PROCESSUS TRAUMATIQUES LES TRAUMATISMES CRÂNIO-ENCÉPHALIQUES

[Image: deux images du cerveau humain, une avec des lignes rouges indiquant des mesures, l'autre montrant une lésion]

Pr. C.H. Flouzat-Lachaniette
C.H.U. Henri Mondor, Créteil

[Image: logo "hm HENRI MONDOR"]
[Image: logo "info"]
[Image: logo "Mondor ORTHOPEDIE TRAUMATOLOGIE CHIRURGIE DU RACHIS"]
[Image: logo "UPEC FACULTÉ DE MÉDECINE"]

DOCUMENTS DE RÉFÉRENCE

• PPT des cours
• Processus traumatiques : Unité d'enseignement 2.4
  Katy Le Neures
  [Image: couverture du livre "LES ESSENTIELS EN IFSI UE 2.4 Processus traumatiques"]

PLAN

[Image: gravure d'une carte ancienne]

• Généralités (épidémiologie, anatomie et physiopathologie)
• Evaluation initiale
• Diagnostic
• Prise en charge thérapeutique des principales lésions
• Rôle spécifique de l'infirmier(e)
  [Image: dessin d'un personnage avec un bandage sur la tête]

ÉPIDÉMIOLOGIE TRAUMATISMES CRÂNIENS (TC)

[Image: illustration abstraite du cerveau]

• Affection la plus fréquente du système nerveux
  • 1500/100000 patients par an consultent pour un TC
  • 20% sont hospitalisés
  • 5% présentent un TC sévère
• Touche particulièrement les sujets jeunes
• Conséquences sociales et économiques désastreuses

Les traumatismes crâniens sont l'affection la plus fréquente du système nerveux central. 1500 patients sur 100 000 consultent pour un traumatisme crânien. 20 % d'entre eux sont hospitalisés. 5 % sont des traumatismes crâniens sévères. Ce sont en général des sujets jeunes. Les traumatisme crâniens entrainent, lorsqu'ils sont graves, des conséquences économiques et sociales désastreuses.

ÉPIDÉMIOLOGIE

• 1ère cause de mortalité avant 20 ans
• Séquelles neurologiques ou neuro-psychologiques fréquentes
• Impact socio-économique → 4ème poste des dépenses de santé.

Il s'agit de la première cause de mortalité avant 20 ans. Ils entrainent souvent des séquelles neurologiques ou neuro-psychologiques. Il s'agit du 4ème poste de dépense de santé.

ÉPIDÉMIOLOGIE

PRINCIPALES CAUSES

• Accident de la voie publique (60-70%)
• Chutes diverses (20-30%)
  • domiciles,
  • accidents de travail,
  • accidents de loisirs
    [Image: Accident de la voie publique (couple dans une voiture) et ouvrier sur un chantier]

Les causes les plus fréquentes sont :

• Les accidents de la voie publique
• Les chutes, qu'elles surviennent au domicile, sur le lieu de travail ou dans le cadre de loisirs.

AUTRES FACTEURS IMPLIQUÉS

• ALCOOL +++.
• NON RESPECT des règles de sécurité
• Impact des mesures préventives
  [Image: Verre d'alcool et citation "CELUI QUI CONDUIT, C'EST CELUI QUI NE BOIT PAS."]

L'alcool et le non respect des règles de sécurité sont souvent impliqués, d'où l'intérêt des mesures préventives.

PRÉ-REQUIS ANATOMIQUES

[Image: Cerveau humain lumineux]

LA BOITE CRÂNIENNE

• La voûte
• La base du crâne
• Les enveloppes
• Le contenu : l'encéphale

La boite crânienne est composée de la voute qui repose sur la base du crane. L'encéphale est contenu dans trois enveloppes qui sont les méninges.

LA VOUTE CRÂNIENNE

[Image: Vue schématique du crâne humain, vue interne supérieure]
La voûte crânienne est constituée par un ensemble d’os
os frontal
os pariétal
os temporal
os sphénoïde
os occipital
sutures osseuses
croissance des os de la voûte

PRÉ-REQUIS ANATOMIQUES

LA BOITE CRÂNIENNE

LA BASE DU CRÂNE

La base du crâne, c'est le plancher de la cavité crânienne.
Elle présente une surface intérieure, en rapport avec l'encéphale, et une surface extérieure, en rapport dans sa moitié postérieure avec la colonne vertébrale et les muscles de la nuque.
La base du crâne est une partie anatomique particulièrement complexe du fait du rôle qui lui est dévolu.
Elle est une zone frontière et donc de passage de tous les câbles techniques dévolus au fonctionnement de la globalité du corps, des zones d'entrées et de sorties vasculo-nerveuses.
La partie avant est représentée par le squelette de la face, et la partie arrière (postérieure) par la paroi de la « nuque ». L'endocrâne est moulé sur l'encéphale. Le foramen magnum est l'espace qui permet le passage du bulbe rachidien et des artères vertébrales.

[Image: Vue de la base interne du crâne]

PRÉ-REQUIS ANATOMIQUES

LA BOITE CRÂNIENNE

LES ENVELOPPES = MÉNINGES

Les méninges sont les membranes qui enveloppent le système nerveux central : encéphale et moelle épinière, la portion intracrânienne des nerfs crâniens et les racines des nerfs spinaux.
De la surface vers la profondeur, on distingue la dure-mère, l'arachnoïde et la pie-mère.
Dans les méninges se trouve le liquide cérébro-spinal (ou liquide céphalo-rachidien), qui amortit les chocs lors des mouvements.
La pie-mère est adhérente au système nerveux central.
Vient ensuite l'arachnoïde, séparée de la pie-mère par l'espace subarachnoïdien, où circule le liquide céphalo-rachidien.
Enfin, la dure-mère constitue la partie la plus superficielle.
La dure-mère est constituée de deux feuillets : le feuillet dural interne et le feuillet dural externe. Entre ces derniers se situent le sinus veineux qui drainent le sang veineux de l'encéphale, des méninges et du crâne dans les veines jugulaires internes.
Au-dessus de la dure-mère se trouve l'espace extra-dural (ou péridural ou épidural), présent uniquement le long de la moelle-épinière (et donc pas au niveau de l'encéphale). C'est dans cet espace qu'a lieu l'anesthésie péridurale.
La pie-mère et l'arachnoïde forment ce que l'on appelle les méninges molles ou leptoméninges. La dure-mère, elle, forme la méninge dure ou pachyméninge.

[Schéma: Coupes transversales du cuir chevelu et des méninges]

PRÉ-REQUIS ANATOMIQUES

LA BOITE CRÂNIENNE

LES ESPACES MÉNINGÉS INTRACRÂNIENS

[Schéma: Schéma des espaces méningés intracrâniens]

PRÉ-REQUIS ANATOMIQUES

VASCULARISATION

La vascularisation de l'encéphale dépend des deux artères carotides internes, en avant, et du tronc basilaire, en arrière, formé par l'anastomose des deux artères vertébrales. Ces artères se rejoignent en formant le polygone de Willis à la base du crâne. Du polygone partent les artères cérébrales dont l'artère cérébrale moyenne qui est celle qui vascularise la plus grande partie du tissu encéphalique.

[Image: Vue du polygone de Willis et des artères cérébrales de la surface du cerveau]

PRÉ-REQUIS ANATOMIQUES

LES CLOISONS DURALES INTRACRÂNIENNES

On distingue deux cloisons formées par les expansions de la dure-mère.
Une cloison médio-sagittale qui est la faux du cerveau. Elle présente deux faces latérales en rapport avec les faces internes des hémisphères.
Elle s'insère en arrière sur la tente du cervelet qui est la deuxième cloison.
Il s'agit d'une cloison transversale qui sépare le volume crânien en deux étages : sus et sous-tensoriels.

[Image: Vue schématique des cloisons durales intracrâniennes]

PRÉ-REQUIS ANATOMIQUES

LE CONTENU ENCÉPHALIQUE

[Image: coupe sagittale du cerveau montrant le tronc cérébral et le cervelet]

L'encéphale est un terme utilisé par les scientifiques, forgé à l'aide des mots grecs ἐν et κεφαλή, qui signifie littéralement « dans la tête ». Ce terme désigne, en neurosciences, l'intérieur de la boîte crânienne. L'encéphale contient, chez l'humain et plus généralement les chordés, une partie du système nerveux central qui contrôle l'ensemble de l'organisme, l'autre partie (principalement la moelle spinale) se trouvant dans le canal rachidien inséré dans la colonne vertébrale.

PRÉ-REQUIS ANATOMIQUES

LE CONTENU ENCÉPHALIQUE

[Image: coupe sagittale du tronc cérébral]

Le tronc cérébral est la partie du névraxe située entre la moelle spinale en bas et le diencéphale en haut. Il comprend de haut en bas :

• la moelle allongée
• le pont
• le mésencéphale

Le tronc cérébral est situé dans la fosse postérieure a l' étage sous-tentoriel et est en rapport avec le cervelet, en arrière.

PHYSIOPATHOLOGIE

• Pression intracrânienne
• Hypertension intracrânienne
• Notion d'engagement
• Urgence neurochirurgicale

[Image: représentation d'un cerveau humain stylisé]

Pour comprendre la physiopathologie des traumatisme crâniens, il faut maîtriser les notions de pression intracrânienne, d’hypertension intracrânienne et d'engagement, qui est une urgence neurochirurgicale.

PHYSIOPATHOLOGIE

LA PRESSION INTRA-CRÂNIENNE (PIC)

• Définition (PIC)
• Valeur (adulte) : 10-15 mmHg

3 secteurs

• Volume LCR
• Volume du tissu nerveux
• Volume sanguin

La pression intra crânienne (P.I.C.) se mesure en mm Hg (millimètres de mercure). La norme chez l'adulte se situe entre 10 et 15 mm Hg. Cette pression s'exerce sur le volume du liquide cérébrospinal, le volume du tissu nerveux et le volume sanguin. Cette mesure est indispensable dans le cadre d'un traumatisme crânien grave (Glasgow < 8 sans ouverture des yeux) et chez le cérébrolésé intubé et ventilé.

PHYSIOPATHOLOGIE

LA LOI DE MONRO ET KELLY

La boîte crânienne est inextensible. La somme des volumes des constituants crâniens est constante

Vol. LCR + Vol. tissu nerveux + Vol. Sang = Cte

[Schéma: Schéma illustrant la loi de Monro et Kelly avec les volumes de LCR, tissu nerveux et sang dans la boîte crânienne, et les mécanismes de production et résorption du LCR.]

La boîte crânienne est inextensible. La somme des volumes des constituants est constantes. Donc, si par exemple le Volume du sang augmente en cas d'hémorragie, c'est le volume du tissu encéphalique qui va diminuer. C'est la loi de Monro et Kelly.

PHYSIOPATHOLOGIE

HYPERTENSION INTRACRÂNIENNE

• PIC > 15 mm Hg pendant plus de 10mn
  • due à une augmentation du volume intracrânien (parenchyme, LCR, vaisseaux)
• Causes : Hématome, œdème, abcès, tumeurs
• Entraîne une souffrance cérébrale (ischémie, compression du tronc cérébral)

[Image: scanner cérébral montrant une hépérdensié systématisée du cortex fronto-pariétal en coup de croissant, avec une collection liquidienne au niveau du sillon central droit en hyposignal T1 et hypersignal T2/FLAIR, d'allure liquidienne, et un défect de la matière blanche sous-jacente en hypersignal T2/FLAIR. Il existe aussi une collection liquidienne sous-arachnoïdienne au niveau du sillon central droit en hypersignal T2/FLAIR, et un edema vasogénique peri-lésionnel en hypersignal T2/FLAIR.]

L'hypertension intracrânienne est définie par une pression intracrânienne supérieure à 15 mm Hg pendant au moins 10 minutes consécutives. Les causes sont multiples : abcès, tumeur, hématome ou œdème tissulaire. Cette hyperpression intracrânienne entraîne une souffrance du tissu nerveux. Cette souffrance est d'autant plus importante que la variation de pression est rapide.

PHYSIOPATHOLOGIE

LES SIGNES D'HYPERTENSION INTRACRÂNIENNE

• Céphalées
• Nausées, vomissements
• Troubles visuels (diplopie, flou visuel)
• Agitation
• Somnolence, obnubilation
• Troubles de conscience
• HTA, bradycardie (Réflexe de Cushing)

L'hypertension intracrânienne doit être suspectée devant :

• Des céphalées
• Des vomissements
• Des troubles visuels
• Une agitation
• Une somnolence
• Des troubles de conscience
• Une hypertension artérielle (HTA) ou une bradycardie

PHYSIOPATHOLOGIE

PHÉNOMÈNE D'ENGAGEMENT

• Conséquences de l'HIC :
  • baisse débit sanguin cérébral
  • risque d'engagement cérébral
• Engagement : déplacement d'une structure cérébrale au travers d'un orifice naturel → Troubles de conscience
• Signes de focalisation : hémiplégie, mydriase unilatérale

[Image: Schéma du cerveau humain montrant un exemple d'engagement temporal.]

En médecine, on parle d'engagement cérébral lorsqu'il y a déplacement d'une structure cérébrale au travers d'un orifice naturel.

Il existe trois types d'engagement cérébral :

• L'engagement sous-falcoriel correspond au glissement d'un hémisphère cérébral sous la faux du cerveau. Celui-ci est asymptomatique et résulte souvent du refoulement d'un hémisphère par un œdème.
• L'engagement temporal fait suite au déplacement d'un lobe temporal sous la tente du cervelet. Il se manifeste par une mydriase paralytique unilatérale. Il s'agit alors d'une urgence thérapeutique du fait de la compression du tronc cérébral qui le complique, mettant en jeu le pronostic vital du patient.
• L'engagement amygdalien est le glissement des amygdales cérébelleuses dans le foramen magnum et entraîne également une compression du tronc cérébral. Il se manifeste typiquement par des céphalées, des cervicalgies. Il peut compliquer une malformation d'Arnold-Chiari.

PHYSIOPATHOLOGIE

PHÉNOMÈNE D'ENGAGEMENT

[Image: Schéma du cerveau humain montrant l'engagement temporal et amygdalien.]

Urgence neuro-
chirurgicale extrême
Pronostic vital +++
et fonctionnel

Temporal
Amygdalien
(cérébelleux)

Un engagement temporal ou amygdalien est une urgence neurochirurgicale. Le pronostic vital est engagé à court terme, du fait du risque de compression du tronc cérébral.

LE TRAUMATISME CRÂNIEN

[Image: Casque de moto rouge et noir.]
[Image: Trois hommes portant des casques, deux d'entre eux parlent entre eux tandis qu'un autre est penché sur une moto.]

LES TRAUMATISMES CRÂNIENS

PHYSIOPATHOLOGIE

• Lésions primaires :
  • Focales
  • Diffuses
• Lésions secondaires : expansives

Les traumatismes crâniens entrainent deux types de lésion. Les lésions primaires qui sont focales ou diffuses et les lésions secondaires qui sont expansives.

LES TRAUMATISMES CRÂNIENS

LES ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC

• Rapidité et la qualité de la prise en charge initiale
• Type de lésions, état clinique initial (gravité)
• Transfert rapide en milieu spécialisé pour la prise en charge

[Image: Horloge ancienne]

Le pronostic dépend :

• du délais de prise en charge
• du type de lésion et de la gravité initiale
• de la rapidité du transfert dans un centre de prise en charge des traumatismes crâniens

LES TRAUMATISMES CRÂNIENS

PRISE EN CHARGE INITIALE

INTERROGATOIRE

• Age du patient
• L'heure exacte et la nature de l'accident
• L'état initial avant l'accident
• Les circonstances de l'accident
• Notion de la perte de connaissance initiale + sa durée
• Troubles de conscience
• Intervalle libre et sa durée

Les notions importantes à rechercher à l'interrogatoire sont :
l'âge du patient
l'heure, la nature de l'accident et les circonstances de l'accident
l'état du malade avant l'accident

Il faut également déterminer :

• S'il y a eu une perte de connaissance initiale
• Si le patient présente des troubles de la conscience

Si, entre le traumatisme crânien et les troubles de la conscience, il y a eu un temps pendant lequel le patient ne présentait pas de symptômes. Il s'agit d'un intervalle libre.

LES TRAUMATISMES CRÂNIENS

PRISE EN CHARGE INITIALE

INTERROGATOIRE

• Antécédents médico-chirurgicaux
• Traitement :
  • Anticoagulant, anti-agrégant plaquettaire
  • Anti-épileptique.
• Ethylisme chronique

[Image: Marin avec une pipe]

Il faut bien sur récupérer les antécédents médicaux et les traitements du patient (anticoagulants et antiépileptiques). Il faut aussi rechercher une notion d'éthylisme chronique.

LES TRAUMATISMES CRÂNIENS

PRISE EN CHARGE INITIALE

EXAMEN CLINIQUE GÉNÉRAL

• Fonctions vitales : TA, pouls, température, Fréquence respiratoire
• Examen de l'extrémité céphalique
• Plaies, hématomes, enfoncement localisé du crâne
• Ecoulement(s): LCR (rhinorrhée), otorragie
• Asymétrie faciale: paralysie faciale
• Pupilles : réactivité, symétrie, anisocorie, mydriase

L'examen clinique général comprend la prise des constantes vitales.
L'examen du cuir chevelu, de la face et de la boîte crânienne.
Un examen ORL, à la recherche d'un écoulement de LCR dans le conduit auditif ou d'un écoulement nasal en faveur d'une brèche ostéo-méningée.
Une asymétrie faciale (paralysie faciale).
Et l'examen des pupilles qui est fondamental pour la recherche d'un engagement (asymétrie, défaut de réactivité).

LES TRAUMATISMES CRÂNIENS

PRISE EN CHARGE INITIALE

EXAMEN CLINIQUE : EXAMEN NEUROLOGIQUE

• Conscience (Score de Glasgow)
• Déficit (face, membre)
• Confusion
• Aphasie
• Mouvements anormaux (clonies, crises d'épilepsie)

Un examen neurologique complet doit être effectué.
On recherche des troubles de la conscience, un déficit sensitivomoteur, une confusion, une aphasie et la présence de mouvement anormaux.
On recherche bien sûr les signes d'hypertension intracrânienne.

EXAMEN CLINIQUE : EXAMEN NEUROLOGIQUE

Score de coma de Glasgow

Adapté au patient intubé-ventilé non sédaté (SRLF 1995)

L'échelle de Glasgow, ou score de Glasgow (Glasgow coma scale, GCS), est un indicateur de l'état de conscience.
Dans un contexte d'urgence, elle permet au médecin de choisir une stratégie dans l'optique du maintien des fonctions vitales. Cette échelle fut développée par G. Teasdale et B. Jennet à l'institut de neurologie de Glasgow (Écosse) en 1974 pour les traumatismes crâniens.
Ce score est étroitement corrélé à la gravité (stratification du risque de complications et évolution spontanée) des comas.

EXAMEN CLINIQUE : EXAMEN NEUROLOGIQUE

L'échelle de Glasgow, ou score de Glasgow (Glasgow coma scale, GCS), est un indicateur de l'état de conscience.
Dans un contexte d'urgence, elle permet au médecin de choisir une stratégie dans l'optique du maintien des fonctions vitales. Cette échelle fut développée par G. Teasdale et B. Jennet à l'institut de neurologie de Glasgow (Écosse) en 1974 pour les traumatismes crâniens.
Ce score est étroitement corrélé à la gravité (stratification du risque de complications et évolution spontanée) des comas.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

• Scanner cérébral sans injection +++.
• Fenêtre parenchymateuse et osseuse.
• Examen de première intention
• Visualisation des lésions traumatiques
  • extra-parenchymateuse (Hématomes extradural, sous-dural ...)
  • intra-parenchymateuse (Contusions hémorragiques, œdème cérébral)
• Signes de gravité (Effet de masse, engagement)
• Surveillance

L'examen de première intention à la recherche de lésions traumatiques après un traumatisme crânien est le scanner cérébral en fenêtre osseuse et en fenêtre parenchymateuse.
Il permet la visualisation des lésions extra-parenchymateuses et intra-parenchymateuses.
Il existe des signes scannographiques de gravité qui sont : l'engagement et l'effet de masse.
Le scanner joue un vrai rôle dans la surveillance des traumatismes crâniens graves pour surveiller un effet de masse ou un hématome, par exemple.

EXEMPLE DE SCANNERS

[Image: Trois scanners cérébraux montrant différents types d'hématomes.]

Voici des exemples de la pertinence du scanner pour le diagnostic d'un hématome extradural (à gauche), sous dural (au milieu) et intraparenchymateux (au centre).

LES TRAUMATISMES CRÂNIENS

PRISE EN CHARGE INITIALE

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

• Radiographies standards : Peu d'intérêt
• Fond d'œil (œdème papillaire bilatéral si HIC)
• Electro-encéphalogramme
• IRM (lésions axonales)

Les autres examens sont moins utilisés en pratique courantes aux urgences. Le fond d'œil permet de mettre en évidence un œdème papillaire bilatéral en faveur d'une hypertension intracrânienne (HTIC). L'électro-encéphalogramme est utilisé pour déterminer le degré d'activité cérébrale après un traumatisme crânien. L'IRM est peu utilisée.

LES TRAUMATISMES CRÂNIENS

TRAITEMENTS

• 2 versants complémentaires
• Traitement chirurgical : adapté à chaque type de lésion
• Traitement médical : transfert en milieu spécialisé de réanimation neurochirurgicale

Il y a deux versants tout aussi importants l'un que l'autre dans la prise en charge des traumatismes crâniens graves : le traitement chirurgical et le traitement médical.

[Image: deux scanner cérébraux montrant des lésions]

LES TRAUMATISMES CRÂNIENS

TRAITEMENT MÉDICAL

OBJECTIFS

• Prévenir l'apparition d'agressions cérébrales secondaires
• Limiter la souffrance cérébrale
• Contrôle de la pression intracrânienne (Monitoring PIC)
• Assurer une bonne pression de perfusion cérébrale

Les objectifs du traitement médical sont de prévenir l'apparition d'agressions cérébrales secondaires, de limiter la souffrance cérébrale en controlant la pression intracrânienne pour assurer une bonne perfusion cérébrale.

LES TRAUMATISMES CRÂNIENS

TRAITEMENT MÉDICAL

MOYENS

• Sédation
• Traitement hémodynamique (TA, volémie)
• Luttes contre facteurs aggravants
• Traitement antiépileptique
• Prévention des complications de décubitus
• Antibioprophylaxie (plaie cranio-encéphalique)
• Soins locaux antiseptiques (rhinorrhée, otorrhée)

Pour cela, les neuroréanimateurs sédatent les patients, monitorent de très près la tension artérielle et luttent contre les facteurs aggravants. Un traitement antiépileptique est débuté en prévention primaire. Il faut bien sûr faire une antibioprophylaxie en cas de plaie cranio-éncéphalique et prendre en charge les complications de décubitus.

LES PRINCIPALES LÉSIONS PRIMAIRES ET SECONDAIRES ET LEURS TRAITEMENTS SPÉCIFIQUES

[Image: deux scanner cérébraux montrant des lésions]

PRINCIPALES LÉSIONS PRIMAIRES

LÉSIONS ENCÉPHALIQUES PRIMAIRES

• Lésions d'impact direct (focales)
• Ensemble des constituants anatomiques concernés
• Lésions cutanées, osseuses, méningées (durales) et encéphaliques

Les lésions encéphaliques primaires sont dues à l'impact. L'ensemble des constituants anatomiques sont concernés : la peau, l'os, les méninges et le tissus nerveux.

PRINCIPALES LÉSIONS PRIMAIRES

LÉSIONS CUTANÉES (CUIR CHEVELU)

• Plaies (d'aspect variable ), contusions, ecchymoses, hématomes sous-cutanés
• Potentiel hémorragique +++

[Image: Lésions cutanées au niveau du cuir chevelu]

Les lésions du cuir chevelu : il s'agit de plaies qui ont un fort potentiel hémorragique ++++. Ces plaies justifient un rappel du vaccin antitétanique et une sérothérapie, si besoin.

PRINCIPALES LÉSIONS PRIMAIRES

LÉSIONS OSSEUSES

FRACTURE DE LA VOÛTE

• 80% des TC grâves
• Topographie (branches de l'artère méningée moyenne, sinus veineux)
• Embarrures

[Image: Radiographies et scanners montrant une fracture de la voûte crânienne]

Les lésions osseuses sont des fractures des os de la boite crânienne et notamment de la voute crânienne. Elles sont retrouvées dans 80 % des traumatismes crâniens graves. Une embarrure correspond à l'enfoncement du fragment osseux dans la boite crânienne.

PRINCIPALES LÉSIONS PRIMAIRES

LÉSIONS OSSEUSES

FRACTURES DE LA BASE (ÉTAGE ANTÉRIEUR)

• Brèches ostéo-méningées
• Ecoulement de LCR (rhinorrhée)
• Risques: Méningites, abcès cérébral.
• Prévention: Vaccination anti-pneumococcique.
• Chirurgie: Colmatage des brèches.

[Schéma: Base du crâne montrant les structures de l'étage antérieur]

Les lésions osseuses concernent aussi les os de la base du crane. Elles sont à haut risque de brèches ostéoméningées et donc de complications infectieuses. Une rhinorrhée dans un contexte de traumatisme crânien doit vous alerter : c'est un signe de brèche ostéoméningée sur fracture des os de la base du crâne. Pour prévenir le risque de méningite à germes ORL, il faut faire une vaccination antipneumococcique. Ces brèches peuvent être traitées chirurgicalement.

PRINCIPALES LÉSIONS PRIMAIRES

LÉSIONS OSSEUSES

FRACTURES DE LA BASE (ÉTAGE ANTÉRIEUR)

• Communication anormale des espaces méningés (ESA) avec les fosses nasales et les cavités sinusiennes de la face
• Irruption d'air en position intracranienne (Pneumocéphalie)

[Image: Schéma anatomique montrant la pneumocéphalie suite à une fracture de la base du crâne]

Lors de la fracture de la partie antérieure de la base du crâne, il y a une communication entre les fosses nasale et les espaces méningés. Cela entraine une irruption d' air en position intracrânienne (ou pneumencéphalie) qui est visible au scanner.

PRINCIPALES LÉSIONS PRIMAIRES

LÉSIONS OSSEUSES

FRACTURES DE LA BASE (ÉTAGE MOYEN – Fr. DU ROCHER)

• Otorragie, otorrhée.
• Paralysie faciale périphérique (paire crânienne : VII)
• Surdité, vertiges (paire crânienne : VIII)

[Image: Anatomie de la base du crâne montrant l'étage moyen et le rocher, avec indication visuelle des zones touchées par certaines fractures.]

Les fractures de l'étage moyen de la base du crane correspondent aux fractures du rocher.
Une otorragie, otorrhée, paralysie faciale, surdité et vertiges doivent vous faire évoquer le diagnostic de fracture du rocher.

PRINCIPALES LÉSIONS PRIMAIRES

LÉSIONS EXPANSIVES

HÉMORRAGIES INTRACRÂNIENNES

• Hématome extra-dural (HED) 20%
• Hématome sous-dural aigu (HSDA)
• Hématome sous-dural chronique (HSDC)
• Hématome intra-cérébral
• Hémorragie sous arachnoïdienne

[Image: Ensemble de trois scanners cérébraux montrant différents types d'hémorragies intracrâniennes et leur expansion.]

Les lésions expansives correspondant aux hémorragies intracrâniennes. Elles peuvent être extradurales ou sous-durales.
On distingue les hémorragies sous-durales aiguës et chroniques. Il peut s'agir aussi d'hématomes intracérébraux ou sous-arachnoïdiens.

PRINCIPALES LÉSIONS PRIMAIRES

LÉSIONS EXPANSIVES

HÉMATOME EXTRA-DURAL

• Collection sanguine entre l'os et la dure-mère (espace extradural)
• Saignement d'origine artériel ou veineux (fracture avec déchirure art. méningée moyenne, sinus veineux)
• Drame en trois temps :
• Perte de connaissance,
• Intervalle libre,
• Aggravation secondaire.

[Image: Scanner cérébral montrant un hématome extradural en forme de lentille entre le crâne et la dure-mère.]

Un hématome extradural est une collection de sang entre l'os et la dure mère.
Il peut être d'origine artérielle ou veineuse.
Cliniquement, le patient présente une perte de connaissance initiale due à la force de l'impact, puis un retour à la normale suivi d'une aggravation secondaire, une fois que l'hématome entraîne un effet de masse sur le parenchyme.

PRINCIPALES LÉSIONS PRIMAIRES

LÉSIONS EXPANSIVES

HÉMATOME EXTRA-DURAL

[Schéma: Coupe transversale schématique de la voûte crânienne et des méninges, illustrant la localisation de l'hématome extradural par rapport aux différentes couches (scalp, crâne, dure-mère, arachnoïde, LCR, pie-mère, cerveau) et montrant une fracture du crâne et l'artère méningée moyenne.]

En cas de lésion de l'artère méningée moyenne, la formation de l'hématome est très rapide et engage le pronostic neurologique du patient.

PRINCIPALES LÉSIONS PRIMAIRES

LÉSIONS EXPANSIVES

HÉMATOME EXTRA-DURAL

• Urgence neurochirurgicale extrême
• Gravité par augmentation rapide du volume, risque d'engagement
• Diagnostic et traitement sans délai
• Evacuation chirurgicale
• Pronostic

[Image: Ensemble de trois illustrations anatomiques montrant la localisation d'un hématome extradural et son effet de compression sur le cerveau, avec des légendes décrivant l'anatomie pertinente et la pathologie.]

Il s'agit d'une urgence neurochirurgicale extrême car il y a un risque d'engagement à court terme et donc de lésions irréversibles, voir de décès.
Le pronostic dépend de la rapidité de l'évacuation chirurgicale.

PRINCIPALES LÉSIONS PRIMAIRES LÉSIONS EXPANSIVES HÉMATOME EXTRA-DURAL

[Image: CT scans showing a subdural hematoma]

A droite, on retrouve un hématome extradural sous-tentoriel.
A gauche, un hématome extradural supratentiel.

PRINCIPALES LÉSIONS PRIMAIRES LÉSIONS EXPANSIVES HÉMATOME SOUS-DURAL AIGU

• Collection sanguine entre dure-mère et arachnoïde (espace sous-dural)
• Origine veineuse (veine cortico-durale)
• Foyers de contusions cérébrales associées (Pronostic réservé)
• Traitement : évacuation chirurgicale

[Image: CT scan showing a chronic subdural hematoma]

L'hématome sous-dural aigu est une collection de sang entre la dure-mère et l'arachnoïde. Il est d'origine veineuse.
La présence de foyers de contusions cérébrales associées est un facteur de mauvais pronostic.
Le traitement repose sur l'évacuation chirurgicale pour diminuer l'effet de masse.

PRINCIPALES LÉSIONS PRIMAIRES LÉSIONS EXPANSIVES HÉMATOME SOUS-DURAL

[Schéma: Localization of a subdural hematoma between the dura mater and the arachnoid]

Un schéma de la localisation de l'hématome sous-dural, entre la dure-mère en dehors et l'arachnoïde en dedans.

PRINCIPALES LÉSIONS PRIMAIRES LÉSIONS EXPANSIVES HÉMATOME SOUS-DURAL AIGU

[Image: Pre-operative and post-operative CT scans of an acute subdural hematoma]

Un exemple de coupes axiales d'un scanner préopératoire d'un hématome sou-dural aigu en préopératoire (à gauche) et en postopératoire (à droite).

PRINCIPALES LÉSIONS PRIMAIRES LÉSIONS EXPANSIVES HÉMATOME SOUS-DURAL CHRONIQUE

• Saignement lent, à bas bruit
• Traumatisme crânien ancien pouvant dater de plusieurs mois
• Sujets âgés, éthyliques, sous anticoagulants
• Révélation tardive (confusion, troubles de la marche, déficit, aphasie)
• Traitement : évacuation chirurgicale

[Image: CT scan showing a chronic subdural hematoma]

L'hématome sous-dural peut aussi être chronique. Il s'agit d'un saignement lent, peu symptomatique, qui évolue à bas bruit.
Il est secondaire à un traumatisme crânien ancien qui peut aller jusqu'à plusieurs mois.
Il s'agit le plus souvent de sujets âgés, éthyliques et/ou sous anticoagulants. La révélation est tardive du fait de l'évolution lente et très progressive des symptômes.
Le traitement repose la aussi sur l'évacuation chirurgicale.

PRINCIPALES LÉSIONS PRIMAIRES LÉSIONS EXPANSIVES

HÉMORRAGIE SOUS-ARACHNOÏDIENNE POST-TRAUMATIQUE

• Irruption de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens
• Syndrome méningé : céphalées, nausées, vomissements, raideur méningée, photo-phonophobie
• Traitement : symptomatique
• Complication tardive : hydrocéphalie

L'hémorragie sous-arachnoïdienne post-traumatique est une irruption de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens. Le patient présente alors un syndrome méningé aigu avec des céphalées, des nausées, des vomissements, une raideur méningée, une phonophobie et une photophobie. Une des complications de ce type de lésion est l'hydrocéphalie.

PRINCIPALES LÉSIONS PRIMAIRES LÉSIONS EXPANSIVES

HYDROCÉPHALIE

[Image: Scan cérébral montrant quatre vues de l'hydrocéphalie]

L'hydrocéphalie est une anomalie neurologique sévère, définie par l'augmentation du volume des espaces contenant le liquide cérébro-spinal (LCS) : ventricules cérébraux et espace sous-arachnoïdien. Cette dilatation peut être due à une hypersécrétion de LCS, un défaut de résorption, ou une obstruction mécanique des voies de circulation.

PRINCIPALES LÉSIONS PRIMAIRES LÉSIONS EXPANSIVES

LÉSIONS ENCÉPHALIQUES FOCALES

• Foyers de contusion hémorragiques
• Lésion de coup, contre-coup
• Hématome intracérébral

[Image: Scan cérébral montrant des contusions hémorragiques et une lésion focale]

Dans les lésions encéphaliques focales, on distingue :

• les contusions qui sont des lésions corticales superficielles, associant des lésions cellulaires et microvasculaires
• les hématomes qui sont la confluence de caillots d'un foyer d'attrition.

PRINCIPALES LÉSIONS PRIMAIRES LÉSIONS EXPANSIVES

LÉSIONS ENCÉPHALIQUES DIFFUSES

• Phénomène d'accélération / décélération brutale
• Lésion axonale diffuse (cisaillement de la substance blanche)
• Coma
• Traitement : neuro-réanimation
• Séquelles neurologiques sévères (état végétatif chronique)

Les lésions encéphaliques diffuses sont dues à un phénomène de décélération brutale. Il s'agit de lésions axonales diffuses par cisaillement de la substance blanche. Les patients sont dans le coma et doivent être pris en charge en neuroréanimation. Les patients souffrent de séquelles neurologiques sévères.

PRINCIPALES LÉSIONS PRIMAIRES LÉSIONS EXPANSIVES

LÉSIONS ENCÉPHALIQUES SECONDAIRES

• Œdème cérébral
• Hypertension intracrânienne
• Souffrance cérébrale ischémique
• Traitement : neuro-réanimation
• Sédation / Intubation / Ventilation
• Monitoring de la PIC
• Traitement chirurgical : Craniectomie décompressive

Les lésions encéphaliques secondaires sont les lésions qui accompagnent les lésions encéphaliques primaires. Ce sont l'oedème cérébral, l'hypertension intracrânienne, et la souffrance cérébrale ischémique. Le traitement repose sur la prise en charge de ces patients en neuroréanimation. Dans certains cas, un traitement chirurgical peut être nécessaire.

PRINCIPALES LÉSIONS PRIMAIRES

LÉSIONS EXPANSIVES

AURES LÉSIONS ENCÉPHALIQUES

• Plaies crânio-cérébrales
• Traitement chirurgical : suture plan par plan
• Traumatismes balistiques

[Image: Coupes de tomographie informatisée du cerveau.]

On distingue aussi d'autres lésions encéphaliques comme les plaies cranio-cérébrales qui doivent être traitées chirurgicalement.
Il faut suturer chaque plan de la profondeur vers la superficie, comme pour n'importe quelle plaie.
En général, il s'agit de traumatismes balistiques.

RÔLE DE L'INFIRMIÈRE DANS LA PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISÉS CRÂNIENS

[Image: Une infirmière souriante dans un environnement médical.]

RÔLE DE L'INFIRMIÈRE DANS LA PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISÉS CRÂNIENS

• Capital : Lésions évolutives $\rightarrow$ surveillance +++
• Évaluer l'état clinique initial de façon fiable et rigoureuse
• Réaliser une surveillance neurologique attentive, par des examens répétés
• Dépistage précoce d'une aggravation

Votre rôle est capital. Il s'agit de lésions évolutives qui peuvent s'aggraver très rapidement, d'où l'intérêt de la surveillance.
La surveillance clinique doit être fiable, rigoureuse et répétée. Elle doit être consignée par écrit.

RÔLE DE L'INFIRMIÈRE DANS LA PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISÉS CRÂNIENS SAVOIR DONNER L'ALERTE DEVANT :

• Des troubles de conscience d'installation rapide
• L'apparition d'un déficit neurologique (hémiplégie, aphasie)
• Une agitation croissante du patient
• Des signes d'hypertension intracrânienne
• Des signes d'engagement
• Une inégalité pupillaire d'apparition récente

Les signes qui doivent vous alerter sont :

• l'apparition ou l'aggravation de troubles de la conscience,
• l'apparition d'un déficit neurologique,
• une agitation,
• des signes d'hypertension intracrânienne,
• des signes d'engagement comme une inégalité pupillaire.

RÔLE DE L'INFIRMIÈRE DANS LA PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISÉS CRÂNIENS

• Surveillance péri-opératoire, en pré- comme en postopératoire
• Pronostic vital et fonctionnel souvent conditionné par :
  • Précoce de l'alerte donnée
  • Délai rapide de mise en œuvre du traitement

[Image: Une montre à gousset sur fond noir.]

La surveillance à toutes les étapes de la prise en charge est fondamentale car elle permet de détecter précocement des affections neurologiques dont le principal facteur pronostic est le délai de prise en charge.

Merci

[Image: Building with trees in front and several logos at the bottom.]

[Image: Logo for EFS Unité d'ingénieria et de thérapie cellulaire]
[Image: Logo for UPEC FACULTÉ DE MÉDECINE]
[Image: Logo for hm HENRI MONDOR]
[Image: Logo for ORTHOPÉDIE TRAUMATOLOGIE CHIRURGIE DU RACHIS]

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