PROCESSUS TRAUMATIQUES

TRAUMATISMES THORACIQUES

[Image: Image of a rib cage with a painful red area on the chest, and a second image of a person's chest with surgical incisions.]

Pr. C.H. Flouzat-Lachaniette
C.H.U. Henri Mondor, Créteil

Les traumatismes thoraciques.

DOCUMENTS DE RÉFÉRENCE

• PPT des cours
• Processus traumatiques : Unité d'enseignement 2.4
  Katy Le Neures

[Image: Book cover titled "LES ESSENTIELS EN IFSI UE 2.4 Processus traumatiques".]

Les documents de référence sont : les ppt du cours et le livre d'enseignement « les processus traumatiques unité d'enseignement 2.4 » de Katy Le Neures.

PLAN

[Image: Old map illustration.]
[Image: Cartoon drawing of a butcher.]

• Anatomie
• Classification des traumatismes
• Lésions osseuses
• Lésions pleuro-parenchymateuses
• Lésions médiastinales

Dans un premier temps, nous verrons l'anatomie. Nous parlerons ensuite des classification des traumatismes, des lésions osseuses, puis des lésions pleuro-parenchymateuses. Nous terminerons pas aborder les lésions médiastinales.

ANATOMIE

[Image: Painting of a group of people observing an anatomy dissection.]

L'anatomie.

ANATOMIE

LE CONTENANT

LE THORAX

Un cylindre creux formé par :

• 12 paires de côtes
  • 10 côtes s'articulent en arrière avec les vertèbres dorsales et en avant avec le sternum
  • 2 paires de côtes inférieures = « Côtes flottantes »

[Image: Diagram of the human rib cage with labels for different ribs, sternum, clavicle, scapula, and vertebrae.]

Des muscles respiratoires :

• Le diaphragme
• Les muscles intercostaux
• Les muscles accessoires de la respiration

Le contenant et le thorax (ou cage thoracique). La cage thoracique est un cylindre creux qui est formé en arrière par les vertèbres thoraciques au nombre de 12, en latéral par les côtes et en avant par le sternum. Il existe 10 côtes qui s'articulent entre le rachis thoracique et le sternum. Il existe deux côtes, la onzième et la douzième, qui sont des côtes flottantes. Des muscles respiratoires viennent isoler la cage thoracique. On retrouve le muscle diaphragme, les muscles intercostaux et les muscles accessoires de la respiration. Les muscles accessoires de la respiration sont les muscles scalènes, les muscles sterno-cléido-mastoïdiens et les muscles trapèzes.

ANATOMIE

LE CONTENU

• Les poumons
• Le médiastin

[Image: Illustration du thorax humain montrant le cœur, les poumons, les principaux vaisseaux sanguins et la trachée.]

À l'intérieur de la cage thoracique se trouvent les poumons et le médiastin, qui contient notamment le cœur et les gros vaisseaux.

ANATOMIE

LE CONTENU

LES POUMONS

• 3 lobes à droite
• 2 lobes à gauche

[Image: Illustration des poumons montrant les lobes droit et gauche, le cœur, et la structure bronchique.]

Le poumon droit est constitué de trois lobes séparés par deux incisures. Le poumon gauche, quant à lui, est constitué de deux lobes séparés par une incisure. Le poumon gauche est moins volumineux car dans le thorax gauche se situe le cœur. L'air issu de la trachée chemine dans les bronches, puis dans les bronchioles jusqu'aux alvéoles pulmonaires où se fera les échanges gazeux avec la circulation sanguine.

ANATOMIE

LE CONTENU

LES POUMONS

[Image: Schéma montrant une coupe transversale du poumon, illustrant la plèvre pariétale, la cavité pleurale avec le liquide pleural, et la plèvre viscérale entourant le poumon et se prolongeant vers la côte.]

Les poumons sont entourés d'une fine membrane à double feuillet : la plèvre. La plèvre viscérale se situe du côté du poumon. La plèvre pariétale se situe du côté de la paroi thoracique. Les deux plèvres délimitent un espace virtuel : la cavité pleurale au sein de laquelle chemine le liquide pleural.

ANATOMIE

LE CONTENU

LE MÉDIASTIN

• Espace situé au centre du thorax
• Contient :
  • le cœur
  • les gros vaisseaux
  • la trachée
  • les bronches souches
  • l'œsophage

[Image: Illustration du médiastin montrant le cœur, les poumons, les gros vaisseaux, la trachée et les bronches.]

Le médiastin situé entre les deux poumons contient le cœur, les gros vaisseaux, la trachée et ses bronches souches (droite et gauche) et l'œsophage thoracique. Le médiastin est habituellement séparé en médiastin antérieur, médiastin moyen et médiastin postérieur.

ANATOMIE

LE CONTENU

LE MÉDIASTIN ANTÉRIEUR

• Contient :
  • le cœur
  • les gros vaisseaux

[Image: Illustration du cœur et des gros vaisseaux situés dans le médiastin antérieur.]

Le médiastin antérieur contient le cœur et les gros vaisseaux. Parmi les gros vaisseaux, on retrouve la veine cave inférieure, la veine cave supérieure, l'aorte et sa crosse, les troncs supra-aortiques, et les artères et les veines pulmonaires. Le sang veineux arrive au cœur par la veine cave inférieure et supérieure, il chemine dans l'oreillette droite, puis le ventricule droit et se dirige vers le poumon par les artères pulmonaires. Dans le poumon, le sang se charge en oxygène et élimine le CO2. Il retourne au cœur par les veines pulmonaires, chemine dans l'oreillette gauche, puis le ventricule gauche et repart dans la circulation générale par l'aorte.

ANATOMIE

LE CONTENU

LE MÉDIASTIN MOYEN

Contient :

• la trachée,
• la bifurcation trachéale,
• les pédicules pulmonaires

[Image: Poumon droit et poumon gauche avec des représentations de la trachée, des ganglions, de la plèvre, des bronches, du médiastin, des bronchioles, des alvéoles, du sac alvéolaire et des capillaires]

Le médiastin moyen contient la trachée, la bifurcation trachéale (ou carène) et l'origine des deux bronches souches (droite et gauche).

ANATOMIE

LE CONTENU

LE MÉDIASTIN POSTÉRIEUR

Contient :

• œsophage,
• aorte thoracique descendante
• nerf vague
• canal thoracique (lymphe)

[Image: Système de l'aorte, montrant l'aorte ascendante, l'arche aortique, l'aorte thoracique descendante, l'aorte abdominale, ainsi que des artères comme la carotide primitive droite et gauche, la sous-clavière droite et gauche, et l'artère iliaque primitive gauche.]

Le médiastin postérieur contient l'œsophage thoracique, l'aorte thoracique descendante, le nerf vague, qui appartient au système sympathique, et le canal thoracique qui est la voie de retour du système lymphatique.

ÉPIDÉMIOLOGIE

[Image: Quatre vues distinctes de la cage thoracique humaine par scanner médical, montrant les côtes et la structure osseuse du thorax.]

Épidémiologie des traumatismes thoraciques.

ÉPIDÉMIOLOGIE

TRAUMATISME THORACIQUE

• Intégré dans un polytraumatisme : 75 % des cas
• Mortalité propre de 25 - 50 %
• Prédominance masculine
• 2/3 patients meurent avant de rejoindre l'hôpital

Dans 75 % des cas, le traumatisme thoracique s'intègre dans un polytraumatisme. Ils touchent essentiellement les hommes. La mortalité est de l'ordre de 25 à 50 % et seulement un tiers des patients arrivent à l'hôpital.

ÉPIDÉMIOLOGIE

TRAUMATISME THORACIQUE

CAUSES

• Accident de la voie publique : 70%
• Suicide : 10%
• Chute de grande hauteur : 8%
• Autres causes : 5%

[Image: Un véhicule accidenté avec des dommages importants, suggérant un accident de la voie publique.]

La principale cause des traumatismes thoraciques sont les accidents de la voie publique (70 %). Les suicides représentent 10 % et les chutes d'un lieu élevé 8 % des causes des traumatismes thoraciques.

MÉCANISMES

[Image: A close-up of intricate clockwork gears]

Il existe trois mécanismes dans les traumatismes thoraciques.

3 MÉCANISMES

[Schéma:Diagramme montrant les flèches partant de "Le choc direct", "La décélération" et "Le blast", menant à différentes catégories de lésions : "Lésions parenchymateuses étendues", "Lésions vasculaires", et "Lésions des organes sous-jacents".]

• Le choc direct, qui entraîne des lésions pariétales, des lésions parenchymateuses et des lésions des organes sous-jacents.
• La décélération, qui peut être responsable d'une rupture de l'isthme aortique, de rupture des bronches ou de contusions pulmonaires par dilacérations.
• Le Blast ou l'effet de souffle, qui peut être responsable de lésions tissulaires étendues.

3 MÉCANISMES

[Schéma: Diagramme montrant "Traumatismes fermés" avec une flèche pointant vers "Atteinte de la paroi du thorax et éventuellement de son contenu mais absence de communication avec le milieu extérieur".]

On distingue d'une part les traumatismes fermés. Il n'y a pas de communication entre l'environnement extérieur et l'intérieur du thorax.

3 MÉCANISMES

[Schéma: Diagramme montrant "Traumatismes ouverts (plaies du Thorax)" avec une flèche pointant vers "Armes blanches, à feu, éclats, cornes, objets contondants" et ensuite vers "Ouverture de la cavité pleurale avec communication +/- visible avec le milieu extérieur".]

et d'autre part les traumatismes ouverts. Il s'agit d'une plaie transfixiante pas arme blanche, traumatisme balistique, éclat d'objet ou empalement. Il existe alors une communication entre l'environnement extérieur et la cavité pleurale et/ou médiastinale.

CLASSIFICATIONS DES LÉSIONS

[Image: A 3D representation of interconnected nodes, like a network.]

Les classifications des traumatismes thoraciques.

CLASSIFICATIONS DES TRAUMATISMES

• Traumatisme fermé :
  • Prise en charge non chirurgicale ou avec interventions simples (intubation & ventilation, drain thoracique)
  • Diagnostic plus difficile et nécessite investigations (TDM)
  • Fréquence des complications
• Traumatisme pénétrant :
  • Prise en charge chirurgicale ++
  • Investigations paracliniques (bio, imagerie) non indispensables
  • Peuvent se détériorer plus rapidement
    [Image: Traumatisme pénétrant]

Nous pouvons distinguer les traumatismes fermés et les traumatismes pénétrants.
La prise en charge des traumatismes fermés n'est pas obligatoirement chirurgicale.
Une imagerie du thorax, radiographie ou scanner, est indispensable pour faire le bilan lésionnel.
Les traumatismes ouverts ou pénétrants nécessitent une prise en charge chirurgicale.
Le bilan lésionnel se fera au bloc opératoire. Une imagerie du thorax (radiographie ou scanner) reste cependant souhaitable pour faire le bilan lésionnel mais il ne doit pas retarder une prise en charge chirurgicale urgente.

CLASSIFICATION SIMPLIFIÉE DES LÉSIONS

• Lésions osseuses de la cage thoracique :
  • Côtes
  • Sternum
• Lésions pleuro-parenchymateuses :
  • Plèvre: hémo et pneumothorax
  • Poumons: contusions pulmonaires
• Lésions médiastinales
  • Gros vaisseaux : Aorte et Vaisseaux du cou
  • Cœur
  • Œsophage
  • Canal thoracique
• Lésions diaphragmatiques
• Lésions abdominales sous-costales
• Rachis

Nous pouvons classifier les lésions en fonction de l'organe atteint. Par exemple, une lésion osseuse en cas de fracture du rachis thoracique ou de fracture de côtes ; une lésion médiastinale en cas de plaies des gros vaisseaux. Nous allons détailler ces lésions.

CLASSIFICATION SIMPLIFIÉE DES LÉSIONS

LÉSIONS OSSEUSES

• Fractures de côtes simples
• Volet costal
• Fractures sternales
  [Image: Radiographie de fractures de côtes]

Les fractures de côtes peuvent être simples ou compliquées d'une perforation d'organe. Un ensemble de fractures de côtes bifocales réalisent un volet costal.

CLASSIFICATION SIMPLIFIÉE DES LÉSIONS

LÉSIONS OSSEUSES

FRACTURES DE CÔTES

• 30 à 50% des traumatismes thoraciques
• 3ème à la 8ème côte +++
• Complications :
  • contusion pulmonaire,
  • hémothorax,
  • pneumothorax,
  • hématome de paroi

Les fractures de côtes se retrouvent dans 30 à 50 % des traumatismes thoraciques. La troisième et la huitième côte sont les plus touchées. Les principales complications sont la contusion pulmonaire, l'hémothorax et/ou le pneumothorax.

CLASSIFICATION SIMPLIFIÉE DES LÉSIONS

LÉSIONS OSSEUSES

FRACTURES DE CÔTES

[Image: Signal d'avertissement]

• Fracture 1ère et/ou 2ème côte
  • Cinétique violente → lésions vasculaires médiastinales : 6% des cas (Aorte +++)
• Fractures dernières côtes → lésions viscères intra-abdominaux (Rate ++, foie)

Attention : en cas de fracture de la première et/ou de la deuxième côte, il faut rechercher une lésion vasculaire, notamment au niveau des troncs supra-aortiques.
Les fractures des côtes flottantes doivent faire rechercher des lésions viscérales : hépatique, à droite, et splénique, à gauche.

CLASSIFICATION SIMPLIFIÉE DES LÉSIONS

LÉSIONS OSSEUSES

FRACTURES DE CÔTES

• Signes cliniques: Douleur +++ punctiforme, reproductible à la palpation, augmentée à l'inspiration profonde, la toux, le rire et à la mobilisation.
• Traitement médicamenteux:
  • Antalgiques +++ parfois jusqu'à 2 mois
  • Blocs intercostaux, péridurale thoracique
• Traitement orthopédique: en général aucun, consolide seule parfois avec cal osseux.

La douleur est le principal signe clinique de la fracture de côte. Cette douleur augmente avec les mouvements de la respiration. Le traitement est essentiellement symptomatique. Il dure plusieurs semaines. Le traitement n'est jamais chirurgical, sauf en cas de fracture ouverte ou pénétrante.

CLASSIFICATION SIMPLIFIÉE DES LÉSIONS

LÉSIONS OSSEUSES

VOLET COSTAL : DÉFINITION

• Un volet costal apparait lorsqu'un segment de la cage thoracique est séparé du reste de la paroi.
• 2 fractures par côte (produisant un fragment libre) sur au moins 2 côtes.
• Le volet costal compromet l'expansion thoracique.
• Il se retrouve détaché fonctionnellement et anatomiquement du reste de la cage thoracique.

[Image: Cage thoracique humaine avec une section détachée représentant un volet costal.]

Le volet costal est défini par une fracture bifocale de côtes, sur au moins deux côtes adjacentes. Il apparaît un fragment libre de la cage thoracique qui ne participe plus à la fonction respiratoire.

CLASSIFICATION SIMPLIFIÉE DES LÉSIONS

LÉSIONS OSSEUSES

VOLET COSTAL : EXAMEN CLINIQUE

• Ecchymoses
• Crépitations et signes de fracture à la palpation des côtes
• Douleur
• Mouvements paradoxaux du volet : dépression à l'inspiration et extrusion à expiration.

[Schéma: Mouvements du volet costal pendant l'inspiration et l'expiration, montrant la dépression et l'extrusion.]

Le volet costal est mis en évidence par son mouvement paradoxal lors de la respiration : attraction lors de l'inspiration et expulsion lors de l'expiration.

CLASSIFICATION SIMPLIFIÉE DES LÉSIONS

LÉSIONS OSSEUSES

VOLET COSTAL : TRAITEMENT

• Prise en charge de la contusion pulmonaire et des fractures de côtes.
• Oxygène au masque.
• Antalgiques +++ (opioïdes IV).
• Intubation-ventilation assistée (pour lutter contre l'insuffisance respiratoire liée au volet).
• Drain thoracique.
• Fixation chirurgicale des fractures de côtes.

Le traitement du volet costal est chirurgical. Il comprend une réduction et une ostéosynthèse des fractures bifocales de côtes. Le traitement est également symptomatique avec des antalgiques, une oxygénation au masque ou une intubation-ventilation en cas d'insuffisance respiratoire. Il ne faut pas oublier la prise en charge des complications du volet costal.

CLASSIFICATION SIMPLIFIÉE DES LÉSIONS

LÉSIONS PLEURO-PARENCHYMATEUSES :

PNEUMOTHORAX

RAPPEL ANATOMIQUE

• 2 Poumons entourés d'une double membrane = plèvres (1 viscérale +1 pariétale).
• Entre les 2 plèvres : espace "virtuel" de 20µm avec liquide pleural (→ P° négative).
• L'ensemble permet l'expansion et le retour du volume pulmonaire à chaque insp. / expiration.

[Schéma: Anatomie des poumons, plèvres et cage thoracique.]

La cage thoracique est hermétique. Au sein de la cavité pleurale, qui est un espace virtuel, il règne une pression négative. Cette pression négative permet l'expansion et le retour du volume pulmonaire à chaque mouvement respiratoire.

CLASSIFICATION SIMPLIFIÉE DES LÉSIONS PLEURO-PARENCHYMATEUSES : PNEUMOTHORAX

DÉFINITION

• Présence d'air entre les 2 plèvres
• Souvent spontané, parfois traumatique

[Image: Schéma comparatif de poumons sains et d'un poumon atteint de pneumothorax]

Le pneumothorax est la présence d'air au sein de la cavité pleurale, soit spontanément, soit secondairement à un traumatisme. Cette pression positive au sein de la cavité pleurale est responsable d'une rétraction du poumon homolatéral.

CLASSIFICATION SIMPLIFIÉE DES LÉSIONS PNEUMOTHORAX

SIGNES CLINIQUES

• Détresse respiratoire : dyspnée, polypnée, superficielle et laborieuse
• Terrain : homme jeune, grand et fumeur
• Asymétrie respiratoire
• Douleur thoracique +++
• Parole difficile

[Schéma: Représentation du thorax montrant le poumon collabé, la plèvre viscérale et la plèvre pariétale lors d'un pneumothorax]

Le pneumothorax survient essentiellement chez l'homme jeune, longiligne et/ou tabagique. Il se manifeste par une douleur thoracique et une dyspnée. L'auscultation retrouve une asymétrie respiratoire. La percussion thoracique retrouve un tympanisme.

CLASSIFICATION SIMPLIFIÉE DES LÉSIONS PNEUMOTHORAX

IMAGERIE

• Rx de thorax
• TDM
• Fr. de côtes associées

[Image: Radiographies du thorax montrant des cas de pneumothorax et un scanner thoracique]

La radiographie de thorax de face permet de faire le diagnostic de pneumothorax avec la présence d'une hyperclarté et la disparition du parenchyme pulmonaire. On recherche des lésions associées (comme des fractures de côte). On recherche également des signes de gravité comme un pneumothorax bilatéral ou un pneumothorax compressif. Dans le cadre d'un polytraumatisé le scanner thoracique fera le diagnostic.

CLASSIFICATION SIMPLIFIÉE DES LÉSIONS PNEUMOTHORAX

TRAITEMENT : DRAINAGE

[Image: Étapes de la préparation d'un patient pour un drainage thoracique, incluant nettoyage, rasage des aisselles et utilisation de champs stériles]

• Préparer le patient : nettoyage Bétadine et rasage des aisselles, champs stérile
• Drain maintenu en aspiration (- 20 à -30 cmH2O) pendant 24 à 48h
• Ne pas oublier les antalgiques

Le traitement du pneumothorax consiste en un drainage de la cavité pleurale. Il est réalisé dans des conditions d'asepsie stricte. Le drain est maintenu en inspiration pendant 24 à 48 heures ou plus. Des radiographies du thorax quotidiennes sont faites pour surveiller l'expansion du poumon à la paroi thoracique. Une fois le poumon expandu, le drain thoracique est retiré.

CLASSIFICATION SIMPLIFIÉE DES LÉSIONS PLEURO-PARENCHYMATEUSES : HÉMOTHORAX

• Définition : présence de sang entre les feuillets de la plèvre
• Etiologies: fractures de côtes, lésions du parenchyme pulmonaire ou des petites veines
• Signes cliniques :
  • dyspnée
  • parfois matité à la percussion ou vibration pulmonaire (dépend de la quantité de l'épanchement, souvent tableau moins bruyant que PNO)
• Examens complémentaires : Rx Thorax, échographie, scanner

L'hémothorax est la présence de sang dans la cavité pleurale. Les principales causes sont les fractures de côtes ou les lésions du parenchyme pulmonaire. Il se manifeste cliniquement par une douleur thoracique, une dyspnée, une asymétrie auscultatoire et une matité à la percussion.

CLASSIFICATION SIMPLIFIÉE DES LÉSIONS HÉMOTHORAX

IMAGERIE

[Image: Radiographies du thorax comparant un pneumothorax, un hémothorax et un pneumothorax + discret hémothorax.]

La radiographie du thorax de face permet de faire le diagnostic de l'hémothorax. Il se caractérise par une opacité au sein d'une cavité pleurale, effaçant le parenchyme pulmonaire.

CLASSIFICATION SIMPLIFIÉE DES LÉSIONS HÉMOTHORAX

TRAITEMENT : DRAINAGE

• Drain pleural à pression négative, qui ramènera du sang
• Traitement antalgique
• Oxygénothérapie +++
• Surveillance rapprochée (Réa ou USI) : PA, FC, FR et saturation en O₂

[Image: Main tenant un drain pleural avec du sang.]

Le traitement de l'hémothorax consiste, comme celui du pneumothorax, en un drainage de la cavité pleurale à pression négative. Il ne faut pas oublier le traitement symptomatique (antalgiques et oxygène). Le drainage doit être réalisé dans une unité de surveillance continue.

CLASSIFICATION SIMPLIFIÉE DES LÉSIONS CONTUSION PULMONAIRE

DÉFINITION

• 30 à 70% des TT présentent une contusion pulmonaire
• Zone pulmonaire traumatisée siège d' un saignement interstitiel et alvéolaire puis d' un œdème et d' une infiltration inflammatoire
• Une partie du poumon n'est plus ventilée
• Complication majeure = SDRA (25%)

Les contusions pulmonaires sont présentes dans 30 à 70 % des traumatismes thoraciques. La zone pulmonaire traumatisée n'est plus fonctionnelle. La principale complication est le syndrome de détresse respiratoire aiguë.

CLASSIFICATION SIMPLIFIÉE DES LÉSIONS CONTUSION PULMONAIRE

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

• Radio, scanner

[Image: Comparaison d'une radiographie du thorax et d'un scanner montrant une contusion pulmonaire.]

La radiographie du thorax de face ou le scanner permettent de faire le diagnostic de contusion pulmonaire. On met en évidence une atteinte du parenchyme pulmonaire. Il s'y associe souvent un hémothorax, un pneumothorax, des lésions osseuses et/ou des lésions médiastinales.

CLASSIFICATION SIMPLIFIÉE DES LÉSIONS CONTUSION PULMONAIRE

TRAITEMENT

• Oxygène
• Analgésie
• Si détresse respiratoire: Intubation/ventilation
• Surveillance rapprochée (Réa ou USI) : PA, FC, FR et saturation en O₂

[Image: Radiographie du thorax montrant des signes de contusion pulmonaire.]

Le traitement de la contusion pulmonaire est une urgence. Il comprend un traitement symptomatique avec des antalgiques et une oxygénothérapie. En cas de syndrome de détresse respiratoire aiguë, il nécessite une intubation et une ventilation assistée. Une surveillance continue doit être mise en place. En cas de lésions associées, tel qu'un volet costal ou un traumatisme pénétrant, une prise en charge chirurgicale est nécessaire.

CLASSIFICATION SIMPLIFIÉE DES LÉSIONS MÉDIASTINALES : LA TAMPONNADE

• Cœur et gros vaisseaux sont entourés d'une membrane appelée péricarde
• Tamponnade : irruption de sang dans le péricarde

[Image: Cœur avec accumulation de liquide dans la cavité péricardique]

Comme le poumon, le cœur et des gros vaisseaux sont entourés d'une membrane : le péricarde. La tamponnade est la présence de sang dans la cavité péricardique qui est responsable d'une gêne à la contraction du myocarde.

CLASSIFICATION SIMPLIFIÉE DES LÉSIONS MÉDIASTINALES : LA TAMPONNADE CLINIQUE

• Trouble hémodynamique (chute TA +++)
• Douleur thoracique gauche, augmentant à l'inspiration,
• Signes d'insuffisance cardiaque
• Frottement péricardique
• Pouls paradoxal (chute TA de 20mmHg à inspiration)

[Image: Cœur avec accumulation de liquide dans la cavité péricardique]

La tamponnade se manifeste cliniquement par une douleur thoracique aiguë. Il existe des signes d'insuffisance cardiaque, comme une chute de la pression artérielle. L'auscultation retrouve un frottement péricardique. Il existe un pouls paradoxal, c'est-à-dire une chute de la tension artérielle de 20 mm Hg à l'inspiration.

CLASSIFICATION SIMPLIFIÉE DES LÉSIONS MÉDIASTINALES : LA TAMPONNADE EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

• Rx Thorax, échographie cardiaque, scanner

[Image: Radiographie de thorax et scanner montrant un épanchement péricardique]

L'échographie cardiaque permettra de mettre en évidence de manière simple et rapide l'épanchement péricardique. La radiographie de thorax mettra en évidence une opacité péricardique. Le scanner du thorax mettra en évidence un épanchement de sang au sein de la cavité péricardique.

CLASSIFICATION SIMPLIFIÉE DES LÉSIONS MÉDIASTINALES : LA TAMPONNADE TRAITEMENT

• En urgence, scope, à jeûn, conditionnement, remplissage
• Ponction péricardique sous xyphoïde sternale (si hypotension, état de choc)
• OU chirurgie

[Schéma: Anatomie normale du cœur et schéma de la ponction péricardique]

Le traitement de la tamponnade est une urgence vitale. Il consiste en une fonction du péricarde, l'aiguille étant introduite dans la cavité péricardique, sous la xyphoïde. Le drainage peut également être chirurgical.

CLASSIFICATION SIMPLIFIÉE DES LÉSIONS MÉDIASTINALES : RUPTURE TRAUMATIQUE DE L’AORTE

• Définition : atteinte de la paroi de l'aorte
• Pronostic sombre : 80 à 90 % des patients décèdent avant l'arrivée à l'hôpital

[Image: Anatomie de l'aorte]

Les traumatismes de l'aorte sont marqués par une rupture de l'isthme aortique ou une rupture de la paroi aortique. Ils sont très graves avec un taux de décès de l'ordre de 80 à 90%.

CLASSIFICATION SIMPLIFIÉE DES LÉSIONS

RUPTURE TRAUMATIQUE DE L’AORTE

CLINIQUE

• Douleur thoracique
• Souffle systolique (30%)
• Différence de pression artérielle entre membres supérieurs et inferieurs (40%)
• Hémorragie massive avec signes d'anémie et choc hémorragique

[Image: Radiographie pulmonaire montrant une possible rupture aortique]

Les traumatismes de l'aorte se manifestent par une douleur thoracique aiguë, un souffle systolique à l'auscultation, une différence de pression artérielle entre les membres supérieurs et les membres inférieurs. Dans les formes graves, on retrouve des signes d'état de choc hémorragique.

RUPTURE TRAUMATIQUE DE L’AORTE (suite)

• Examens complémentaires : Scanner ou angiographie

[Image: Angioscanner thoracique montrant une rupture aortique]

• Traitement : chirurgical

L'angioscanner thoracique permet de faire le diagnostic des ruptures de l'isthme ou des ruptures de la paroi aortique.
Le traitement est une urgence chirurgicale.

CLASSIFICATION SIMPLIFIÉE DES LÉSIONS

LÉSIONS MÉDIASTINALES : RUPTURE TRAUMATIQUE DE LA TRACHÉE

• Peu fréquentes (0,7 à 2,2%)
• Mortalité = 30% dont la moitié au cours de la première heure
• Plus fréquentes dans traumatismes pénétrants (77%) que fermés (23%)

[Schéma: Système respiratoire montrant la trachée et les bronches]

Les traumatismes de la trachée sont rares et représentent 0,7 à 2,2 % des traumatismes thoraciques. On les retrouve essentiellement dans les traumatismes pénétrants. Leur mortalité est de l'ordre de 30%, dont la moitié au cours de la première heure.

RUPTURE TRAUMATIQUE DE LA TRACHÉE (suite)

• Symptomatologie variable
• Hémoptysie dans les suite immédiate d'un traumatisme du thorax
• Dyspnée
• Emphysème pariétal et / ou sous cutané au niveau du cou: crépitation à la palpation (signant le passage d'air dans les tissus sous-cutanés)
• Hémo et/ou pneumothorax

[Schéma: Système respiratoire montrant la trachée et les bronches]

Les ruptures de la trachée se manifestent par une douleur thoracique, une hémoptysie, une dyspnée, un emphysème pariétal et/ou sous-cutanée au niveau du cou. Un hémothorax et/ou un pneumothorax peuvent être présents.

CLASSIFICATION SIMPLIFIÉE DES LÉSIONS

LÉSIONS MÉDIASTINALES : RUPTURE OESOPHAGIENNE

• Plaies pénétrantes +++, rarement par traumatisme fermé (pression abdominale entrainant déchirure linéaire)
• Signes cliniques :
  • Présence d'un HTO ou PNO sans fracture de côte
  • Choc sévère du bas du sternum ou de l'épigastre
• Traitement : chirurgical avec drainage plèvre et médiastin + réparation de la rupture oesophagienne + gastrostomie
• Pronostic réservé

Les ruptures de l'œsophage sont rares mais graves. Elles surviennent essentiellement dans les traumatismes thoraciques pénétrants. Elles se manifestent par une douleur thoracique ou abdominale, associée à une hématémèse. Le traitement est une urgence chirurgicale avec réparation de la plaie œsophagienne, plus ou moins associée à un drainage de la cavité pleurale et/ou médiastinale. Une gastrostomie peut être nécessaire pour protéger la suture. Le tissu œsophagien cicatrisant mal, le pronostic est réservé.

RÔLE DE L'INFIRMIÈRE DANS LA PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISMES THORACIQUES

EXAMEN DE TOUT TRAUMATISÉ THORACIQUE

• Douleur
• Dyspnée (FR, rythme, douleur à l'inspiration/expiration?, bonne mobilité ou non du thorax)
• Troubles cardiaques (TA, FC, signes d'insuffisance)
• Sat O2 → Hypoxie = mettre O2 rapidement (lunettes, masque haute concentration)
• Signes d'anoxie (signe que peu d'O2 dans les tissus) : cyanose des extrémités et des lèvres, marbrures
• Signes d'anémie : pâleur, asthénie

L'examen infirmier de tout traumatisé thoracique comprend : une évaluation de la douleur et la recherche d'une dyspnée. La recherche d'une hypoxie par la prise de la saturation en oxygène au doigt, la recherche d'une cyanose des téguments, de marbrures qui nécessitera une oxygénothérapie en urgence. Il faut rechercher des arguments pour une hémorragie : la prise des constantes hémodynamiques, les signes d'une anémie, telle qu'une pâleur des téguments ou une asthénie.

LIBÉRATION DES VOIES AÉRIENNES ET VENTILATION

• Désobstruction de la bouche et du pharynx des sécrétions
• Maintien de la tête (notion de polytraumatisme notamment du rachis cervical, ne pas manipuler)

[Image: Personne effectuant une manoeuvre de bascule de la tête pour dégager les voies aériennes] [Image: Personne effectuant une manoeuvre d'inclinaison de la tête pour dégager les voies aériennes]

Ne pas oublier de libérer les voies aériennes supérieures pour permettre une ventilation efficace. Il faut désobstruer la bouche et le pharynx des sécrétions. Attention : dans un contexte de polytraumatisé et donc de possible traumatisme du rachis cervical, il faut maintenir la tête en rectitude pour éviter toutes lésions neurologiques.

CONCLUSION

• Trauma thoracique = fréquent chez le polytraumatisé
• Peut être associé à des problèmes mettant en jeu le pronostic vital.
• La prise en charge est pluridisciplinaire (urgentiste, chirurgien, réanimateur)
• Rôle de la surveillance +++ car décompensation à tout instant

Les traumatismes thoraciques sont fréquents chez le polytraumatisé. Ils peuvent mettre en jeu le pronostic vital. La prise en charge est urgente et pluridisciplinaire : chirurgien, réanimateur et urgentiste. Une surveillance continue doit être mise en place rapidement pour détecter le plus tôt possible une défaillance viscérale. L'oxygénothérapie doit être mise en route au plus tôt selon la saturation en oxygène.

Merci

[Image: A building with trees in front, the word "Merci" at the top left and several logos at the bottom of the image.]

Merci.

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