COMPRENDRE LES PROCESSUS TRAUMATIQUES

Généralités sur les fractures

PLAN

• Définitions
• Mécanismes lésionnels
• Siège
• Déplacement
• Complications
• Consolidation osseuse
• Rôle de l'IAO (examen clinique)

Dans un premier temps, nous verrons les définitions. Nous parlerons ensuite des mécanismes lésionnels, des différents sièges des fractures, des types de déplacements des foyers de fractures, des complications, puis de la consolidation osseuse. Nous terminerons pas aborder le rôle de l'IAO (Infirmière d'Accueil et d'Orientation).

[Image: Vue radiographique et schéma d'une fracture du fémur]

DÉFINITIONS

Ces définitions sont à connaître car elles sont utilisées de façon quotidienne dans les services de chirurgie orthopédique, au bloc opératoire, dans les réanimations et aux urgences. Elles permettent d'avoir un langage commun entre les professionnels de santé.

[Image: Livre ouvert avec une loupe]

DÉFINITIONS : ORTHOPÉDIE

• Discipline chirurgicale relative au traitement des lésions de L'APPAREIL LOCOMOTEUR
• << ORTHOS » : droit
• « PEDIOS » : enfant

[Image: Symbole de la Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT) représentant un arbre tordu fixé à un tuteur]

L'orthopédie est la discipline chirurgicale qui traite des lésions de l'appareil locomoteur (membres et rachis). C'est le pendant de la rhumatologie qui s'occupe du versant médical. Initialement, l'orthopédie s'occupait des scolioses (déformation du rachis). Elle remettait les enfants droits : ainsi, « ortho » / droit et « pedios » / enfant ont formés le mot « orthopédie ».

DOCUMENTS DE RÉFÉRENCE

• PPT des cours
• Processus traumatiques : Unité d'enseignement 2.4 Katy Le Neures

[Image: Couverture du livre "UE 2.4 Processus traumatiques" par Katy Le Neures]

Les documents de référence sont : les ppt du cours et le livre d'enseignement « les processus traumatiques unité d'enseignement 2.4 » de Katy Le Neures.

DÉFINITIONS : TRAUMATOLOGIE

• Etude médicale et chirurgicales des TRAUMATISMES PHYSIQUES, c'est-à-dire des atteintes de la santé résultant d'une action extérieure violente et soudaine.
  [Image: joueurs de rugby]

La traumatologie est la partie de la chirurgie orthopédique qui traite les conséquences des accidents physiques (accidents sportifs, de la voie publique ou du travail).

BUT DE CETTE SPÉCIALITÉ

• Restaurer la FONCTION en s' adaptant au TERRAIN du patient

[Image: femme âgée] ≠ [Image: joueur de football]

L'objectif de l'orthopédie est d'adapter le traitement au terrain et à la fonction du patient. On ne traite pas de la même façon une dame âgée qui a une demande fonctionnelle faible et un sportif de haut niveau.

DÉFINITIONS : FRACTURE

• Lésion osseuse consistant en une solution de continuité complète ou incomplète avec ou sans déplacement des fragments.
  [Image: radiographie du bassin avec flèches indiquant une fracture]
  (Référence bibliographique omise)

Une fracture est une lésion osseuse consistant en une solution de continuité complète ou incomplète avec ou sans déplacement des fragments. Le terme « solution de continuité » est perturbant mais il faut l'imaginer comme une ligne de force où « passe » le traumatisme.

DÉFINITIONS : FRACTURE INCOMPLÈTE = FRACTURE ENGRENÉE

• Fracture avec tassement du spongieux et impaction des fragments
• Conséquences: stabilité habituelle du foyer de fracture
• Enfant : +++
  [Image: radiographies montrant différents types de fractures incomplètes, dont une chez un enfant]

On distingue les fractures complètes et incomplètes. Ceci peut parfois modifier le traitement. Les fractures incomplètes sont engrenées, c'est-à-dire que les fragments osseux restent impactés les uns dans les autres, donnant à la fracture un caractère relativement stable. C'est souvent le cas chez l'enfant (comme par exemple dans les fractures dites « en motte de beurre »).

DÉFINITIONS : FRACTURE COMPLÈTE

• Perte de contact entre les fragments
  [Image: radiographie d'un bras avec des fragments osseux déplacés] [Image: détail de la Création d'Adam de Michel-Ange]

Dans les fractures complètes, il y a une perte de contact entre les fragments. C'est le cas pour les fractures des os longs (fémur, jambe, humerus, etc.).

DÉFINITIONS : RÉDUCTION

• Manipulation qui consiste à repositionner 2 segments osseux dans un alignement correct
• Fracture, luxation
• Réduction à foyer fermé (pas d'exposition du foyer de fracture)
• Réduction à foyer ouvert (exposition du foyer de fracture)

[Image: manœuvre de réduction]

Une réduction est une manipulation qui consiste à repositionner 2 segments osseux dans un alignement correct. Cette manipulation a pour but de restaurer l'anatomie normale d'une articulation (en cas de luxation) ou d'un segment de membre (en cas de fracture). On distingue les réductions à foyer ouvert, qui nécessitent un abord chirurgical pour restaurer l'anatomie et les réductions à foyer fermé (dessin), qui consistent à restaurer l'anatomie par des manœuvres externes, sous simple sédation ou sous anesthésie au bloc opératoire.

DÉFINITIONS : EXEMPLES DE RÉDUCTION

[Image: table orthopédique]
[Image: Fr. 2 os de l'avant-bras]
[Image: Luxation gléno-humérale]

Quelques exemples de réduction :

• À gauche, l'utilisation d'une table orthopédique permet d'appliquer une traction continue sur un membre pour maintenir la réduction d'une fracture et permettre de mettre en place du matériel chirurgical pour la stabiliser.
• Au centre, une réduction par manœuvres externes d'une fracture des 2 os de l'avant-bras a permis de restaurer l'anatomie normale du radius et de l'ulna.
• À droite, en utilisant une chaise et en tractant sur le membre supérieur de ce patient, le médecin va pouvoir réduire l'articulation gléno-humérale luxée du patient.

DÉFINITIONS : CONTENTION

• Immobilisation d'une ou plusieurs articulations par un dispositif externe de façon à permettre :
  • La consolidation d'une fracture
  • La cicatrisation d'un ligament
  • L'antalgie

[Image: membre plâtré]
[Image: fixateur externe]

La contention est une immobilisation d'une ou plusieurs articulations par un dispositif externe de façon à permettre : la consolidation d'une fracture, la cicatrisation d'un ligament et l'antalgie. On distingue les contentions plâtrées (image du haut) et les contentions par fixateurs externes (image du bas). La mise en place d'un fixateur externe est un acte chirurgical.

DÉFINITIONS : OSTÉOSYNTHÈSE

• Utilisation de dispositifs internes (plaques, clous, broches, etc.) pour maintenir la position d'une fracture dans un alignement approprié.

[Image: plaque, clou centromédullaire, radiographies d'avant-bras et de jambe, brochage-haubanage de la patella]

Une ostéosynthèse correspond à la mise en place de dispositifs internes (plaques, clous, broches, etc.) pour maintenir la position d'une fracture dans un alignement approprié. Pour se représenter les choses, c'est un peu comme la mise en place de points de suture sur la peau qui permet de maintenir en place les berges d'une plaie le temps qu'elle cicatrise.

Quelques exemples d'ostéosynthèse : une plaque de malléole latérale, un brochage-haubanage de la patella associé à un cerclage, un clou de jambe.

DÉFINITIONS : OSTÉOSYNTHÈSE

[Image: Broches, Vis pédiculaires (rachis), Clou d'humérus, Plaques]

Quelques exemples d'ostéosynthèses : un brochage de poignet pour une fracture de l'extrémité inférieure du radius, diverses plaques, des vis pédiculaires utilisés dans le traitement des pathologies rachidiennes, un clou d'humérus proximal.

DÉFINITIONS : CONSOLIDATION

• Succession d' évènements aboutissant à la restitution ad integrum du segment osseux fracturé
• « cicatrisation osseuse »

[Image: Schéma montrant l'évolution d'une fracture vers la guérison osseuse]

La consolidation osseuse est une succession d' évènements aboutissant à la restitution ad integrum du segment osseux fracturé ; cela correspond à la « cicatrisation osseuse ».

DÉFINITIONS : CAL OSSEUX, CAL VICIEUX

• CAL OSSEUX : néoformation osseuse péri-fracturaire unissant les extrémités fracturées
• CAL VICIEUX : consolidation osseuse en position vicieuse, cad ne rétablissant pas une anatomie normale

[Image: Radiographie d'un cal osseux sur une fracture]
[Image: Radiographie d'une déformation osseuse due à un cal vicieux]

Le cal osseux est la néoformation osseuse péri-fracturaire unissant les extrémités fracturées. Il correspond à la cicatrice de la fracture, une fois celle-ci guéri. Il ne faut pas confondre cal osseux (en haut) et cal vicieux (en bas). Un cal vicieux est une consolidation osseuse en position vicieuse, c'est-à-dire ne rétablissant pas une anatomie normale. Par exemple, une consolidation osseuse avec une désaxation du segment du membre de 20°.

DÉFINITIONS : POLYTRAUMATISÉ

• Blessé grave atteint de plusieurs lésions dont une au moins met en jeu le pronostic vital à court ou moyen terme
• Ex.: fracture de rate + fracture de jambe

[Image: Voiture accidentée avec dégâts importants]

Un polytraumatisé est, par définition, un blessé grave atteint de plusieurs lésions dont une au moins met en jeu le pronostic vital à court ou moyen terme. Il faut donc avoir au moins 2 lésions pour être dans le cadre de cette définition. Les polytraumatisés sont généralement pris en charge dans des centres dédiés, directement par le SAMU vers les réanimations chirurgicales. Il se peut néanmoins qu'une erreur de triage puisse adresser un tel patient aux urgences. Il faut alors le dépister rapidement et le transférer dans le service adapté.

DÉFINITIONS : POLYFRACTURÉ

• Malade présentant «plusieurs fractures»
• Un polyfracturé peut devenir un polytraumatisé
• Tous les polytraumatisés ne sont pas obligatoirement polyfracturés

[Image: Schéma du corps humain avec des numéros, possiblement le schéma de Vitruve]

On doit distinguer le polytraumatisé du polyfracturé. Le polyfracturé est un malade présentant «plusieurs fractures». Un polyfracturé peut devenir un polytraumatisé mais tous les polytraumatisés ne sont pas obligatoirement polyfracturés.

MÉCANISMES LÉSIONNELS

[Image: Personne se tenant devant un gros ballon noir, peut-être une scène de chute ou d'impact]

Les mécanismes lésionnels permettent de décrire une fracture. En fonction du mécanisme, il faut parfois chercher d'autres fractures, moins évidentes que celle pour laquelle le patient consulte.

MÉCANISMES LÉSIONNELS : TRAUMATISMES DIRECTS

• Fracture au point d'impact
• Choc direct
• Contusion appuyée (écrasement)
• Fractures transversales, comminutives
• Contusions, lésions des parties molles

[Image: deux images juxtaposées d'un joueur de football lors d'un tacle et d'une voiture percutant un piéton]

On distingue : les traumatismes directs et les traumatismes indirects. Dans un traumatisme direct, la fracture se situe au niveau du point d'impact (tacle au football ou choc direct d'un pare-choc sur la jambe d'un piéton). Il existe donc une contusion appuyée au niveau du point d'impact et un risque secondaire de nécrose cutanée. Ces fractures sont généralement transversales et/ou comminutives, c'est-à-dire pluri-fragmentaires.

MÉCANISMES LÉSIONNELS : TRAUMATISMES INDIRECTS

• Fracture à distance du point d'impact
• Flexion
• Torsion
• Écrasement
• Arrachement
• Fractures spiroïdes

[Image: deux photographies de skieurs, l'une tombant sur le coude, l'autre chutant en se tordant le pied]

Dans un traumatisme indirect, la fracture se situe à distance du point d'impact. Par exemple, une fracture de l'humérus suite à une chute sur le coude (mécanisme en flexion), une fracture de jambe par rotation du pied lors d'un accident de ski (torsion), une fracture du radius distal de type Pouteau-Colles (écrasement) ou une désinsertion ligamentaire (arrachement).

MÉCANISMES LÉSIONNELS : TRAUMATISMES INDIRECTS

[Schéma: trois schémas illustrant les mécanismes de flexion, compression et torsion sur un os]

Dans un traumatisme indirect, la fracture se situe à distance du point d'impact. Par exemple, une fracture de l'humérus suite à une chute sur le coude (mécanisme en flexion), une fracture de jambe par rotation du pied lors d'un accident de ski (torsion), une fracture du radius distal de type Pouteau-Colles (écrasement) ou une désinsertion ligamentaire (arrachement).

MÉCANISMES LÉSIONNELS : FRACTURES DE FATIGUE

• Fracture incomplète d'un os créée par un stress répété ou inhabituel
• Sport +++
• Tibia, fibula, métatarses

[Image: radiographie d'un pied avec une zone circulaire rouge mettant en évidence une fracture par fatigue au niveau d'un métatarse]

Enfin, il existe des fractures de fatigue. Il s'agit de fractures incomplètes d'un os induites par un stress répété ou inhabituel. Il s'agit de fractures survenant le plus souvent chez des sportifs (fractures de métatarsiens, fracture du tibia, etc.).

SIÈGE, DESCRIPTION DU TRAIT DE FRACTURE

[Image: radiographie d'une jambe montrant une fracture]

La description du trait de fracture est également un élément important. Le traitement dépend de la localisation du trait et du type de trait de fracture.

SIÈGE

RAPPEL ANATOMIQUE

[Image: Schéma d'un os long humain avec les différentes parties étiquetées : épiphyse proximale, diaphyse, épiphyse distale, cartilage articulaire, os spongieux.]

• Épiphysaire
• Diaphysaire
• Métaphysaire
• Combinaisons :
  • Épiphyso-métaphysaire
  • Métaphyso-diaphysaire
  • Épiphyso-métaphyso-diaphysaire
• Proximal/Distal
• Articulaire ou non

Un os long comme l'humérus est constitué de plusieurs parties. Les 2 extrémités sont encroutées de cartilage articulaire. Il ne faut pas confondre le cartilage articulaire et le cartilage de croissance (physe) qui permet la croissance de l'os en longueur pendant l'enfance. À la fin de la croissance, le cartilage de croissance finit par s'ossifier, laissant une cicatrice radiologique (fine ligne d'os condensé). Les différentes parties de l'os sont : l'épiphyse (au dessus de la physe), la métaphyse (à côté de la physe) et la diaphyse (zone unissant les 2 physes).

La fracture peut toucher une de ces 3 parties ou une combinaison (épiphyso-métaphysaire, métaphyso-diaphysaire, épiphyso-métaphyso-diaphysaire, etc.). La fracture peut s'étendre à l'articulation; on parle alors de fracture articulaire.

SELON LE MÉCANISME

[Image: Illustration d'une planète en collision avec une autre, représentant un impact direct.]
[Image: Illustration d'une chaîne cassée, représentant une rupture sous tension ou torsion.]

• FRACTURES DIRECTES :
  • Siège au point d'impact
• FRACTURES INDIRECTES :
  • Au point de faiblesse de la diaphyse (fractures par flexion ou torsion)
  • À l'union épiphyse/diaphyse (fractures par écrasement)

Il existe des fractures directes siégeant au point d'impact et des fractures indirectes siégeant au point de faiblesse de la diaphyse (fractures par flexion ou torsion) ou à l'union épiphyse/diaphyse (fractures par écrasement).

INFORMATIONS NÉCESSAIRES

[Image: Radiographies de deux genoux montrant des fractures.]

• Os, côté
• Région (diaphyse, épiphyse, ...)
• Hauteur du trait (1/3)
• Atteinte d'un ou plusieurs os
• Contexte : "chez un polytraumatisé"

Les informations suivantes sont nécessaires pour décrire une fracture :

• Le nom de l'os fracturé,
• Le côté,
• La région fracturée (diaphyse, épiphyse, ...)
• La hauteur du trait (1/3 supérieur, moyen, inférieur, etc.)

Il faut également définir le contexte (type d'accident, polytraumatisme, autres fractures, etc.).

EXEMPLES

[Image: Radiographie d'une fracture épiphyso-métaphysaire et articulaire du tibia distal.]
[Image: Radiographie d'une fracture épiphyso-métaphysaire et articulaire du tibia proximal.]

Ici, un exemple de fracture épiphyso-métaphysaire et articulaire du tibia distal et un exemple de fracture épiphyso-métaphysaire et articulaire du tibia proximal.

EXEMPLES : FRACTURES ARTICULAIRES

[Image: Trois radiographies montrant différentes fractures articulaires de l'épaule, du genou et du genou.]

Ici, des exemples de fractures articulaires.

DESCRIPTION DU TRAIT DE FRACTURE

DIRECTION DU TRAIT

[Image: Schéma des différents types de traits de fracture: Transversal, Oblique court, Oblique long, Spiroïde]

On distingue plusieurs types de traits de fracture :

• transversal,
• oblique court et long,
• spiroïde, témoignant généralement d'un mécanisme lésionnel en torsion.

[Image: Schéma des différents types de traits de fracture: Aile de papillon, Bifocale, Comminutive]

On distingue plusieurs types de trait de fracture :

• transversal,
• oblique court et long,
• spiroïde, témoignant généralement d'un mécanisme lésionnel en torsion,
• avec un 3ème fragment en aile de papillon,
• fractures bifocales (2 fractures sur le même segment osseux),
• fractures comminutives (fractures présentant de nombreux fragments osseux).

DESCRIPTION DU TRAIT : EXEMPLES

FRACTURE TRANSVERSALE

[Image: Radiographie et schéma d'une fracture transversale de jambe droite]

Ici, un exemple de fracture transversale de jambe droite.

DESCRIPTION DU TRAIT : EXEMPLES

FRACTURE SPIROÏDE

[Image: Schéma et radiographies d'une fracture spiroïde de jambe droite, avec annotation "SOLUTION DE CONTINUITÉ - OS - membrane interosseuse"]

Traits de fracture ± longs – Déplacement en rotation

Ici, un exemple de fracture spiroïde de jambe droite. La solution de continuité passe dans le tibia distal, dans la membrane interosseuse et dans la fibula proximale.

[Image: Radiographies d'une fracture spiroïde de jambe droite avec un déplacement important]

Déplacement important = risque de menace cutanée

En cas de déplacement important, il existe une menace cutanée (risque de fracture ouverte ou de nécrose cutanée secondaire).

DESCRIPTION DU TRAIT DE FRACTURE DIRECTION DU TRAIT : EXEMPLES

FRACTURE EN AILE DE PAPILLON

[Image: Rx jambe gauche montrant une fracture transversale avec un fragment surnuméraire, et schéma associé d'une fracture en aile de papillon]

Ici, un exemple de fracture transversale de jambe gauche avec un 3ème fragment en aile de papillon.

DESCRIPTION DU TRAIT DE FRACTURE DIRECTION DU TRAIT : EXEMPLES

FRACTURE COMMINUTIVE

• Chocs directs
• Lésions cutanées
• Lésions des parties molles :
  • Muscles
  • Vaisseaux
  • Nerfs

[Image: Rx jambe droite montrant une fracture comminutive, et un schéma associé de fracture comminutive. Une photo de voiture accidentée est également présente.]

Ici, un exemple de fracture comminutive de jambe droite. Il s'agit le plus souvent de chocs directs avec un risque de lésions cutanées et de lésions des parties molles : muscles, vaisseaux et nerfs.

DESCRIPTION DU TRAIT DE FRACTURE DIRECTION DU TRAIT : EXEMPLES

FRACTURE BIFOCALE

[Image: Schéma de fracture bifocale de jambe droite et Rx associées.]

Ici, un exemple de fracture bifocale de jambe droite.

DESCRIPTION DU TRAIT DE FRACTURE DIRECTION DU TRAIT : EXEMPLES

FRACTURE DE L'ENFANT

• Inflexion
• Fracture en motte de beurre
• Fracture en bois vert
• Fracture complète

[Schéma: Différents types de fractures chez l'enfant : inflextion, motte de beurre, bois vert, complète.]

Certaines fractures sont spécifiques à l'enfant (cf. cours 3-3_IFSI_specificite_ages_extremes).

DESCRIPTION DU TRAIT DE FRACTURE DÉPLACEMENT

• Angulation
• Translation = Baillonette
• Chevauchement
• Décalage en rotation

[Image: Homme montrant pouce levé avec schéma d'une fracture. Une image de football avec des joueurs est également présente.]

Après avoir décrit le trait de fracture, il faut décrire le déplacement de la fracture. Par convention, c'est toujours le segment distal qui se déplace par rapport au segment proximal. Plusieurs déplacements sont possibles :

• Angulation
• Translation = Baillonette
• Chevauchement
• Décalage en rotation

DESCRIPTION DU TRAIT DE FRACTURE

DÉPLACEMENT

[Image: Schéma illustrant différents types de déplacements de fracture : angulation, baïonnette, décalage, pénétration, écartement, chevauchement.]

Après avoir décrit le trait de fracture, il faut décrire le déplacement de la fracture. Par convention, c'est toujours le segment distal qui se déplace par rapport au segment proximal. Plusieurs déplacements sont possibles :

• Angulation
• Translation = Baïonnette
• Chevauchement
• Décalage en rotation

DÉPLACEMENT

• Évaluation du déplacement du fragment distal par rapport au fragment proximal
• Référence = position anatomique

[Image: Radiographie montrant le déplacement d'un fragment osseux avec indication vectorielle du mouvement.]

Par convention, c'est toujours le segment distal qui se déplace par rapport au segment proximal.

DÉPLACEMENT

• Antérieur / postérieur
• Interne / externe

[Image: Radiographies montrant le déplacement antérieur et postérieur, ainsi que le déplacement interne et externe d'une fracture.]

Le déplacement peut être postérieur (image du haut) ou antérieur (image du bas). Il peut être interne ou externe.

DÉPLACEMENT

• Antérieur / postérieur
• Interne / externe
• En valgus / en varus

[Image: Radiographies montrant le déplacement en valgus et en varus d'une fracture.]

Il peut être en valgus (image) ou en varus.

DÉPLACEMENT

• Antérieur / postérieur
• Interne / externe
• En valgus / en varus
• En flessum / en recurvatum
• En rotation

[Image: Radiographies montrant le déplacement en recurvatum et en flessum, ainsi que le déplacement en rotation d'une fracture.]

Il peut être en récurvatum (image) ou en flessum.
Il peut être en rotation.

COMPLICATIONS DES FRACTURES

[Image: The Scream by Edvard Munch]

Après avoir décrit la fracture, il faut définir si elle est compliquée ou non. On distingue les complications immédiates et les complications secondaires.

COMPLICATIONS IMMÉDIATES DES FRACTURES

[Image: A clock with "MAINANT" written on it]

Les complications immédiates sont essentiellement « peau - pouls - nerf »

COMPLICATIONS IMMÉDIATES DES FRACTURES

COMPLICATIONS CUTANÉES

• Ouverture cutanée
• Phlyctènes

[Image: A very severe open fracture, with extensive tissue damage]
[Image: A leg with blisters (phlyctènes)]

L'ouverture cutanée peut être de taille variable : simple ouverture ponctiforme ou linéaire ou délabrement de membre (image de gauche). Il faut également prendre en compte les lésions par souffrance cutanée, comme les phlyctènes (image de droite).

COMPLICATIONS IMMÉDIATES DES FRACTURES

COMPLICATIONS CUTANÉES

Ouverture cutanée = ↗ risque septique + لا consolidation

[Image: Three stages of open fracture: Stage 1 (small puncture wound), Stage 2 (larger wound with exposed bone), Stage 3 (severely damaged limb)]

On distingue 3 stades d'ouverture dans la classification de Cauchoix et Duparc.

• Stade 1: ouverture ponctiforme ou linaire avec possibilité de fermeture SANS tension.
• Stade 2: ouverture cutanée suturable SOUS tension avec un risque secondaire de nécrose cutanée
• Stade 3: ouverture cutanée NON suturable.

Cette classification a une valeur pronostique (sur l'absence de consolidation et sur le risque infectieux) et thérapeutique (modification de la stratégie chirurgicale en fonction de l'ouverture cutanée : privilégier les fixateurs externes plutôt que les ostéosynthèses internes par clou ou plaque, à cause du risque infectieux majoré).

COMPLICATIONS IMMÉDIATES DES FRACTURES

LÉSIONS VASCULAIRES

• Rupture ou dissection intimale
• Ischémie aiguë du membre
• Palpation des pouls

[Image: X-ray showing a fracture]
[Image: Angiogram showing an arterial blockage]

Une fracture peut être accompagnée de lésions vasculaires : plaies artérielles ou dissection artérielle entrainant une ischémie aiguë du membre. La palpation des pouls est obligatoire dans le bilan d'une fracture.

COMPLICATIONS IMMÉDIATES DES FRACTURES

LÉSIONS NERVEUSES

• Examen neurologique distal consigné dans le dossier
  • Nom du médecin
  • Date et heure

[Image: Radiographie d'une fracture.]
[Schéma: Schéma des territoires sensitifs des nerfs médian et radial.]

Une fracture peut être accompagnée de lésions nerveuses : plaies nerveuses ou simple contusion entrainant des troubles de la sensibilité et/ou un déficit moteur. Par exemple, une des complications classiques des fractures de la diaphyse humérale est la paralysie du nerf radial. Un examen neurologique est obligatoire dans le bilan d'une fracture.

SYNDROME DES LOGES

• Augmentation de la pression dans une loge musculo-aponévrotique inextensible
• Secondaire à fracture, hématome, plâtre, compression,

[Schéma: Coupe horizontale de jambe au 1/3 moyen montrant les différentes loges musculaires et la pression.]

Il s'agit d'une augmentation de la pression dans une loge musculo-aponévrotique inextensible secondaire à une fracture, à un hématome, à la pose d'un plâtre trop serré ou à une compression prolongée (membre coincé au moment de l'accident). Elle peut survenir au membre supérieur ou inférieur. Cette augmentation de pression provoque des lésions nerveuses et une diminution de la microvascularisation des muscles. C'est la complication la plus sévère en chirurgie orthopédique et elle nécessite une prise en charge rapide.

SYNDROME DES LOGES

• Douleur +++
• Tension des masses musculaires
• Pouls distaux perçus
• Sensibilité distale anormale : hypoesthésie
• Douleur à la mobilisation passive des orteils
• CAT :
  • Prise des pressions intra-tissulaires (en cas de doute)
  • Fasciotomie (=aponévrotomie) de décharge

Les signes cliniques sont les suivants : douleur intense résistante aux morphiniques et à la surélévation du membre, tension des masses musculaires, puis modification de la sensibilité distale (hypoesthésie, puis anesthésie) et douleur à la mobilisation passive des orteils/doigts. Attention : les pouls distaux sont perçus.

Le traitement est chirurgical : il consiste à ouvrir les loges musculaires en sectionnant longitudinalement les fascias (fasciotomie ou aponévrotomie de décharge). La prise des pressions musculaires est généralement effectuée pour confirmer le diagnostic.

SYNDROME DES LOGES

• Conséquence : nécrose musculaire
• Au membre supérieur : syndrome de Volkman = rétraction ischémique des fléchisseurs :
  • Flexion du poignet
  • Extension des métacarpo-phalangiennes
  • Flexion des phalanges

[Image: Main tenant une autre main, montrant la position fléchie du poignet et des doigts.]

La conséquence du syndrome des loges est une nécrose des muscles. Au membre supérieur, ceci se traduit par une rétraction ischémique des fléchisseurs avec une flexion du poignet, une extension des métacarpo-phalangiennes et une flexion des phalanges. Ce tableau est appelé syndrome de Volkman.

COMPLICATIONS GÉNÉRALES

[Image: Collage de photos : 1. Un groupe de personnes autour d'un patient blessé. 2. Un accident de la route. 3. Un patient sur un brancard, entouré de personnel médical. 4. Un patient blessé au bassin.]

Légendes des images :

• Embolie graisseuse
• Lésions associées
• Hémorragie (fémur, bassin)

D'autres complications liées à l'importance du traumatisme ayant occasionné la fracture peuvent survenir. Les fractures du bassin et du fémur sont hémorragiques. Il s'agit d'hémorragies internes.

COMPLICATIONS IMMÉDIATES DES FRACTURES EMBOLIE GRAISSEUSE

• Fracture diaphysaire des os longs
• Collapsus cardio-vasculaire
• Syndrome de confusion mentale
• Pétéchies sur le corps
• Signes au FO

[Image: radiographic image showing fracture of long bone]
[Image: close-up of skin with petechiae]
[Image: close-up of neck with petechiae]

L'embolie graisseuse est une complication des fractures diaphysaires des os longs et notamment du fémur. Le tableau typique associe un collapsus cardio-vasculaire, un syndrome de confusion mentale et des pétéchies sur le corps. Il existe également des signes à l'examen du fond d'œil.

COMPLICATIONS SECONDAIRES DES FRACTURES

[Image: clock with "LAXER" logo]

Les complications secondaires surviennent dans les jours ou semaines qui suivent la fracture.

COMPLICATIONS SECONDAIRES DES FRACTURES NÉCROSE CUTANÉE

• Risque d'exposition de fragments osseux
• Risque infectieux

[Image: necrotic skin wound]
[Image: leg with severe soft tissue damage exposing bone]

Que la fracture ait été ouverte ou fermée, il peut survenir une nécrose cutanée liée à la contusion des parties molles. L'os peut donc être exposé et secondairement s'infecter.

COMPLICATIONS SECONDAIRES DES FRACTURES DÉPLACEMENT SECONDAIRE

[Image: radiographic images of two tibias showing a displaced fracture]

Si la fracture est instable (fracture complète) et/ou mal immobilisée, elle peut se déplacer secondairement. Ceci se traduit par une majoration de l'écart interfragmentaire.

CONSOLIDATION OSSEUSE RETARD DE CONSOLIDATION et PSEUDARTHROSE

• RETARD DE CONSOLIDATION : absence de consolidation au délais théorique de consolidation
• PSEUDARTHROSE : absence de consolidation passé deux fois le délais théorique de consolidation

[Image: radiographic images of two tibias showing non-union of a fracture]

On parle de retard de consolidation si la fracture n'est pas consolidée passé le délai habituel de consolidation (exemple : 3 mois pour une jambe). On parle de pseudarthrose si la fracture n'est pas consolidée passé 2 fois le délai habituel de consolidation (exemple : 6 mois pour une jambe).

COMPLICATIONS SECONDAIRES DES FRACTURES

RETARD DE CONSOLIDATION, PSEUDARTHROSE

• Rechercher un facteur prédisposant
• Différencier :
  • Pseudarthrose hypertrophique
  • Pseudarthrose atrophique
• Infection ?

[Image: Radiographies de jambes montrant des pseudarthroses]

On parle de retard de consolidation si la fracture n'est pas consolidée passé le délai habituel de consolidation (exemple : 3 mois pour une jambe). On parle de pseudarthrose si la fracture n'est pas consolidée passé 2 fois le délai habituel de consolidation (exemple : 6 mois pour une jambe). Il faut alors chercher un facteur favorisant (tabac, ouverture cutanée ou infection, essentiellement). On distingue les pseudarthroses hypertrophiques dites « en patte d'éléphant » (à gauche) et les pseudarthroses atrophiques dites « en sucre d'orge » (à droite).

CAL VICIEUX

[Image: Radiographie et photographie de jambes montrant un cal vicieux du 1/3 distal du tibia]

Un cal vicieux est une consolidation osseuse en position vicieuse, c'est-à-dire ne rétablissant pas une anatomie normale. Par exemple, une consolidation osseuse avec une désaxation en varus.

[Image: Radiographie et photographie de jambes montrant un cal vicieux en translation, chevauchement et valgus]

Ou une consolidation osseuse avec une déformation en Valgus

INÉGALITÉS DE LONGUEUR/DÉSAXATION

[Image: Jambe d'enfant montrant une inégalité de longueur et radiographie d'un cartilage de croissance]

[Bouton : Chez l'enfant]

[Bouton : Traumatisme du cartilage de croissance]

Il peut également y avoir une inégalité de longueur des membres, soit par défaut de réduction de la fracture et consolidation en cal vicieux, soit par lésion du cartilage de croissance quand celui-ci est encore actif. Le cartilage fusionne prématurément empêchant la croissance du membre : on parle d'épiphysiodèse.

EPIPHYSIODÈSE POST-TRAUMATIQUE

[Image: Radiographies montrant la continuité osseuse entre l'épiphyse et la métaphyse à travers la physe]

L'épiphysiodèse entraine une inégalité de longueur des membres et/ou une désaxation.

COMPLICATIONS SECONDAIRES DES FRACTURES

ALGODYSTOPHIE

[Image: Radiographies montrant des articulations et un pied, une radio de genou, et un pied en profil.]

L'algodystrophie, appelée aussi Syndrome Douloureux Régional Complexe (SDRC), est caractérisée par une douleur continue d'une région du corps, à l'extrémité d'un membre le plus souvent. Celle-ci peut être spontanée et/ou provoquée.

Elle apparaît en général disproportionnée en durée et/ou en intensité par rapport à l'évolution habituelle du traumatisme responsable, par exemple. La douleur ne correspond pas à un territoire neurologique circonscrit ; c'est pourquoi elle intrigue beaucoup les médecins.

Elle s'associe à d'autres manifestations telles des sueurs, des changements de coloration de la peau, de sa texture, des modifications motrices, de la sensibilité nerveuse de la région douloureuse, avec une limitation des mouvements entraînant une raideur, des modifications de la température cutanée avec une chaleur ou un refroidissement de la zone anatomique. Des troubles vasomoteurs (alternance de chaleur puis de froid) sont fréquents. Parfois, on observe plusieurs localisations (ex : syndrome épaule-main).

COMPLICATIONS SECONDAIRES DES FRACTURES

COMPLICATIONS THROMBO-EMBOLIQUES

• Phlébite
• Embolie pulmonaire

[Image: Radiographies du bassin et du thorax, plâtre sur une jambe, et un pied plâtré.]

Toute immobilisation ou fracture du membre inférieur peut entraîner une phlébite (caillot de sang dans la veine) qui elle-même peut se compliquer d'une embolie pulmonaire (caillot de sang migré dans l'artère pulmonaire).

CONSOLIDATION OSSEUSE

[Image: Microscope view of compact bone tissue with labels like "osteon", "Haversian canal", "bone - rib", "osteocyte".]
[Image: Radiographie d'un tibia.]

La consolidation osseuse.

CONSOLIDATION OSSEUSE

DÉFINITION

• Succession d'évènements aboutissant à la restitution ad integrum du segment osseux fracturé
• « cicatrisation osseuse »

[Schéma: Représentation schématique des étapes de la consolidation osseuse.]

La consolidation osseuse est une succession d'évènements aboutissant à la restitution ad integrum du segment osseux fracturé ; cela correspond à la « cicatrisation osseuse ».

CONSOLIDATION OSSEUSE

DÉFINITIONS

• Phénomène local de réparation lésionnelle
• Phénomène général de régénération tissulaire squelettique
• Consolidation primaire : tentative d'union directe de l'os cortical
• Consolidation secondaire : réponse du périoste et des tissus mous, avec formation d'un cal

Il s'agit d'un phénomène local de réparation lésionnelle et d'une phénomène général de régénération tissulaire squelettique.

On distingue la consolidation primaire qui est la tentative d'union directe de l'os cortical et la consolidation secondaire qui est la réponse du périoste et des tissus mous, avec formation d'un cal.

CONSOLIDATION OSSEUSE

ANATOMIE

• Diaphyse
• Métaphyse
• Epiphyse – Prox/Dist
• Ligne épiphysaire
• Périoste
• Os cortical compact
• Os spongieux
• Cartilage articulaire
• Cavité médullaire
• Moëlle osseuse
• Artère nourricière

[Image: Diagramme de l'anatomie d'un os, montrant la diaphyse, métaphyse, épiphyse, cartilage articulaire, os spongieux, os cortical et artère nourricière.]

ACTEURS DE LA CONSOLIDATION OSSEUSE

• Os cortical
• Périoste
• Moëlle osseuse
• Parties molles

[Image: Illustrations montrant les acteurs de la consolidation osseuse : os cortical, périoste, moelle osseuse, hématome fracturaire, parties molles, graisse sous-cutanée et peau.]

Il y a plusieurs acteurs dans la consolidation osseuse : l'os cortical, le périoste, la moelle osseuse et les parties molles.

LE TISSU OSSEUX

Orientation des fibres de collagène de la matrice ostéoïde

• OS LAMELLAIRE
  • Mature
  • Fibres de collagène parallèles
  • Os adulte normal
• OS RÉTICULAIRE (non-lamellaire)
  • Immature, embryo-foetal
  • Fibres de collagène non orientées
  • Chez l'adulte : cal osseux, tendon ou enthèse + situations pathologiques

On distingue 2 types d'os en fonction de l'orientation des fibres de collagène de la matrice ostéoïde :

• l'os lamellaire qui est un os mature avec des fibres de collagènes parallèles. C'est l'os normal de l'adulte.
• L'os réticulaire qui est un os immature avec des fibres de collagènes non orientées. On le retrouve dans le cal osseux, la jonction os-tendon (ou enthèse) et les situations pathologiques.

L'OS LAMELLAIRE CORTICAL

• Lamelles concentriques de tissus osseux → système de Havers = ostéone¹
• Communication avec la cavité médullaire par les canaux de Volkmann

[Image: Micrographie d'os lamellaire cortical montrant des ostéones, des ostéocytes, un canal de Havers et un canal de Volkmann.]

L'os lamellaire peut être cortical avec des lamelles concentriques de tissus osseux que l'on appelle système de Havers ou ostéone. L'ostéone est l'élément de base de l'os constitué de lamelles osseuses entourant le canal de Havers, tube contenant les capillaires sanguins. L'os lamellaire communique avec la cavité médullaire par les canaux de Volkmann.

L'OS LAMELLAIRE CORTICAL – SYSTÈME DE HAVERS = OSTÉONE

• Ostéone avec canal de Havers central contenant
  • Cellules
  • Vaisseaux
  • Nerfs
• Canal de Volkmann
  • Connecte les ostéones

[Image: Micrographie d'un ostéone dans l'os lamellaire cortical, montrant un canal de Havers central entouré de lamelles et d'ostéocytes, ainsi que des canaux de Volkmann connectant les ostéones.]

L'os lamellaire peut être cortical avec des lamelles concentriques de tissus osseux que l'on appelle système de Havers ou ostéone. L'ostéone est l'élément de base de l'os constitué de lamelles osseuses entourant le canal de Havers, tube contenant les capillaires sanguins. L'os lamellaire communique avec la cavité médullaire par les canaux de Volkmann.

CONSOLIDATION OSSEUSE

L'OS LAMELLAIRE SPONGIEUX

• Ne contient pas d'ostéones
• Les trabécules entourent les espaces médullaires qui contiennent de la moëlle rouge

[Image: Schéma de l'os spongieux trabéculaire et d'une coupe de trabécule montrant les lamelles, ostéocytes, ostéoblastes, ostéoclastes et l'espace médullaire.]

L'os lamellaire peut être spongieux. Il ne contient pas d'ostéones mais est formé de trabécules qui entourent les espaces médullaires qui contiennent de la moëlle rouge.

CONSOLIDATION OSSEUSE

L'OS LAMELLAIRE SPONGIEUX

[Image: Photomicrographie de tissu osseux spongieux avec des trabécules.]

L'os lamellaire peut être spongieux. Il ne contient pas d'ostéones mais est formé de trabécules qui entourent les espaces médullaires qui contiennent de la moëlle rouge.

CONSOLIDATION OSSEUSE

L'OS LAMELLAIRE SPONGIEUX

• Les trabécules (travées osseuses) sont orientées selon les lignes de force

[Image: Radiographie du col fémoral montrant les trabécules osseuses.]

Les trabécules (travées osseuses) sont orientées selon les lignes de force comme ici au niveau du col fémoral. L'objectif est d'augmenter la résistance de l'os.

CONSOLIDATION OSSEUSE

L'OS RÉTICULAIRE

• Orientation au hasard des fibres de collagène
• • fragile
• Remodelage en os lamellaire

[Image: Micrographie de tissu osseux réticulaire.]

L'os réticulaire est un os immature avec des fibres de collagènes non orientées. Étant immature, il est plus fragile. Il se remodèle en os lamellaire.

CONSOLIDATION OSSEUSE

HISTOLOGIE DU TISSU OSSEUX NORMAL

• Cellules
  • Les ostéoblastes
  • Les ostéocytes
  • Les cellules bordantes
  • Les ostéoclastes

[Image: Schéma des différents types de cellules osseuses : ostéoblastes, ostéocytes, ostéoclastes.]

• Matrice extra-cellulaire minéralisée
  • Organique (35%)
    • Collagène (type I) 90% des protéines
    • Ostéocalcine, ostéonectine, proteoglycanes, glycosaminoglycanes, lipides
  • Minérale (65%)
    • Essentiellement : hydroxyapatite Ca5(PO4)3(OH)2
    • H20 (50% du poids total)

Le tissu osseux est composé de plusieurs cellules.

Les ostéoblastes :

• Ils dérivent de cellules mésenchymateuses indifférenciées se trouvant au niveau du périoste
• Ils sont capables de se diviser et de se différencier en ostéocytes
• Ils synthétisent et minéralisent la matrice ostéoïde (Collagène, protéoglycanes, ostéocalcine, ...)
• Ils sont en contact avec le tissu osseux et le périoste
• Losque les cellules sont hautes = ostéoblastes
• Losque les cellules sont + plates (repos) = cellules bordantes

Les ostéocytes :

• Ils sont entièrement inclus dans la matrice osseuse minéralisée
• Ils ont des fonctions métaboliques : homéostasie calcique
• Ils ne synthétisent PAS de collagène
• Ils sont à distance des structures vasculaires
• Ils ont une faible durée de vie (nécrose ostéocytaire) activation de la résorption

CONSOLIDATION OSSEUSE

HISTOLOGIE DU TISSU OSSEUX NORMAL REMODELAGE OSSEUX

• Renouvellement de 5-10 % du stock osseux / an
• Vitamine D, Nutrition, Activité physique, Age, hormones, etc.

[Image: Schéma du remodelage osseux montrant des ostéoclastes, des ostéoblastes et des cellules souches ainsi que les facteurs qui influencent ce processus.]

Chaque année, 5 à 10 % du stock osseux est ainsi renouvelé. Les facteurs intervenants dans le remodelage osseux sont : la vitamine D, la nutrition, l'activité physique, l'âge, les hormones, etc.

CONSOLIDATION OSSEUSE

ÉTAPES

[Schéma: Chronologie des étapes de la consolidation osseuse, de la fracture au remodelage, indiquant les différents temps et événements cellulaires.]

La consolidation est un processus long en plusieurs étapes. Après la fracture, un caillot fibrineux se forme avec les plaquettes. C'est le temps d'hémostase. Ensuite, vient une étape d'inflammation recrutant les polynucléaires neutrophiles, les macrophages et les lymphocytes. Puis vient le temps de prolifération avec une réépithélialisation, une angiogénèse (fabrication de vaisseaux) et une fibrogénèse (fabrication de tissu fibreux). Puis vient enfin le temps du remodelage avec une involution vasculaire et un remodelage du collagène.

CONSOLIDATION OSSEUSE

RÉPONSE VASCULAIRE EN CAS DE FRACTURE

• Fracture → stimulation → libération de facteurs de croissance → angiogénèse et vasodilatation
• Augmentation du flux vasculaire au sitefracturaire (Pic à J+2 semaines)

[Image: Photomicrographie d'une angiogenèse montrant des vaisseaux sanguins en cours de formation.]

La fracture entraine une stimulation qui libère des facteurs de croissance qui eux même entrainent une angiogenèse et une vasodilatation avec un pic à J+2 semaines.

CONSOLIDATION OSSEUSE

ÉTAPES

[Schéma: Deux vues d'une fracture osseuse montrant l'hématome fracturaire et le cal fibro-cartilagineux.]

La première étape est celle de l'hématome fracturaire recrutant les globules rouges, les plaquettes et formant un caillot sanguin. Puis, un cal fibro-cartilagineux se forme en recrutant des ostéoblastes, des chondroblastes et en formant une structure fibreuse riche en collagène.

CONSOLIDATION OSSEUSE

ÉTAPES

[Schéma: Comparaison entre le cal osseux et le remodelage osseux, montrant les ostéoblastes et les ostéoclastes.]

Progressivement, le cal fibreux va se calcifier formant le cal osseux ayant des propriétés biomécaniques plus proches de l'os que le cal fibreux. Enfin, le cal va se remodeler avec le temps pour permettre une restitution ad integrum du tissu osseux.

CONSOLIDATION OSSEUSE

ÉTAPES

• Cal périosté en périphérie de foyer de fracture
  • Ossification membranaire initiée par les pré-ostéoblastes
• Cal intramédullaire au centre du de foyer de fracture
  • Ossification enchondrale de l'hématome fracturaire
• Facteurs chimiques et mécaniques stimulent formation du cal et la minéralisation

[Image: Radiographies montrant la formation de cal autour d'une fracture.]

Pour une fracture de jambe enclouée, il y a d'abord un cal périosté en périphérie du foyer de fracture (Ossification membranaire initiée par les pré-ostéoblastes), puis un cal intramédullaire au centre du de foyer de fracture (ossification enchondrale de l'hématome fracturaire).

CONSOLIDATION OSSEUSE

REMODELAGE OSSEUX

• Os réticulaire → os lamellaire
• Reperméabilisation de la cavité médullaire
• La structure osseuse est reformée suite aux contraintes exercées sur l'os

[Image: Séquence radiographique montrant l'évolution du remodelage osseux.]

Voici un exemple de remodelage du cal osseux avec le temps. L'os réticulaire devient progressivement de l'os lamellaire. La cavité médullaire se repérméabilise. La structure osseuse est reformée suite aux contraintes exercées sur l'os.

CONSOLIDATION OSSEUSE

CONSOLIDATION DIRECTE

• Tentative d'union directe de l'os cortical
• Mécanisme observé en l'absence de mobilité du foyer de fracture (ex.: ostéosynthèse rigide)
• Pas de formation de cal osseux
• Les ostéoblastes dérivent des cellules endothéliales et périvasculaires

[Image: Radiographie d'une fracture de hanche traitée avec une plaque et vis dynamiques (DHS).]

La consolidation directe est une tentative d'union directe de l'os cortical. C'est un mécanisme observé en l'absence de mobilité du foyer de fracture (ex. : ostéosynthèse rigide par plaque). Il n'y a pas de formation de cal osseux. Les ostéoblastes dérivent des cellules endothéliales et périvasculaires. C'est un processus lent (mois).

CONSOLIDATION OSSEUSE

CONSOLIDATION INDIRECTE

• Réponse du périoste et des tissus mous, avec formation d'un cal
• Mécanisme de consolidation des fractures fixées de façon non rigide
• Le cal périosté (mou) et médullaire (dur) ponte le foyer → continuité
• Ossification enchondrale du cal
• Processus rapide : semaines

[Image: Radiographie d'une fracture de jambe montrant la formation d'un cal.]

La consolidation indirecte est une réponse du périoste et des tissus mous, avec formation d'un cal. Il s'agit d'un mécanisme de consolidation des fractures fixées de façon non rigide (ostéosynthèse par clou). Le cal périosté (mou) et médullaire (dur) ponte le foyer restaurant la continuité de l'os. Il s'agit d'une ossification enchondrale du cal. C'est un processus rapide (semaines).

CONSOLIDATION OSSEUSE

DELAIS DE CONSOLIDATION

[Schéma: Squelette humain avec des indications de délais de consolidation moyens pour différentes parties osseuses.]

Ce schéma présente les délais moyens de consolidation des différents os.

CONSOLIDATION OSSEUSE

FACTEURS MODULANTS LA CONSOLIDATION OSSEUSE

Hormones

• GH: ↑ la consolidation
• T4: ↑ la consolidation
• Corticoïdes : ↓ la consolidation
  [Image: Radiographie d'un os avec des plaques et vis de stabilisation]

Stabilité mécanique

• Stabilisation précoce → revascularisation
• Après 1 mois, la mise en charge et les mouvements inter-fragmentaires favorisent la formation du cal osseux

Plusieurs facteurs modulent la consolidation osseuse : des facteurs hormonaux, des facteurs mécaniques, des facteurs anatomiques locaux et des facteurs environnementaux.
Parmi les hormones, il faut noter l'hormone de croissance (GH), les hormones thyroïdiennes (T4) et les cortico-stéroïdes.
Parmi les facteurs mécaniques, on note la stabilisation des fractures.

CONSOLIDATION OSSEUSE

FACTEURS MODULANTS LA CONSOLIDATION OSSEUSE

Facteurs anatomiques locaux

• Lésion des parties molles
• Interruption de la vascularisation locale
• Interposition des parties molles dans le foyer de fracture
• Nécrose osseuse par irradiation, infection ou brûlure thermique ou chimique
  [Image: Vue rapprochée d'une fracture complexe avec des tissus mous endommagés]

Les lésions dévascularisantes des parties molles (peau et muscles) jouent également un rôle dans la consolidation. Elles augmentent également le risque infectieux.

CONSOLIDATION OSSEUSE

FACTEURS MODULANTS LA CONSOLIDATION OSSEUSE

Infection

• Risque si:
  • Fracture ouverte
  • Lésion des parties molles
  • Chirurgie
• Augmente le délais de consolidation
• Traitement médico-chirurgical
  [Image: Radiographies montrant une fracture avec signes d'infection ou de mauvaise consolidation]

Le risque infectieux dépend du terrain (diabète, immunodépression, etc.) mais également du caractère ouvert ou fermé de la fracture, des lésions des parties molles (muscles) et du traitement chirurgical (ouverture du foyer et/ou présence de matériel d'ostéosynthèse).

CONSOLIDATION OSSEUSE

FACTEURS MODULANTS LA CONSOLIDATION OSSEUSE

Malnutrition

• Induit une ↓ d'activité
• ↓ la formation du cal osseux
  [Image: Gros plan sur un os avec une apparence déminéralisée]

Tabagisme

• Fumée de cigarette inhibe les ostéoblastes
• Nicotine induit une vasoconstriction → diminution du flux vasculaire au foyer de fracture
  [Image: Illustration schématique des effets du tabac sur le corps]

Diabète

Les facteurs nutritionnels influent également sur la consolidation. Le tabagisme augmente le risque de pseudarthrose car la nicotine induit une vasocontriction.

CONSOLIDATION OSSEUSE

FACTEURS MODULANTS LA CONSOLIDATION OSSEUSE

Autres facteurs :

• L'âge
• La localisation à la diaphyse
• L'ouverture cutanée / évacuation de l'hématome péri-fracturaire
• L'interposition musculaire
  [Image: Deux marionnettes représentant des personnes âgées et une image d'une cheville fracturée avec un hématome]

D'autres facteurs influencent également :

• L'âge
• La localisation à la diaphyse
• L'ouverture cutanée / évacuation de l'hématome péri-fracturaire
• L'interposition musculaire

CONSOLIDATION OSSEUSE

EXEMPLES

[Image: Trois radiographies du fémur montrant une fracture comminutive, réduite et ostéosynthésée avec un clou centromédullaire. Les images montrent l'évolution de la guérison avec la formation d'un cal osseux.]

Un exemple de fracture comminutive du fémur qui a été réduite et ostéosynthésée à foyer fermé par un clou centromédullaire.

EXAMEN CLINIQUE EN TRAUMATOLOGIE

RÔLE DE L'IAO*

• IAO: Infirmière d'Accueil et d'Observation des Urgences

[Image: Une peinture d'un groupe de médecins examinant un patient allongé sur une table d'opération.]

Les éléments suivants sont nécessaires au triage des patients.

INTERROGATOIRE

ANTÉCÉDENTS (anesthésie/chirurgie)

• Pathologie cardiaque, pulmonaire, etc.
• Prise médicamenteuse (anticoagulants, antiagrégants) → hémorragie
• Ostéoporose?
• Cancer?
• Vaccination à jour (plaie)?

[Image: Une affiche vintage de vaccination contre le tétanos.]

La recherche d'antécédents est importante pour évaluer le terrain. Un terrain précaire nécessite une prise en charge plus rapide. La prise d'anticoagulants et d'antiagrégants plaquettaires augmente le risque de saignement. L'ostéoporose est un facteur de risque de fracture. En cas de fracture ouverte, le statut vaccinal antitétanique est à rechercher.

INTERROGATOIRE

Informations supplémentaires

• Main dominante
• Profession
  • Travailleur manuel
  • Sédentaire, etc.

[Image: Collage de trois images : une personne jouant du violon, une autre travaillant avec des outils, et une troisième en robe élégante, et une image d'un homme travaillant dans un atelier.]

Pour le membre supérieur, il faut connaître la main dominante. D'une façon générale, il faut connaître la profession des patients.

EXAMEN CLINIQUE EN TRAUMATOLOGIE

INTERROGATOIRE

ACTIVITÉS SPORTIVES

• Type
• Niveau
  • Loisir
  • Compétition
  • Haut niveau

[Image: Football joueurs Europa League 2009] [Image: Joueurs de football] [Image: Match de football]

Le patient est-il sportif ?

MÉCANISME LÉSIONNEL

• TRAUMATISME DIRECT

[Image: Joueur de football frappant un ballon]

• TRAUMATISME INDIRECT

[Image: Joueur de football courant]

Le type de traumatisme et le mécanisme lésionnel doivent être recherchés.

AGENT VULNÉRANT

• Type

[Image: Bistouris] [Image: Brosse à dents] [Image: Pince à échardes] [Image: Gants médicaux] [Image: Boîte de biscuits au chocolat] [Image: Produit chimique en poudre]

Le type de traumatisme et le mécanisme lésionnel doivent être recherchés.

SIGNES FONCTIONNELS

• Douleur
  • Localisation
  • Irradiation
  • Intense, syncopale
• Impotence fonctionnelle
  • Totale
  • Partielle

[Image: Blessure au genou] [Image: Radiographies du genou]

L'interrogatoire recherche également les signes fonctionnels suivants : douleur et impotence fonctionnelle.

EXAMEN PHYSIQUE

INSPECTION

• BILATÉRAL ET COMPARATIF
• Déformation
• Attitude vicieuse (luxation)
• Augmentation de volume :
  • oedème,
  • hématome,
  • hémarthrose,
  • ecchymose, ...

[Image: Jambe avec oedème] [Image: Aspect d'un pied blessé]

L'examen physique commence par l'inspection à la recherche d'une déformation, d'une attitude vicieuse (luxation) ou d'une augmentation de volume.

EXAMEN CLINIQUE EN TRAUMATOLOGIE

EXAMEN PHYSIQUE

PALPATION

• Confirme la déformation
• Détermine le siège de la douleur : « douleur exquise à la palpation »
• Donne une notion de résistance, de tension
• Mobilisation ACTIVE des articulations = mobilisation par le patient

[Image: Torse d'une personne montrant un hématome sur la poitrine]

La palpation confirme la déformation et détermine le siège de la douleur. Aucune mobilisation passive ne doit être effectuée : elle provoque des douleurs inutiles et peut déplacer une fracture. En revanche, on peut demander au patient de bouger spontanément (mobilisation active). Le patient limitera son mouvement selon sa douleur.

EXAMEN PHYSIQUE

RECHERCHE DE COMPLICATIONS

• « peau »
• « pouls »
• « nerf »
• etc.

[Image: Main blessée et ensanglantée avec des instruments chirurgicaux]
[Schéma: Tableau ASIA d'évaluation motrice et sensitive]

La recherche de complication est indispensable : au minimum « peau – pouls – nerf ».

EXAMEN PHYSIQUE

RECHERCHE DE SIGNES DE GRAVITÉ

• Neurologique (score de Glasgow < 13),
• Hémodynamique (PAS < 90 mm Hg),
• Respiratoire (FR > 30, SpO2 < 90%).

[Image: Torse d'une personne avec des marques sur la poitrine indiquant des points de pression]

La recherche de signes de gravité en cas d'accident à haute cinétique est également indispensable. Les 3 grandes fonctions sont explorées :

• Neurologique avec le score de Glasgow
• Hémodynamique avec la pression artérielle
• Respiratoire avec la fréquence respiratoire et la saturation en oxygène.

EXAMEN CLINIQUE EN TRAUMATOLOGIE

NOTION DE TRIAGE

[Schéma: Pyramide des degrés d'urgence avec les niveaux 1, 2, 3, 4 et leurs descriptions.]

On distingue 4 degrés d'urgence : de l'urgence sans risque (niveau 4) à l'urgence vitale nécessitant des soins immédiats (niveau 1).

NOTION DE TRIAGE

Les niveaux de triage et les délais correspondants

En fonction du TRIAGE, la prise en charge du patient sera plus ou moins rapide et son niveau de surveillance sera plus ou moins important.

On distingue 4 degrés d'urgence : de l'urgence sans risque (niveau 4) à l'urgence vitale nécessitant des soins immédiats (niveau 1). En fonction du TRIAGE, la prise en charge du patient sera plus ou moins rapide et son niveau de surveillance plus ou moins important.

Merci

[Image: A large hospital building with an adjacent newer building and trees in front, with several logos at the bottom.]

Merci

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