiale.Pardon la santé en 2005 et en prenant en compte les facteurs personnels et environnementaux. Et ce modèle, il est présent dans c'est un du. Il donc simplement pour finir là-dessus. Cette application, elle a été votée par Le Parlement français en 2005 par la loi . On est donc à 20 ans de cette loi. Et donc il y a une obligation qui a été faite par la France pour que tous les professionnels de santé connaissent la loi et ces dans l'approche des patients qui vont être confrontés de façon durable. Voilà, je vous remercie.