PROCESSUS TRAUMATIQUES

LES TRAUMATISMES DU RACHIS

[Image:Homme avec un collier cervical et des bandages sur le visage]

Pr. C.H. Flouzat-Lachaniette
C.H.U. Henri Mondor, Créteil

DOCUMENTS DE RÉFÉRENCE

• PPT des cours
• Processus traumatiques : Unité d'enseignement 2.4 Katy Le Neures

[Image: Couverture d'un livre intitulé "Processus traumatiques"]

PLAN

• Traumatisme du rachis cervical
• Traumatisme du rachis thoraco-lombaire
• Traumatismes médullaires

INTRODUCTION

TRAUMATISMES RACHIDIENS

[Image: Schéma d'un squelette humain montrant la colonne vertébrale cervicale en rouge]

TRAUMATISMES RACHIDIENS : ÉPIDEMIOLOGIE

• Incidence : 10 000 nouveaux cas/an
• Prévalence : 191 000 cas (en augmentation)
• Principalement : hommes, âge moyen
• Coût : $ 5,6 milliards/an aux États-Unis
• Coût par personne : dépend de l'âge du patient et de l'atteinte de la moelle épinière

[Image: Scène de collision impliquant plusieurs personnes sur des charrettes tirées par des animaux]

191 000 cas.

Ce sont en général des hommes d'âge moyen.

Aux Etats Unis, le coût annuel de la prise en charge des traumatismes rachidiens est de 5,6 milliards de Dollars par an.

Le coût par personne dépend de l'âge du patient et du niveau d'atteinte de la moelle épinière.

ÉPIDÉMIOLOGIE

[Image: personnes pratiquant du sport, un véhicule tout-terrain, une maisonnette et un accident impliquant des joueurs de hockey]

• Accidents de la voie publique +++ (54%)
• Chutes (20%)
• Sport (10%): plongeon en eau peu profonde (rachis cervical)
• Autolyse (9%)
• Iatrogène (0,1% - 0,5%)

54% des traumatismes rachidiens sont dus à un accident de la voie publique.
20% sont secondaires à une chute d'un lieu élevé.

10% sont des accidents sportifs.
9% sont des défenestrations.

PRÉCAUTIONS RACHIDIENNES

[Image: personne attachée sur une planche dorsale avec un collier cervical]

• Protéger le rachis
• 5% de fractures étagées du rachis
• Immobilisation du rachis en entier en position neutre sur un plan dur:
• Collier cervical semi-rigide
• Support de tête,
• Planche « rachis »,
• Fixation
• Mobilisation en monobloc

Lors de la prise en charge d'un traumatisme rachidien ou d'un polytraumatisé, il faut protéger le rachis pour éviter d'aggraver les

Lésions rachidiennes

En effet, dans 5% des cas, on retrouve des fractures étagées, c'est-à-dire que le rachis est lésé à plusieurs endroits différents.

Le patient doit être immobilisé en rectitude rachidienne et mobilisé en monobloc. Il faut mettre un collier cervical rigide et un support de tête. Le patient doit être installé sur une planche rigide et doit être fixé à la planche. La mobilisation doit toujours être en monobloc.

[Schéma: Éliminer un problème rachidien : points clés]

• L'immobilisation rachidienne est une priorité en cas de traumatismes multiples.
• Éliminer un problème rachidien ne l'est pas.
• Le rachis doit être évalué et libéré à la période la plus adaptée, en fonction du traumatisme et de l'état physiologique du patient.
• L'imagerie rachidienne n'a pas préséance sur les examens et traitements permettant la survie du patient.

L'immobilisation rachidienne est fondamentale en cas de traumatisme rachidien ou de polytraumatisme. D'ailleurs, un polytraumatisé est un traumatisé rachidien jusqu'à preuve du contraire. Au moindre doute de traumatisme du rachis, il faut immobiliser le rachis. En effet, il vaut mieux immobiliser un rachis qui n'a pas besoin de l'être que de ne pas immobiliser un rachis qui doit l'être (risque neurologique).

L'examen du rachis doit être fait dans les meilleures conditions possibles. Le médecin doit être certain de son examen. Il n'y a pas de place pour le doute. Votre rôle en tant qu'IDE est de faciliter le plus

possible cet examen.

L'imagerie rachidienne ne peut se faire que chez un patient stable (hémodynamique, neurologique et respiratoire). Il faut d'abord prendre en charge les urgences vitales immédiates.

[Image: Silhouette d'un squelette humain, mettant en évidence la colonne cervicale illuminée en rouge]
ANATOMIE

RACHIS CERVICAL

ANATOMIE OSSEUSE

• Petit corps vertébral
• Uncus

Mobilité → articulations :

• Disc intervertébral
• Facettes
• Articulations de Luschka (unco-vertébrales)

Le rachis cervical inferieur, de C3 à C7, est mobile en flexion/extension.
Le rachis cervical supérieur (C1-C2) est mobile, surtout en rotation.
Cette mobilité est permise grâce aux articulations de Luschka (articulation unco-vertébrales), aux disques intervertébraux et à l'orientation des facettes articulaires.

[Schéma: Vue latérale du rachis cervical, montrant les différentes couches ligamentaires et leurs fonctions]
RACHIS CERVICAL
ANATOMIE LIGAMENTAIRE : RCI

• LCVA et LCVP : Limitent l'extension et la flexion
• Ligamentum nuchae : Limite la flexion
• Ligaments interspineux : Limitent la flexion et la rotation
• Ligamentum flavum : limite la flexion et la rotation

Les ligaments qui stabilisent le rachis cervical inferieur sont, d'avant en arrière, les ligaments communs vertébral antérieur et

Anatomie du rachis cervical

Ligaments

Postérieurs

• Ligament jaune (ligamentum flavum)
• Ligament interépineux
• Ligament supra-épineux (ligament nuchal)

[Image: Coupe transversale du rachis cervical avec la musculature surlignée.]
La musculature puissante autour du rachis cervical est aussi un élément important de la stabilité rachidienne.

Théorie des 2 colonnes

[Schéma: Représentation schématique du rachis cervical divisé en colonne antérieure et colonne postérieure.]

Colonnes

• Colonne antérieure
  • Corps vertébraux
  • Disques
  • LCVA
  • LCVP
  • Annulus fibrosus
• Colonne postérieure
  • Pédicules
  • Facettes
  • Lames
  • Processus épineux
  • Complexe ligamentaire post.

Tant qu'une des colonnes est intacte, la lésion est stable. On considère qu'une lésion du rachis cervical est stable si au moins une des deux colonnes est stable.

La colonne antérieure comprend : le ligament commun vertébral antérieur, le ligament commun vertébral postérieur, l'empilement des disques et des corps vertébraux.
La colonne postérieure contient : les pédicules, les facettes, les lames, les processus épineux et le complexe ligamentaire postérieur.

[Schéma: Représentation du rachis cervical montrant les structures des deux colonnes et le risque médullaire en cas d'atteinte.]
En cas d'atteinte des deux colonnes, il peut y avoir un risque médullaire à cause de l'instabilité.

CONSÉQUENCES DES TRAUMAS CERVICAUX

[Image: Anatomie du rachis cervical montrant le contenant, le contenu (moelle épinière) et la racine nerveuse sortante.]

Les traumatismes du rachis cervical peuvent être responsables :

• d'une atteinte du contenant : lésion ostéo-ligamentaire
• d'une atteinte du contenu : lésion médullaire
• d'une atteinte des racines nerveuses

RACHIS THORACO-LOMBAIRE

[Image: Vue latérale du rachis humain, mettant en évidence le rachis thoraco-lombaire avec les divisions et leurs vertèbres correspondantes.]

Le rachis thoraco-lombaire contient 12 vertèbres thoraciques et 5 vertèbres lombaires.
On distingue le rachis thoracique haut (de T1 à T10), la charnière thoraco-lombaire (de T11 à L2) et le rachis lombaire bas (de L3 à L5).

Thoracic Vertebrae and Ligaments

[Image: Vues supérieure et latérale d'une vertèbre thoracique, illustrant ses différentes parties et ligaments.]

Les vertèbres thoraciques ont des corps vertébraux plus larges et plus haut que les vertèbres cervicales. On distingue sur leurs processus

transverses les facettes costales qui participent aux articulation costo-vertébrales.

[Schéma: Vue antérieure puis latérale du rachis thoracique avec la cage thoracique]
Du fait de la cage thoracique, le rachis thoracique n'est que peu mobile en flexion/extension et en rotation.

[Schéma: Vue latérale et antérieure de vertèbres lombaires, avec labels anatomiques]
Le rachis lombaire est mobile en flexion/extension. Ce sont les plus grosses vertèbres de la colonne vertébrale.

[Schéma: Vue latérale du canal vertébral thoraco-lombaire, vue antérieure d'une IRM, la moelle épinière s'arrête en L1-L2. Canal thoracique étroit. Renflement lombaire. Cône terminal (= moelle sacrée) en L1-L2.]
Le contenu du rachis est la moelle épinière et la queue de cheval. La moelle épinière se termine en L1-L2 par le cône terminal. Elle présente un renflement cervical et un renflement lombaire alors que la moelle thoracique est étroite. Au delà du cône terminal, il y a les racines de la queue de cheval.

ANATOMIE THORACO-LOMBAIRE

• RACHIS THORACIQUE
  • Charnière cervico-dorsale : C7-T1
  • Charnière thoraco-lombaire : T12-L1
• RACHIS LOMBAIRE
  • Charnière lombo-sacrée
  • Cône terminale en L1 puis queue de cheval

Les zones de faiblesse du rachis sont les zones charnières. La charnière cervico-thoracique, la charnière thoraco-lombaire et la charnière lombo sacrée.

[Image: Colonne vertébrale avec indication des régions thoracique et lombaire, ainsi que des zones charnières.]

CHARNIÈRE THORACO-LOMBAIRE

• Rachis Thoracique
  • CYPHOSE
  • Rigide
• Rachis Lombaire
  • LORDOSSE
  • Souple

[Image: Vue latérale de la colonne vertébrale montrant la courbure cyphotique de la région thoracique et la courbure lordotique de la région lombaire. Un schéma de la "ZONE DE JONCTION" montre les contraintes appliquées durant la flexion.]

Augmentation des contraintes → fractures +++

La zone la plus susceptible d'être lésée est la charnière thoraco-lombaire qui fait la jonction entre le rachis thoracique en cyphose qui est rigide et le rachis lombaire en lordose qui est souple. C'est la zone où se concentrent l'ensemble des contraintes du rachis thoracique, d'où le nombre important de fracture des vertèbres de la charnière thoraco-lombaire.

[Image: Schéma du système nerveux spinal montrant la relation entre les racines nerveuses et les territoires sensitifs et moteurs correspondants.]

La connaissance des territoires sensitifs et moteurs des différentes racines est fondamentale pour l'examen clinique.

ÉVALUATION CLINIQUE

[Image: Personnel médical en uniforme examinant un patient allongé sur une civière.]

Inspection et palpation : occiput → coccyx

[Image: Vue arrière d'un squelette humain montrant la colonne vertébrale.]

LE CONTENANT : RACHIS

• Douleur exquise
• Encoche, marche d'escalier
• Œdème, contusion
• Spasme musculaire

[Image: Drapeau rouge flottant dans le vent.]

Tout le rachis doit être examiné, de l'occiput au coccyx. On examine le contenant en recherchant une douleur exquise à la palpation, une marche d'escalier, un œdème, une contusion ou des spasmes musculaires.

Évaluation neurologique

[Image: Peinture représentant des hommes en discussion, probablement dans un contexte historique ou académique.]

LE CONTENU : MOELLE ÉPINIÈRE
LA RACINE NERVEUSE SORTANTE

• Sensibilité des différents dermatomes
• Motricité volontaire
• Réflexes
• Examen des fonctions autonomes (vessie, anus, priapisme)
  → examen pelvien
• Déficit moteur ou sensitif ?
• Atteinte centrale ou périphérique ?

On évalue le contenu avec un examen neurologique complet et circonstancié. On évalue la sensibilité des différents dermatomes, la motricité volontaire, les réflexes et on effectue des touchers pelviens.
Cela permet d'identifier les déficits moteur et sensitif dus à une atteinte centrale et/ou périphérique.
Lorsque l'orthopédiste

réalise l'examen neurologique du patient. Il ne faut surtout pas déconcentrer le patient par d'autres stimulis. Ça n'est pas le moment de lui faire son inventaire, de le rassurer ou de le toucher. Cela déconcentre le patient qui est suffisamment traumatisé et doit être le plus concentré possible pendant l'examen neurologique.

Sensibilité

[Image: Représentation de la segmentation dermatique par niveau de lésion de la moelle épinière, avec une légende des indicateurs clés pour les segments cervicaux, thoraciques, lombaires et sacrés.]

Chaque dermatome doit être examiné. L'importance du trouble sensitif est coté de 0 à 3.

• 0 : pas de sensibilité
• 1 : sensibilité anormale
• 2 : sensibilité normale
• 3 : sensibilité non testable

Motricité

[Image: Close-up d'un examen de motricité avec des informations sur les mouvements des doigts et des jambes, ainsi qu'une légende des cotations de 0 à 5 pour la motricité.]

La motricité est cotée de 0 à 5.

• 0 correspond à une paralysie totale
• 5 correspond à une motricité normale

Cotation: 0-5

• 0: paralysie totale
• 1: Contraction visible
• 2: mouvement actif en l'absence de gravité
• 3: mouvement actif contre gravité
• 4: mouvement actif contre résistance
• 5: mouvement actif contre résistance complète
• NT: non testable

Toutes les racines cervicales et lombaires doivent être testées.

Examen pelvien

Tonus

La présence d'un tonus n'indique pas que la lésion soit incomplète.

Sensibilité

Une contraction volontaire du sphincter ou la présence d'une sensibilité périnéale = communication entre la ME basse et les centres supraspinaux.
PRONOSTIC FAVORABLE

Réflexe bulbo-caverneux

• Positif : une lésion complète
• Négatif : absence de choc spinal

[Image: Manually examining the anal sphincter with a finger.]

L'examen pelvien est fondamental.

Il faut rechercher un trouble de la sensibilité pelvienne et aussi examiner le tonus anal en réalisant un toucher rectal.
La présence d'une contraction volontaire du sphincter ou d'une sensibilité périnéale est un facteur de bon pronostic.
Le reflexe bulbo-caverneux correspond à une contraction des muscles bulbo-caverneux et anal en réponse à une stimulation nociceptive du gland / traction sur la sonde urinaire.

Examen neurologique

2 scores :

• Score ASIA

• Classification de Frankel

• Déficit moteur ou sensitif

• Atteinte complète ou incomplète

• Atteinte centrale ou périphérique

Classification de FRANKEL :

• Frankel A : Motricité = 0 Sensibilité = 0
  -Frankel B : Motricité = 0 Sensibilité = min
  -Frankel C : Motricité = 2-3 Sensibilité = +
  -Frankel D : Motricité = 4-5 Sensibilité = +
  -Frankel E : Motricité = 5 Sensibilité = +

Deux échelles sont utilisées pour l'examen neurologique : le score ASIA et la classification de Frankel.

La classification de Frankel

La classification de Frankel distingue 5 stades notés de A à E.

• Frankel A : le stade le plus grave avec aucune sensibilité et aucune motricité.
• Frankel E : le stade où la motricité et la sensibilité sont normales.

Le score ASIA

Le score ASIA est un outil validé et répandu dans les centres de prise en charge des traumatisés médullaires. Il permet de classer le blessé médullaire en fonction de son niveau d'atteinte et apprécie le caractère complet ou incomplet de l'atteinte. De ce classement découle une classification selon le degré de gravité de l'atteinte médullaire.

[Schéma: Formulaire de classification neurologique standard de la lésion de la moelle épinière ASIA (American Spinal Injury Association) incluant les sections MOTOR, SENSORY, et ASIA Impairment Scale.]

Des feuilles de score ASIA doivent être à portée de main dans les centres d'accueil des polytraumatisés. Un score ASIA doit être fait dès l'accueil d'un traumatisé médullaire et consigné dans le dossier. D'ailleurs, on peut même sur certains logiciels de l'APHP (ex. : ORBIS) remplir directement sur l'ordinateur le score ASIA d'un patient.

ASIA Impairement scale

[Image: A diagram illustrating ASIA impairment scale with anatomical references]

ASIA A: Paralysie motrice et sensitive complète
ASIA B: Sensibilité sous lésionnelle conservée
ASIA C: Motricité partielle, non fonctionnelle, majorité des muscles <3
ASIA D: Motricité fonctionnelle permettant la déambulation, majorité des muscles >3
ASIA E: motricité et sensibilité normales, réflexes pouvant être anormaux

La classification du score ASIA a été reprise par Frankel qui l'a simplifiée.

SYNDROMES CLINIQUES DEFINITIONS

[Schéma: Cross-section of the spinal cord showing tracts and nerve roots]

On distingue différents syndromes médullaires selon l'atteinte de la moelle épinière.

SYNDROMES CLINIQUES (LÉSIONS MÉDULLAIRES)

Déficit complet :

• Sensibilité = 0
• Motricité = 0 (dont périnée)

Lors d'une atteinte complète de la moelle épinière, le déficit sensitif et moteur est complet.

SYNDROMES CLINIQUES (LÉSIONS MÉDULLAIRES)

Syndrome Brown-Séquard (10%):

• Niveau lésionnel: sensibilité
• Niveau sous-lésionnel:
  • Même côté : Motricité = 0, Sensibilité profonde = 0, Sensibilité épicritique = 0, Sensibilité à la douleur/température = normale
  • Côté opposé : Motricité, Sensibilité épicritique et profonde = normales, Sensibilité à la douleur/température = 0
    BON PRONOSTIC

[Schéma: Cross-section of the spinal cord illustrating Brown-Séquard syndrome]

Le syndrome de Brown-Sequard correspond à l'atteinte d'une hémi-moelleépinière.
Au niveau de la lésion : on retrouve un déficit sensitif.
Au niveau sous-lésionnel, on retrouve :

• du côté de la lésion :
  • un déficit sensitif complet
  • un déficit de la sensibilité profonde (proprioception)
  • un déficit de la sensibilité épicritique

(sensibilité fine)

• une sensibilité à la douleur et au changement de température normales
• Du coté sain, on retrouve :
• Une motricité normale
• Une sensibilité épicritique et profonde normale
• Un déficit de la sensibilité thermo-algique

SYNDROMES CLINIQUES (LÉSIONS MÉDULLAIRES)

Sd Alajouanine-Schneider (31%) = Sd central de la moelle épinière :

• Membres sup+++ (sensibilité and motricité)
• Pas de lésions sacrées
• Trauma en hyperextension d'un rachis cervical dégénératif

[Image: Section transversale de la moelle épinière]

Le syndrome d'Alajouanine-Schneider correspond au syndrome central de la moelle épinière. Ce syndrome est typique d'une contusion médullaire de la moelle cervicale d'un sujet âgé souffrant d'une myélopathie cervicarthrosique après un traumatisme du rachis en hyperextension. Il s'agit d'un déficit sensitif et moteur des membres supérieurs sans autres signes neurologiques lombaires ou sacrés.

SYNDROMES CLINIQUES (LÉSIONS MÉDULLAIRES)

Syndrome de Kahn-Schneider (Atteinte médullaire antérieure, 7%)

• Motricité : diminuée ⛔
• Sensibilité épicritique, sensibilité à la douleur/température : diminuées 🤏
• Sensibilité profonde : normale
• Mécanisme : hyperflexion / hyperextension
• Pronostic : Mauvais

Le syndrome de Kahn-Schneider correspond à l'atteinte de la partie antérieure de la moelle épinière.

La motricité est diminuée. La sensibilité épicritique et thermo-algique sont diminuées. La sensibilité profonde est normale. Ce type de syndrome est de mauvais pronostic en terme de capacité de récupération. On observe ces syndromes dans les traumatismes médullaires en hyperflexion et hyperextension.

[Image: Moelle épinière avec une coupe transversale montrant une lésion dans la partie antérieure.]

Syndrome cordonal postérieur (Sd de Roussy-Lhermitte, 2%)

• Motricité : normale
• Sensibilité épicritique, sensibilité à la douleur/température : normale
• Sensibilité profonde : diminuée 🤏

Le syndrome cordonal postérieur correspond à une atteinte de la partie postérieure de la moelle épinière. La motricité est conservée, ainsi que les sensibilités thermo-algiques et épicritiques, alors que la sensibilité profonde est diminuée.

CONSÉQUENCES D'UN TRAUMATISME MÉDULLAIRE

Choc spinal : hypotonie et abolition des réflexes

Conséquences cardio-vasculaires :

Atteinte des voies sympathiques descendantes

• Hypotension artérielle (>T6)
• Diminution des capacités d'adaptation à l'hypovolémie (>T6)
• Bradycardie (>T2)
• Arrêt cardiaque (>C3)

Conséquences ventilatoires :

• C4 : dépendance ventilatoire totale :
  • Paralysie diaphragmatique
  • Paralysie muscles intercostaux
• C5 à C7 et dorsale haute : autonomie ventilatoire relative et précaire

Une atteinte médullaire complète s'accompagne d'un choc spinal. Celui ci se manifeste au décours du traumatisme et se caractérise par :

• une abolition des réflexes
• une hypotonie
• des troubles hémodynamiques pouvant aller jusqu'à l'arrêt cardiaque
• des troubles ventilatoires si l'atteinte est cervicale, plus l'atteinte est proximale, plus la dépendance ventilatoire est importante. Au dessus de C4, la dépendance ventilatoire est totale.

Conséquences digestives :

Iléus paralytique et distension gastrique
→ Problème du diagnostic des lésions intra abdominales chez le para ou tétraplégique

Conséquences urinaires :

Perte de l'autonomie vésicale avec risque de rétention aiguë d'urine

Conséquences thermiques :

Suppression des mécanismes de compensation à l'hypothermie : poïkilothermie

• Des troubles digestifs : iléus paralytique
• Des troubles urinaires par perte de l'autonomie vésicale
• Des troubles de la thermorégulation

ÉVALUATION RADIOGRAPHIQUE

[Image: Équipe chirurgicale autour d'un squelette monté sur une table d'opération.]

Le bilan d'imagerie est indispensable à la prise en charge.

Rx standard

• Thorax de face → Conséquences réanimatoires immédiates
• Bassin de face
• Clichés simples F+P allongés → drain thoracique, → réduction/stabilisation, embolisation

[Image: Radiographie du thorax de face.]
[Image: Radiographie du bassin de face.]

On commence d'abord par les imageries systématiques de tout polytraumatisé ou traumatisé du rachis.

• Une radiographie de thorax de face
• Une radiographie de bassin de face
• Une échographie abdominale

Tomodensitométrie

• Coupes fines
• Reconstructions dans les 3 plans de l'espace
  →Analyse de la fracture
  →Planification opératoire

[Image: Vue latérale et axiale d'un scanner de la colonne vertébrale.]

Pour le bilan rachidien, le scanner est le gold standard pour la recherche d'une atteinte osseuse. Il ne peut se faire que chez un patient stabilisé.
Il permet, grâce aux coupes fines et aux reconstructions dans les trois plans de l'espace, de faire une analyse de la fracture et de planifier le geste opératoire.

ÉVALUATION RADIOGRAPHIQUE

IRM

• Pas systématique
• Analyse des parties molles :
  • Disque intervertébral
  • Ligaments
  • Éléments nerveux (moelle épinière, racines)
• Doute sur l'ancienneté d'une fracture

[Image: Trois images IRM du rachis]

L'IRM n'est pas systématique. Elle permet d'analyser les parties molles, c'est-à-dire tout ce qui n'est pas de l'os :

• Les disques intervertébraux
• Les ligaments
• La moelle épinière et les racines

L'IRM est particulièrement utile pour déterminer l'ancienneté d'une fracture (en cas de doute, chez les personnes âgées, notamment).

CHEZ QUI DEMANDER UNE RADIO DU RACHIS CERVICAL APRÈS UN TRAUMA ?

Imagerie rachidienne si :

1. Troubles de la vigilance, intoxication (drogue, alcool)
2. Douleurs cervicales spontanées
3. Douleurs cervicales à la palpation de la ligne médiane
4. Troubles neurologiques
5. Blessure sévère associée (« on ne peut pas avoir mal à 2 endroits à la fois)

[Image: Photos de personnes blessées]

Les radiographies du rachis cervical ont des indications bien précises. Il faut faire une radiographie du rachis cervical de face et de profil devant un patient qui présente :

1. des troubles de la vigilance ou des signes d'intoxication
2. des cervicalgies spontanées
3. des cervicalgies à la palpation de la ligne médiane
4. un examen

neurologique anormal

1. une blessure sévère associée qui peut cacher une atteinte du rachis cervical (par exemple, une fracture du fémur)

CHEZ QUI DEMANDER UNE RADIO DU RACHIS CERVICAL APRÈS UN TRAUMA ?

Critères pour éliminer cliniquement une atteinte rachidienne cervicale :

• Pas de douleurs cervicales spontanées
• Pas de douleurs cervicales à la palpation de la ligne médiane
• Mobilité active normale (complète et indolore)
• Pas de perte de connaissance
• Pas de troubles de la vigilance
• Examen neurologique normal
• Pas d'autres lésions douloureuses

Si le patient remplit ces critères, on élimine une atteinte cervicale clinique et le collier cervical rigide peut être retiré.

A contrario des indications d'imagerie du rachis cervical, il existe des critères qui permettent d'éliminer une atteinte du rachis cervical et donc permettent d'enlever sans risque le collier cervical rigide posé après l'accident.

Ces critères sont importants à connaître. En effet, si un patient est amenée par les pompiers au SAU avec un collier cervical rigide et que les orthopédistes sont au bloc pour 6h et que personne ne connaît ces critères, le patient gardera le collier rigide 6h. Ceci peut conduire à un risque d'escarre important.

Si un patient ne présente pas :

• de cervicalgies spontanées ou de cervicalgies à la palpation de la ligne médiane
• une mobilité active normale
• de perte de connaissance
• de troubles de la vigilance
• de troubles

neurologiques

• d'autres traumatismes
  Alors, il n'y a pas de traumatisme cervical et donc pas d'indication à une minerve ou une imagerie.

RÈGLEMENTATION CANADIENNE

[Schéma: Algorithme de décision pour la radio du rachis cervical selon la réglementation canadienne.]

Les Canadiens ont une réglementation bien précise concernant les indications d'imagerie du rachis cervical. L'indication est posée selon la présence de haut ou faible risque de lésion cervicale et selon la mobilité active du rachis cervical.

RACHIS CERVICAL EXEMPLE

Fracture - tassement du corps vertébral (3%)

• rare qu'en thoraco-lombaire
• Stable si le mur postérieur est intact

[Image: Radiographie montrant une fracture-tassement d'une vertèbre cervicale.]

Un exemple de lésion du rachis cervical : fracture-tassement de C6. Ces lésions sont stables si le mur postérieur est intact.

RACHIS CERVICAL EXEMPLE

Fracture comminutive (7%)

• Compression axiale pure
• C7+++
• « Diabolo »
• Instable si rupture du LCVP
• Neuro : 50%

[Image: Images CT montrant une fracture comminutive en diabolo de C7 secondaire à une compression axiale.]

Ici, une fracture comminutive en diabolo de C7 secondaire à une compression axiale. Ces lésions sont instables si le ligament commun.

RACHIS CERVICAL EXEMPLE

Fractures << Tear Drop >> (23%)

• Fracture du coin antéro-inférieur du corps vertébral
• Trait sagittal (67%)
• Lésion du disque et du LCVP → déplacement post du corps vertébral
  • Neuro (80%)
• Lésions ligamentaires postérieures (75%) or fracture de l'arc postérieur (15%)

[Image: Vue latérale, sagitale, axiale et schématique de fractures en Tear Drop.]

Les fractures en Tear-drop doivent être évoquées devant la présence d'une fracture du coin antéro-inferieur du corps vertébral.

vertébral postérieur est rompu.

On retrouve un trait de refend sagittal visible sur les coupes axiales. Ce sont des lésions instables puisque le LCVP est rompu. Dans 80 % des cas, les patients présentent des signes neurologiques.

[Image: Radiographie montrant une fracture en Tear Drop avec annotation des signes radiologiques.]

Il existe des signes radiologiques bien précis qui permettent de poser le diagnostic de fracture en Tear drop. D'où l'importance d'avoir des radiographies bien réalisées.

FRACTURE DE JEFFERSON (C1)

Fracture de l'anneau de C1

• Séparation des masses latérales
• Rupture du ligament transverse

[Image: Cliché bouche ouverte montrant un déplacement des masses latérales de C1 au delà des limites du corps vertébral de C2]

[Image: Radiographies du rachis cervical]

[Schéma: Schéma illustrant le mécanisme de la fracture de Jefferson]

Ici, un exemple de fracture du rachis cervical haut. La fracture de Jefferson qui est une fracture de C1. Cette fracture peut être diagnostiquée sur un cliché bouche ouverte. Il s'agit d'une fracture séparation des masses articulaires accompagnée d'une rupture du ligament transverse. Il s'agit d'une fracture instable qui présente un risque neurologique important.

RACHIS CERVICAL CLICHÉS EN FLEXION – EXTENSION (J10)

• SI les radios standards / scanner sont normaux mais douleur persiste → clichés dynamiques en Flexion/Extension active : J10
• ÉLIMINER UNE INSTABILITÉ

[Image: Radiographies du rachis cervical en flexion et extension]

Différencier entorse « bénigne » et entorse « grave »

Les clichés dynamiques ne se font jamais en aigu. Il s'agit d'un cliché de profil en flexion et d'un cliché de profil en extension. Ils sont indiqués, lorsqu'à J10 après un traumatisme du rachis cervical, le patient présente toujours des cervicalgies. On recherche des signes d'instabilité qui font évoquer le diagnostic d'entorse grave du rachis cervical.

RACHIS CERVICAL EXEMPLE

Entorse bénigne (5%)

• Trauma en hyperextension (accident voiture)
• LCVP intact → stable
• Parfois associée à des signes neuro :
  • HD aiguë
  • Sd central de la moelle

[Image: Images radiologiques et IRM du rachis cervical]

L'entorse bégnine du rachis cervical est due à un traumatisme en hyperextension du rachis cervical. C'est le classique « coup du lapin ». Dans

les entorse bénignes, le LCVP est intact et le rachis est donc stable. Il n'y a pas de signes d'instabilité sur les cliches dynamiques.

Dans certains cas, il peut y avoir des signes neurologiques secondaires à une hernie discale aiguë. Il s'agit alors de signes neurologiques centraux, comme le syndrome central de la moelle épinière.

RACHIS CERVICAL EXEMPLE

Entorse grave (14%)
*Instable: rupture du LCVP
*Diagnostic si (≥ 3 items)¹:

• antérolisthesis > 3.5 mm (>C4), and > 2.5 mm (<C4)
• angulation des plateaux > 10°
• Perte du parallélisme des facettes articulaires
• Déchaussage > 50% de la facette supérieure
• distance entre les processus épineux ou fracture du processus épineux
  *Diagnostic sur les clichés en flexion/extension à J10 (25%)
  *Neuro: compression radiculaire

Dans les cas d'entorse grave, il a une instabilité du rachis cervical secondaire à une rupture du LCVP. Le diagnostic est posé lorsque l'on retrouve au moins trois des signes suivants :

• Un glissement d'une vertèbre par rapport à la vertèbre sous-jacente
• Une angulation des plateaux supérieure à 10°
• Une perte du parallélisme des facettes articulaires
• Un déchaussage d'au moins 50 % de la facette articulaire
• Une augmentation de la distance entre les épines

Ce sont ces signes qui sont recherchés sur les clichés dynamiques à J10 d'un traumatisme du rachis cervical.

RACHIS CERVICAL

EXEMPLE

[Image: RADIOGRAPHIE d'un rachis cervical montrant une entorse grave avec plusieurs annotations.]

Ici, un exemple de signes d'entorse grave.

• Un glissement d'une vertèbre par rapport à la vertèbre sous-jacente
• Une angulation des plateaux supérieure à 10°
• Une perte du parallélisme des facettes articulaires
• Un déchaussage d'au moins 50 % de la facette articulaire
• Une augmentation de la distance entre les épines

EXEMPLE D'IMPORTANCE DE LA FAÇON DONT LA RADIO EST FAITE

[Image: Deux radiographies comparatives du rachis cervical, l'une en position couchée, l'autre en position assise.]

Ici, un exemple de l'importance de la façon dont est réalisée la radiographie.
Sur le cliché couché, le rachis cervical est normal.
Alors que sur le cliché assis, c'est-à-dire que le rachis cervical est mis en charge en position verticale, on remarque une entorse grave de C5-C6.

SCANNER

[Image: Images de scanner d'un rachis cervical.]

Le scanner est utile pour analyser tout élément suspect ou mal vu sur les radios standards
Radios + scanner → taux de faux négatif < 0,1%

Le scanner du rachis cervical est indiqué en cas de doute sur une fracture après les radiographies. Il est fréquemment réalisé.

IRM

Idéalement, une IRM devrait être réalisée en cas de signes neurologiques

• En cas de signes de contusion médullaire avec récupération complète ad integrum en qq minutes → évaluation moelle épinière
• En cas de doute sur une atteinte discale et/ou ligamentaire

L'IRM est indiquée en cas de signes neurologiques et en cas de suspicion d'atteinte ligamentaire et/ou discale.

[Image: Radiographie du rachis cervical]

ÉLIMINER UN PB CERVICAL CHEZ UN PATIENT INCONSCIENT

1. Les radios (bouche ouverte+++) sont peu fiables chez les patients intubés
2. Examen clinique impossible chez les patients avec troubles de la vigilance
3. Radios standards / scanner n'éliminent pas une instabilité ligamentaire

• Garder les précautions rachidiennes (monobloc) jusqu'à reprise de la conscience
• Collier non nécessaire SI sédation et ventilation adaptées

En cas de suspicion de lésion du rachis cervical chez un patient inconscient, il n'y a pas d'indication à un collier cervical rigide. Il faut mobiliser le patient en monobloc lorsqu'il doit être mobilisé.

L'examen clinique est impossible. Les radiographies ne sont pas faisables. Un scanner n'élimine pas une atteinte ligamentaire. Faire une IRM d'un patient intubé et ventilé est toujours compliqué. Le bilan clinico-radiologique sera réalisé après la reprise de la conscience.

CONCLUSION: LES 4 PRINCIPALES RAISONS EXPLIQUANT LES ERREURS DIAGNOSTICS POUR LES FRACTURES DU RACHIS CERVICAL

1. Impossibilité d'obtenir les radios demandées
2. Clichés inappropriés
3. Mauvaise interprétation des radios
4. Clichés montrant mal les lésions

Si vous n'êtes pas satisfaits de vos radios, DEMANDEZ en de nouvelles !!!

Il ne faut pas avoir peur de demander de nouvelles radiographies. Les 4 causes les plus fréquentes d'erreurs diagnostiques sont :

Difficultés dans l'interprétation des radiographies

• 1. L'impossibilité d'obtenir des radiographies
• 1. Des clichés inappropriés
• 1. Une erreur d'interprétation
• 1. Des clichés montrant mal les lésions

CLASSIFICATION AO – Magerl (1994)

[Schéma: Classification AO - Magerl, Types A, B, C avec descriptions]

Pour les fractures du rachis thoraco-lombaire, on utilise la classification alpha numérique de Magerl qui a un intérêt pronostic et thérapeutique. On distingue les fractures de type A en compression, les fractures de type B en distraction et les fractures de type C en rotation.

RACHIS THORACO-LOMBAIRE EXEMPLE

[Image: Radiographies du rachis thoraco-lombaire et scanner montrant une fracture en compression de type A]

Un exemple de fracture en compression.

RACHIS THORACO-LOMBAIRE EXEMPLE

[Image: Scanners du rachis thoraco-lombaire montrant une fracture en compression]

Ici, une autre fracture en compression.

RACHIS THORACO-LOMBAIRE

EXEMPLE

[Image: Vue latérale et axiale d'une fracture du rachis.]
Ici, une fracture en distraction. On voit bien l'augmentation de l'espace entre les surfaces articulaires.

RACHIS THORACO-LOMBAIRE

EXEMPLE

[Image: Vue axiale et reconstruction 3D d'une fracture du rachis.]
Et ici, une fracture en rotation. Ce sont les plus graves car ce sont les plus instables.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

[Image: Boussole au-dessus d'une carte.]
Elle dépend de 3 éléments :

1. Le statut neurologique
2. L'instabilité (disco-ligamentaire définitive ou osseuse temporaire)
3. Le retentissement sur la statique rachidienne

La stratégie thérapeutique dépend de trois éléments :

1. le statut neurologique

2. l'instabilité

3. le retentissement sur la statique rachidienne

1. REDUCTION DE LA FRACTURE

[Image: Schéma comparatif montrant la réduction et la stabilisation d'une fracture de la jambe et du rachis.]
Réduire la fracture, puis la stabiliser

Pour cela, les chirurgiens doivent effectuer plusieurs étapes dans la procédure chirurgicale en commençant tout d'abord par la réduction.

La chirurgie rachidienne

1. Réduction de la fracture

Il s'agit de remettre à la bonne place les éléments osseux fracturés en respectant la statique rachidienne.

2. Stabilisation: Fixation ou Fusion?

La stabilisation permet de maintenir la réduction. Il existe plusieurs types de fixation qui peuvent être associés, si besoin.

[Image: Trois types de chirurgie de stabilisation rachidienne : postérieure, antérieure et kyphoplastie, avec des illustrations de différentes techniques chirurgicales et des radiographies du rachis.]

Une fixation antérieure, postérieure ou par kyphoplastie.

3. Décompression

SEULEMENT SI signes neurologiques

[Image: Trois images de scanners du rachis montrant différentes étapes : J0, 1 an, 2 ans.]

COMMENT DÉCOMPRIMER?

• Réduction de la fracture ➔ ligamentotaxis
• Laminectomie (compression post.)
• Corporectomie (compression ant.)

La décompression a pour objectif de mettre les éléments nerveux comprimés par la fracture dans les meilleures conditions possibles de récupération. On peut effectuer des décompressions postérieures par laminectomie ou antérieures par corporectomie.

4. FUSION

SEULEMENT SI : instabilité ligamentaire ou risque de pseudarthrose !!!!

[Image: Radiographies montrant une instabilité spinale avec flèches orange indiquant les zones problématiques]

COMMENT ARTHRODÉSER?

• Stabiliser
• Décortication
• Greffe osseuse (crête ou substitut osseux)

L'objectif de la fusion entre deux vertèbres est l'obtention d'une fixation permanente. Elle n'a un intérêt que si la lésion entraine une instabilité permanente, c'est-à-dire une lésion ligamentaire ou une lésion osseuse avec un risque élevé de pseudarthrose.

La fusion (ou arthrodèse) consiste à former un pont osseux entre deux vertèbres (ou plus). Pour cela, le chirurgie avive l'os et effectue une greffe osseuse sur une lésion stabilisée par une fixation temporaire (mise en place de vis et de plaques).

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TRAITEMENTS NON CHIRURGICAUX

[Image: Corset immédiat amovible porté par une femme, vue de face et de dos]

Le corset amovible est une option de traitement orthopédique mais il est de moins en moins utilisé grâce au développement des techniques de chirurgie mini-invasive qui ont un rôle de « corset interne ».

TRAITEMENTS CHIRURGICAUX

[Image: Schéma de la pose de vis pédiculaires.]

La fixation postérieure repose sur le vissage pédiculaire. C'est avec cette technique que les vis sont le plus solidement ancrées dans les vertèbres.

La réduction est obtenue grâce au cintrage des tiges reliant les vis qui redonne de la lordose. En effet, presque toutes les fractures sont responsables d'une déformation osseuse en cyphose.

[Image: Radiographies montrant une fixation des étages sus- et sous-jacents après une fracture tassement de L1.]

Un exemple d'une fixation des étages sus- et sous-jacents après une fracture tassement de L1.

TRAITEMENTS CHIRURGICAUX

[Image: Vue de scanners montrant une déformation vertébrale en cyphose à gauche et une chirurgie de réduction à droite.]

A gauche, il existe une déformation fracturaire en cyphose. A droite, la chirurgie a permis une bonne réduction après une technique de fixation pédiculaire percutanée.

[Image: Schéma illustrant l'expansion vertébrale avec un ballonnet inséré dans une vertèbre et du ciment injecté.]

L'expansion vertébrale consiste à redonner sa forme à la vertèbre grâce à un ballonnet expansible, puis la réduction est fixée grâce à un ciment chirurgical.

Ici, la technique de réduction par ballonnet et cimentage de la fracture.

TRAITEMENTS CHIRURGICAUX

Expansion vertébrale

[Image: Radiographies montrant deux vues d'une vertèbre avec des instruments positionnés pour une expansion vertébrale.]
Un exemple de cimentage d'une fracture vertébrale.

Expansion vertébrale

[Image: Radiographies montrant deux vues d'une vertèbre avec des instruments et des ballonnets en place.]
Ici, la mise en place des ballonnets.

Expansion vertébrale

[Image: Radiographies montrant trois vues d'une vertèbre lors d'une kyphoplastie.]
Ici, la mise en place du ciment sous contrôle d'un amplificateur de brillance de profil.

Expansion vertébrale

[Image: Radiographies montrant trois vues d'une vertèbre lors de la mise en place d'un stent.]
Ici, la mise en place d'un stent pour maintenir la réduction.

Expansion vertébrale

[Image: Radiographies montrant trois vues d'une vertèbre après cimentoplastie.]
Voici le résultat final de face et de profil après mise en place du ciment.

TRAITEMENTS CHIRURGICAUX

Expansion vertébrale

[Image: Radiographies avant et après une expansion vertébrale, montrant la mise en place du ciment.]

Voici le résultat final de face et de profil après mise en place du ciment.

COMPLICATIONS

COMPLICATIONS POSTOP

• Aggravation neurologique
• Brèche durale
• Hématorachis
• Infections

Les complications neurologiques post-opératoires sont une urgence.

Ce qui est grave :

• atteinte post-opératoire immédiate ou rapidement progressive
• déficit mono ou poly radiculaire complet moteur et sensitif
• troubles de la sensibilité périnéale

→ appel médecin en urgence

Les complications postopératoires. L'important est d'identifier les complications qui menacent le pronostic neurologique et qui peuvent être traitées par une reprise chirurgicale en urgence.

Il faut prévenir le médecin en urgence si :

• Le patient se plaint d'un trouble neurologique qui est apparu en postopératoire ou qui s'aggrave progressivement en postopératoire
• S'il y a un déficit mono ou pluri-radiculaire en postopératoire
• S'il y a des troubles de la sensibilité périnéale

Les complications postopératoires possibles

COMPLICATIONS POSTOP

DÉFICIT NEUROLOGIQUE

• Malposition des implants
• Hématome compressif → hématorachis
• Corps étranger, fragment osseux, discal, cartilagineux intracanalaire

→ Scanner : visualise les problèmes osseux et les implants
→ IRM : visualise les parties molles (hématome, disque)

Hématorachis :

• hématome extradural rachidien compressif post-opératoire
• douleur puis déficit moteur (intervalle libre possible)
• pas d'examen complémentaire
• Vitesse de décompression = pronostic neurologique
• Urgence diagnostique et chirurgicale (3h)
  [Image: Coupe sagittale d'une colonne vertébrale montrant une accumulation de sang compressant la moelle épinière.]

Le déficit neurologique en postopératoire peut être dû à :

• une mauvaise position des implants
• un hématome compressif
• un corps étranger qui comprime les structures nerveuses

D'où l'intérêt du scanner en urgence pour évaluer les implants et les fragments osseux et l'IRM qui pose le diagnostic d'hématorachis.

COMPLICATIONS POSTOP

BRÈCHE DURALE

• Lésion de l'enveloppe contenant le LCR (fréquente : 4%)
  • secondaire à la fracture
  • secondaire à la décompression chirurgicale
    → fuite de LCR
• Diagnostic clinique (post-opératoire immédiat)
  • céphalées positionnelles
  • cervicalgies
  • nausées vomissements
  • surnageant clair dans drain de Redon
• Complications
  • fistules cutanéo-durales : méningites, arachnoïdite, abcès épidural
  • collection sous cutanée : retard de cicatrisation, désunion cicatricielle, infection
  • pseudoméningocèle : parésies en particulier du VI (strabisme), sciatique
  • céphalées invalidantes

Une brèche durale est une lésion de la dure-mère qui est l'enveloppe qui contient le liquide céphalorachidien et le système nerveux.

COMPLICATIONS POSTOP

BRÈCHE DURALE

Elle peut être secondaire à la fracture ou à la chirurgie.

Le diagnostic est clinique avec, en postopératoire immédiat, un syndrome méningé.

Une brèche peut se compliquer de :

• fistule cutané durale
• d'infection du site opératoire
• d'un pseudo méningocèle
• des céphalées invalidantes

Traitement des brèches per opératoires

• exposition de la totalité de la zone lésée
• réintégration des radicelles sans pression +/- durotomie
• suture par fil monobrin fin non résorbable aiguille ronde sans striction, points séparés ou surjet
• étanchéité par colle biologique
• fermeture soigneuse sans espace mort
• drainage externe en siphonage = surveillance
• antibiothérapie prophylactique
• décubitus dorsal 2 à 5 jours

Découverte post-opératoire : variable selon les équipes

• traitement conservateur (suture cutanée, compressif, surveillance)
• traitement chirurgical

Evolution

• ne modifie pas le résultat fonctionnel à distance
• favorable dans la majorité des cas: si diagnostic et prise en charge rapide, si traitement adéquat

En peropératoire, les brèches sont réparées par suture de la brèche avec un fil mono-brin non résorbable à aiguille ronde. La colle biologique est utilisée pour obtenir une étanchéité maximale. Les drains ne doivent pas être aspiratifs. Une antibioprophylaxie et un décubitus dorsal strict de 48 doivent être prescrit en postopératoire en cas de brèche durale.

En cas de découverte de brèche en postopératoire, les traitements diffèrent selon les équipes.
En cas de prise en charge adaptée, l'évolution est le plus souvent favorable.

RÔLE IDE

Votre rôle est fondamental et ne doit pas être négligé.

[Image: Une infirmière sourit avec ses bras croisés, portant un uniforme médical bleu et un stéthoscope autour du cou.]

RÔLE IDE

L'examen clinique d'un patient traumatisé du rachis : SURVEILLANCE RAPPROCHÉE

• Examen neurologique
  • Motricité,
  • Sensibilité,
  • Atteinte périnéale (pas de globe).
• Douleur
  • Douleur +++ peut être un hématorachis → URGENCE
• Drain, pansement :
  • Hémorragie
  • Brèche durale (Redon)

Le maître mot est la surveillance.
Elle doit être rapprochée.
Vous devez surveiller :

L'examen neurologique du patient :

• La motricité en vérifiant si le patient bouge les mains et les pieds
• La sensibilité en vérifiant si le patient sent que vous lui toucher les mains, les pieds, etc.
• L'atteinte périnéale : globe urinaire ou miction involontaire ou perte de selle.

La douleur, si elle devient importante, doit faire évoquer le diagnostic d'hématorachis.

La surveillance des drains et des pansements : est-ce du sang, de la lymphe ou est-ce du liquide céphalo-rachidien qui traduit une brèche durale ?

RÔLE IDE

L'examen clinique d'un patient traumatisé du rachis
→ SURVEILLANCE RAPPROCHÉE

• Prévention des complications du décubitus
• Complications multiples
• Aide spécifique pour les actes de la vie quotidienne (handicap)
• Education gestuelle et technique (auto-sondage) si paraplégie
• Soutien psychologique (patient et entourage)

Au décours de la phase aiguë, votre rôle est :

• de traquer les complications de décubitus.
• d'effectuer l'éducation thérapeutique pour les auto-sondages
• d'assurer avec le reste de l'équipe le soutient psychologique du patient et de sa famille.

[Image: Building with several logos]
Merci de votre attention