PROCESSUS TRAUMATIQUES

GÉNÉRALITÉS SUR LES ENTORSES

[Image: jambe blessée avec pansements et une cheville avec une chaussure de sport]

Pr. C.H. Flouzat-Lachaniette
C.H.U. Henri Mondor, Créteil

DOCUMENTS DE RÉFÉRENCE

• PPT des cours
• Processus traumatiques : Unité d'enseignement 2.4 Katy Le Neures
  [Image: couverture du livre "Les Essentiels en IFSI - UE 2.4 Processus traumatiques"]

PLAN

• Définitions
• Entorse du genou
• Entorse de la cheville
• Rôle IDE

[Image: une carte ancienne]
[Image: un dessin humoristique d'un boucher]

DÉFINITIONS

[Image: un vieux livre ouvert avec une loupe dessus]

ENTORSES DÉFINITION

[Image: pied avec une chaussure de sport]

Ligament: tissu conjonctif fibreux qui lie l'extrémité d'un os à un autre. Les ligaments stabilisent et soutiennent les articulations du corps.

• Lésion (élongation ou déchirure) des ligaments entourant et stabilisant une articulation
• Solution de continuité dans le ligament

[Image: représentation anatomique de la cheville avec une flèche rouge indiquant une zone ligamentaire]

Une entorse est une lésion ligamentaire. Les ligaments sont des tissus conjonctifs fibreux reliant deux os entre eux. Ils permettent de stabiliser les articulations. Certains ligaments, comme les ligaments de la cheville contiennent des neurorécepteurs proprioceptifs : ils permettent d'avoir conscience de la position du membre dans l'espace.

On distingue les entorses bénignes, qui sont une élongation du ligament, et les entorses graves, qui sont une rupture complète du ligament.

ENTORSES

LOCALISATIONS

Traumatisme direct ou indirect (coup, chute, etc.)

[Image: Diagram showing ankle, knee and spine joints]

Toutes les articulations sont susceptibles de subir une entorse lors d'un traumatisme.
Les localisations les plus fréquentes sont la cheville et le genou.
Une des entorses les plus graves est l'entorse du rachis cervical, qui peut induire une instabilité de la colonne cervicale et donc un risque neurologique sur déplacement secondaire.

2 CATÉGORIES D'ENTORSES

• Bénignes:

  • Étirement ligamentaire
  • Extensibilité exagérée du ligament

• Graves:

  • Rupture ligamentaire
  • Mouvements anormaux de l'articulation

[Image: X-rays of a healthy ankle and an injured ankle]

On distingue deux types d'entorses selon leurs degrés de gravité : les entorses bénignes, où le ligament est continu mais étiré, et les entorses graves, où le ligament est rompu, ce qui entraîne une instabilité secondaire de l'articulation concernée.

Cette notion est importante car le traitement et les complications potentielles sont très différentes selon le degré de gravité de l'entorse.

CONSÉQUENCES

• Déchirure capsulaire et synoviale
• Hydro-hémarthrose
• Troubles vaso-moteurs (ligaments innervés ++)
  • Douleur
  • Hyperthermie locale
  • Contracture réflexe

[Image: Swollen and bruised ankle]

Les conséquences aigues d'une entorse sont :

• une déchirure capsulaire et synoviale en cas de grand déplacement anormal
• une hémarthrose, c'est-à-dire un épanchement de sang dans l'articulation.
• des troubles vaso-moteurs locaux : hyperhémie locale, douleur et contracture réflexe

ENTORSE DE CHEVILLE

[Image: Close-up of a soccer player's ankle being tackled]

ENTORSE DE CHEVILLE

MÉCANISME

• Traumatisme le plus fréquent : 1 cas pour 10 000 par jour
• 25% dans tous les sports de course ou de saut
• Mécanisme : inversion et flexion plantaire (varus équin) du pied lors de la réception

[Image: Soccer players in action, X-ray of a foot showing inversion, image of a swollen ankle]

L'entorse de cheville est l'un des motifs de consultation les plus fréquents aux urgences.
Le mécanisme est un traumatisme indirect en varus équin, c'est-à-dire en flexion plantaire et inversion du pied, lors de la réception sur le membre inférieur.
Ce mécanisme induit une force en étirement sur le ligament latéral externe de la cheville.

CHEVILLE

ANATOMIE

• Trois ligaments forment le ligament latéral de la cheville :
  • Le ligament talo-fibulaire antérieur (LTFA)
  • Le ligament calcanéo-fibulaire (LCF)
  • Le ligament talo-fibulaire postérieur (LTFP)
• Le ligament talo-fibulaire antérieur est le + souvent touché
• Rôle des ligaments de la cheville :
  • Stabilité mécanique,
  • Informations proprioceptives
  • Contrôle du mouvement de l'articulation

[Image: Cheville avec les ligaments talo-fibulaire postérieur, talo-fibulaire antérieur et calcanéo-fibulaire.]

Le ligament latéral externe est composé de trois faisceaux :

• un faisceau antérieur : le ligament talo-fibulaire antérieur, qui nait de la pointe de la fibula et se dirige en avant vers le talus
• un faisceau moyen : le ligament calcanéo-fibulaire qui nait de la pointe de la fibula et se dirige en distal sur le calcaneum
• un faisceau postérieur : le ligament talo-fibulaire postérieur qui nait de la pointe de la fibula et se dirige en arrière vers le talus

Le ligament talo-fibulaire antérieur est le plus souvent lésé.

Ces ligaments ont un rôle mécanique en assurant la stabilité de l'articulation tibio-talienne lors des mouvements de flexion/extension et inversion/éversion.

Ils ont aussi un rôle dans la proprioception de la cheville grâce a des neurorécepteurs proprioceptifs.

ENTORSE DE CHEVILLE

CLASSIFICATION

• Grade I (premier degré): étirement du ligament sans développement d'instabilité significative.
• Grade II (deuxième degré): ligament endommagé, mais sans instabilité significative.
• Grade III (troisième degré): déchirure ligamentaire entraînant une instabilité.

[Image: Schéma comparant une cheville normale à des chevilles de Grade I, II et III montrant différentes niveaux de dommages ligamentaires.]

On distingue trois stades de gravité :

• Le premier degré est celui d'un étirement ligamentaire sans déchirure. Ce type de lésion n'entraîne pas d'instabilité secondaire.
• Le deuxième degré est celui d'un étirement associé à une rupture partielle du ligament. Ce type de lésion n'entraîne pas d'instabilité secondaire.
• Le troisième degré est celui d'une rupture complète du ligament. Cela entraîne une instabilité d'origine ligamentaire.

ENTORSE DE CHEVILLE

CLINIQUE

• Gonflement*
• Douleur*
• Décoloration*
• Rougeur
• Chaleur
• Incapacité de marcher
• Instabilité de la cheville

• Symptômes les plus fréquents

[Image: Cheville blessée montrant un gonflement et une décoloration.]

Les signes cliniques à rechercher en faveur d'une entorse de la cheville sont :

• Douleurs
• Gonflement
• Décoloration

Ce sont les trois signes les fréquemment retrouvés. On retrouve aussi une rougeur, une augmentation de la chaleur locale, une incapacité à marcher (selon la gravité de l'entorse). On peut aussi constater une instabilité de la cheville.

ENTORSE DE CHEVILLE

LES CRITÈRES D'OTTAWA

• Ensemble de règles d'aide à la décision pour les cliniciens
• Aider à décider si un patient souffrant de douleurs du pied ou de la cheville devrait avoir des radiographies
• Sensibilité : 98,5%

[Schéma: Vue latérale et médiale d'un pied et d'une cheville, indiquant les zones d'examen pour les critères d'Ottawa : zone malléolaire, base du 5ème métatarsien, naviculaire.]

Les critères d'OTAWA permettent de poser ou pas l'indication à faire une radiographie de face et profil de la cheville, en cas d'entorse de la cheville.

L'objectif de la radiographie est d'éliminer une fracture associée. Les critères d'OTAWA permettent de limiter les indications de radiographies de cheville devant une entorse de cheville.

Cela permet de :

• gagner du temps : aux urgences, pas de radiographies systématiques
• d'économiser de l'argent : faire moins de radiographies coûte moins cher à l'hôpital
• et surtout de limiter la radio-exposition.

ENTORSE DE CHEVILLE

LES CRITÈRES D'OTTAWA

• Des radiographies de chevilles ne sont indiquées que pour les patients ayant des douleurs de la zone malléolaire ET
  1. Des douleurs du bord postérieur ou de la pointe de la malléole latérale ou médiale OU
  2. Ne peuvent poser le pied par terre ni immédiatement après le traumatisme, ni faire 4 pas dans le service des urgences
• Des radiographies du pied ne sont indiquées que pour les patients souffrant de douleurs du médio-pied ET
  1. Des douleurs de la base du cinquième métatarsien ou du naviculaire OU
  2. Ne peuvent poser le pied par terre ni immédiatement après le traumatisme, ni faire 4 pas dans le service des urgences

Pour poser l'indication à effectuer des radiographies de cheville, le patient doit présenter :

Une douleur malléolaire
ET
Une douleur à la palpation du bord postérieur ou de la pointe de la malléole externe ou de la malléole interne

OU

Une douleur malléolaire
ET
Une impossibilité de faire 4 pas dans le service

Les radiographie du pieds sont indiquées si :
Le patient présente des douleurs du médio-pied

ENTORSE DE CHEVILLE

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

• Fracture de la malléole latérale
• Fracture ostéochondrale du talus
• Fracture du processus postéro-latéral du talus
• Fracture du processus antérieur du calcanéum
• Rupture du tendon d'Achille
• Fracture du 5ème métatarsien (styloïde ou base)
• Entorse sous-talienne
• Entorse du ligament calcanéo-fibulaire
• Entorse du ligament talo-fibulaire postérieur
• Entorse du ligament calcanéo-cuboïde

L'intérêt de la radiographie est d'éliminer une bonne partie des diagnostics différentiels :

• Fracture malléole interne / externe
• Fracture du talus
• Fracture du calcanéum
• Fracture du 5ème métatarsien

ENTORSE DE CHEVILLE

TRAITEMENT : PROTOCOLE « G.R.E.C. »

• Glaçage
• Repos
• Élévation du membre
• Contention

[Image: Joueur de football en pleine action et un schéma d'une chevillère.]

Le traitement de l'entorse de cheville est simple et peut être débuté immédiatement aux urgences :

• Glaçage
• Élévation du membre
• Repos

Les trois premier éléments du traitement doivent être débutés sans attendre le médecin. En effet, les traumatismes de cheville sont souvent examinés plusieurs heures après l'arrivé du patient au Service d'Accueil des Urgences. Il vaut mieux que les patients attendent le membre surélevé et glacé, plutôt qu'assis sur une chaise avec l'oedème qui augmente de minute en minute.

L'immobilisation doit être effectuée par un médecin.

[Image: Two football players tackling, with text "LES ENORSES GRAVES DU GENOU" below.]

ENTORSE DU GENOU

RAPPELS ANATOMIQUES

GENOU : ARTICULATION INCONGRUENTE

Éléments stabilisateurs :

• Ménisques
• Ligaments
  • Pivot central :
    • ligament croisé antérieur (LCA)
    • ligament croisé postérieur (LCP)
  • Ligament collatéral médial
  • Ligament collatéral latéral
• Appareil extenseur

[Schéma: Vue schématique du genou montrant les ligaments LCA, LCP, MCL et LCL.]

Le genou est une articulation peu congruente. Contrairement à la hanche, ce n'est pas l' ostéologie du genou qui est l' élément le plus stabilisateur de cette articulation.

Les éléments stabilisateurs du genou sont :

• les ménisques qui augmentent la congruence de l' articulation
• les ligaments qui sont séparés en deux groupes :
  • Le pivot central qui stabilise le genou dans le sens antéro postérieur et en rotation : le ligament croisé antérieur et le ligament croisé postérieur
  • Les ligament collatéraux : le ligament collatéral latéral et le ligament collatéral médial qui stabilisent le genou dans le plan frontal.

ENTORSE DU GENOU

RAPPELS ANATOMIQUES

[Image: Coupes du tibia et du fémur montrant la forme triangulaire des ménisques ; schéma d'une cale stabilisatrice.]

Voici un exemple de l'effet stabilisateur des ménisques ; ils ont une forme triangulaire dans le plan frontal, ce qui leur permet d'agir comme une cale pour recevoir les condyles fémoraux.

ENTORSE DU GENOU

RAPPELS ANATOMIQUES

Mobilité des ménisques

[Image: Schéma illustrant la mobilité du ménisque médial et latéral du genou lors des mouvements de flexion et d'extension.]

Le ménisque médial est moins mobile que le ménisque latéral qui avance en flexion et recule en extension.

RAPPELS ANATOMIQUES

[Image: Illustration anatomique du genou montrant le tendon quadricipital, la rotule (patella) et le ligament patellaire.]

L'appareil extenseur est composé du quadriceps, du tendon quadricipital, de la patella (= rotule), du ligament patellaire qui s'insère sur la tubérosité tibiale antérieure.

ENTORSE DU GENOU

EPIDEMIOLOGIE

[Image: Collage de photos montrant diverses situations d'entorses du genou : accident de moto, basketball, football, motocross.]

• Adolescent, adulte jeune
• Sexe ratio : 1H/4F
• Sportif
• Sport pivot
• Sport contact
• AVP moto

L'épidémiologie des entorses du genou.
Les entorses du genou surviennent le plus souvent chez des adultes jeunes ou des adolescents. Elles surviennent chez des sportifs (sports de pivot et sports de contact).
Les hommes sont plus souvent touchés que les femmes.
On constate également des entorses suite à des accidents de la voie publique (AVP) impliquant des 2 roues.

ENTORSE DU GENOU

INTERROGATOIRE

[Image: Illustration représentant le matériel médical (stéthoscope, gants) et des images de situations sportives et professionnelles, symbolisant l'évaluation du patient.]

Quel degré d'urgence ?

• Circonstances de l'accident
• Position du genou
• Craquement, claquement
• Impotence fonctionnelle immédiate
• Mécanisme lésionnel

Quel type de traumatisme ?

• Activité professionnelle
• Activité sportive
• Type
• Niveau

A l'interrogatoire, il faut évaluer le degré d'urgence et le type de traumatisme.
On interroge le patient pour déterminer :

• les circonstances de l'accident
• la position du genou
• les craquements et claquements au moment de l'accident
• le degré d'impotence fonctionnelle immédiate
• le mécanisme lésionnel

Pour évaluer le terrain, on demande au patient son activité professionnelle et son type d'activité sportive, et le niveau auquel il pratique ce sport.
En fonction de ces éléments, on déterminera le traitement.

ENTORSE DU GENOU

MÉCANISME : ENTORSES ANTÉRO-MÉDIALES

• Valgus - flexion – rotation externe
• Valgus pur en extension

[Image: Schéma montrant un skieur dans une position de valgus-flexion-rotation externe, suivi de schémas illustrant le genou en différentes positions de valgus.]

Les entorses antéro-médiales surviennent lors d'un traumatisme en valgus-flexion-rotation externe ou lors d'un traumatisme en valgus pur.

ENTORSE DU GENOU

MÉCANISME : ENTORSES LATÉRALES

• Varus - flexion - rotation interne
  • rupture : LCA → lésions latérales →LCP
• Arrachements osseux ++

[Image: Trois schémas illustrant les lésions ligamentaires du genou, avec des légendes "Rupture externe au milieu", "Désinsertion inférieure osseuse" et "Possibilité de lésion du SPE".]

Les entorses latérales surviennent lors des traumatismes en varus-rotation interne et flexion.
Il y a souvent des arrachements osseux qui ne doivent pas être négligés car ce sont des signes radiologiques précoces et indirects de l'entorse.

MÉCANISME : HYPEREXTENSION – LCA

• Shoot dans le vide : rupture isolée du LCA
• Lésions externes → coques condyliennes

[Image: Schéma illustrant la rupture du LCA lors d'une hyperextension du genou, et une image de joueur de football. Légende : "Lésions externes → coques condyliennes".]

Les traumatismes en hyperextension sont responsables d'une rupture isolée du ligament croisé antérieur (LCA).
Lors de traumatismes violents en hyperextension, on retrouve aussi des lésions externes et des lésions des coques condyliennes postérieures.

MÉCANISME : HYPERFLEXION – LCP

• Choc direct antéro-postérieur
• Hyperflexion
• Valgus forcé

[Image: Quatre schémas illustrant des situations d'accidents menant à une lésion du LCP : choc direct, hyperflexion, valgus forcé, et accident de voiture.]

Les traumatismes en hyperflexion sont responsables d'une lésion du ligament croisé postérieur (LCP).
Le LCP peut être aussi lésé en cas de choc antéro-postérieur direct sur un genou fléchi. Ce type de traumatisme survient lors des accidents dits « du tableau de bord » (choc direct du genou sur le tableau de bord lors d'un accident de voiture).

ENTORSE DU GENOU

EXAMEN PHYSIQUE

EXAMEN BILATÉRAL ET COMPARATIF !!!

[Image: Illustration d'une personne effectuant des exercices de gymnastique, suggérant la mobilité.]

En 2 temps

Attention aux patients hyperlaxes !
C'est le caractère asymétrique de la laxité qui est pathologique !

L'examen physique est un temps essentiel de l'examen clinique du genou. Il est toujours bilatéral et comparatif. Il est impossible de faire un examen physique du genou juste après un traumatisme du genou. La douleur, l'oedème et l'hématome rendent impossible l'examen physique.
L'examen se fait donc en deux temps : le premier temps aux urgences et le deuxième temps, en consultation, à 10-15 jours du traumatisme, une fois que l'oedème et la douleur ont diminué.

EXAMEN PHYSIQUE

1er temps

[Image: Photo d'un genou présentant des ecchymoses.]

• Ecchymose des ligt collatéraux
• Palpation :
  • Points douloureux (cf.)
  • Choc rotulien (hémarthrose) ++
• Mobilité ACTIVE conservée
• En pratique : Flessum antalgique

Lors du premier temps aux urgences, on recherche des ecchymoses en regard des trajets des ligaments collatéraux et de leurs insertions.
On palpe le genou à la recherche de points douloureux : les trajets des ligaments collatéraux, leurs insertions, les repères osseux et le ligament patellaire.
On recherche aussi un choc rotulien qui témoigne la présence d'une hémarthrose (épanchement de sang dans l'articulation).
En cas d'entorse du genou, la mobilité active est conservée contrairement aux fractures mais, souvent, le patient présente un flessum antalgique, c'est-à-dire un genou bloqué en flexion pour limiter la douleur.

ENTORSE DU GENOU

RADIOGRAPHIES STANDARDS

[Image: Radiographie de genou de face et profil.]

Une radiographie de genou de face et profil doit toujours être réalisée aux urgences.

Rx standard :

• Face

• Profil à 30°

• Généralement couchées

• Pas de DFP, ni de schuss

• Pas de clichés comparatifs

Il n'y a pas besoin de clichés de la patella (défilé fémoro-patellaire), ni de clichés en schuss.

Ces radiographies ont plusieurs objectifs :

• Elles permettent d' éliminer les diagnostics de fracture
• Elles permettent de rechercher des signes indirects d' entorse

SIGNES INDIRECTS D'ENTORSE

[Image: Radiographie montrant des signes d'entorse avec flèches. Une autre radiographie montre des zones d'intérêt en jaune.]

• Arrachement épines tibiales ant. ou post.
• Arrachement LLE (tête fibula)
• Fracture Segond : arrachement osseux sur insertion capsulaire antéro-latérale
• Tiroir spontané

Les signes indirects d' entorse sont :

• l' arrachement des épines tibiales qui témoigne d' une rupture du LCA
• l' arrachement de l' insertion du LLE sur la tête de la fibula qui traduit une rupture du LLE (ligament collatéral latéral)
• la fracture de Segond (arrachement osseux sur insertion capsulaire antéro-latérale) qui est pathognomonique d' une rupture du LCA
• un tiroir antérieur ou postérieur qui traduit une atteinte du pivot central

EXAMEN PHYSIQUE

2ème temps

[Image: Illustration d'une personne examinant un genou.]

• TESTING DU GENOU :

  • Recherche des laxités ligamentaires
  • Souvent impossible en aigu
  • À répéter une fois | hémarthrose

• EXAMEN MÉNISCAL ASSOCIÉ

[Image: Vue d'un genou sur lequel une blessure est visible.]

Lors du deuxième temps de l'examen physique, on pratique un testing ligamentaire. Il est impossible à faire en aigu à cause de la douleur due à l'hémarthrose. On recherche une laxité ligamentaire, c'est-à-dire la présence d'un mouvement anormal ou d'amplitude anormalement augmentée. C'est à ce moment là que l'examen comparatif prend tout sont sens. L'examen des ménisques est aussi fondamental. Il permet de rechercher des signes en faveur de lésions méniscales associées.

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MANOEUVRE DE LACHMAN-TRILLAT

[Image: Schéma illustrant la manoeuvre de Lachman. Deux radiographies du genou sont également présentes.]

• LCA
  • Lachman-Trillat
  • Jerk Test
  • Tiroir à 90°
  • Avalement TTA
• LCP
  • Tiroir à 90°
  • Recurvatum excessif
• LLI/LLE
  • Valgus forcé
  • Varus forcé
• Ménisques
  • Test de Mc Murray
  • Grinding test
  • Perte du recurvatum
  • Test de Cabot

"LACHMAN test" introduit par TORG 1976 pratiqué en France par TRILLAT (1963)

Le test de Lachman recherche une atteinte du LCA. On bloque l' extrémité distale du fémur d' une main, on empaume l' extrémité supérieure du tibia en posant le pouce sur la tubérosité tibiale antérieure. Le genou est à 30° de flexion et l' on translate le tibia vers l' avant. En cas de lésion du LCA, cette translation est anormalement plus importante que du côté controlatéral.

EXAMEN DU GENOU

LCA

• Lachman-Trillat
• Jerk Test
• Tiroir à 90°

LCP

• Avalement TTA
• Tiroir à 90°
• Recurvatum excessif

LLI/LLE

• Valgus forcé
• Varus forcé

Ménisques

• Test de Mc Murray
• Grinding test
• Perte du recurvatum
• Test de Cabot

JERK TEST

[Image: Praticien examinant le genou d'un patient pour le Jerk Test, avec une vue rapprochée du genou.]

Pathognomonique d'une rupture du LCA

• Sur patient décontracté
• Valgus – flexion – rotation interne

Le Jerk test est pathognomonique d’ une lésion du LCA.
Le test est positif s'il y a une subluxation du compartiment latéral du tibia entre 20-40° de flexion du genou.
Il se réalise sur un patient décontracté. L' examinateur fléchi le genou du sujet à 90° et place une main à la face latéral du genou et une autre au niveau du pied pour induire un valgus et une rotation interne. L' examinateur tend alors le genou du sujet progressivement jusqu'à ce que survienne ou non une subluxation du compartiment latéral du tibia. On parle alors de ressaut rotatoire.

TIROIR ANTÉRIEUR À 90°

[Image: Deux vues d'un examen du genou, l'une montrant une main appliquant une pression sur le genou avec une flèche indicant la direction, l'autre montrant la palpation d'une autre partie du genou.]

Atteinte du LCA et d'un plan périphérique

La présence d' un tiroir antérieur genou fléchi à 90° traduit l' atteinte du LCA et d' un plan périphérique (interne ou externe ou les deux).

AVALEMENT DE LA TTA

[Image: Schéma d'un genou avec le tibia montré en position abaissée. Une photographie d'une jambe et d'un genou où le praticien examine le tibia.]

L' avalement de la TTA est un signe de lésion du LCP. Ce signe est du à la translation postérieure excessive du tibia.

TIROIR POSTÉRIEUR À 90°

[Image: Praticien appliquant une pression sur le tibia d'un patient fléchi au genou, avec une flèche montrant la direction du mouvement.]

Test le + sensible pour explorer le LCP

La présence d' un tiroir postérieur à 90° est le test le plus sensible pour explorer le LCP.

RECURVATUM EXCESSIF

[Image: Praticien examinant le genou d'un patient allongé, avec une vue rapprochée de la jambe et du genou pour évaluer le recurvatum.]

Dans un contexte traumatique
Lésions des coques condyliennes post + LCAE et / ou LCP

Apres un traumatisme, la présence sur le genou traumatisé d' un récurvatum excessif en comparaison à l'autre genou traduit la présence d' une lésion des coques postérieures et du pivot central.

EXAMEN DU GENOU

VALGUS ET VARUS FORCÉS

LCL/LCM

• Laxité à 30° de flexion : lésion isolée du LLI
  [Image: genou en valgus forcé]
• Laxité à 30° de flexion : lésion isolée du LLE
  [Image: genou en varus forcé]

Les lésions des ligaments latéraux se recherchent avec les manœuvres de valgus et varus forcé à 30° de flexion. Les 30° de flexion permettent de détendre les coques condyliennes qui sont tendues en extension.

TEST DE MC MURRAY

Ménisques

[Image: test de Mc Murray - première vue]
[Image: test de Mc Murray - deuxième vue]

Le test de Mc Murray recherche une lésion méniscale.
Le test se fait par une extension du genou préalablement fléchi et une rotation de la jambe.
La main de l' examinateur est posée sur l'interligne fémoro-tibial.
Le ménisque externe est testé en mettant la jambe en rotation interne et en valgus du genou. Pour le ménisque interne, ce sera l'inverse.

GRINDING TEST

Ménisques

[Image: Grinding test]
[Image: Moulin à poivre]

Le grinding test recherche aussi une lésion méniscale. Le patient est installé en décubitus ventral, genou fléchi à 90°. L' examinateur applique une force descendante le long du tibia et applique des mouvements de rotation interne et externe (en anglais, « to grind » veut dire « moudre »).
C'est le même test que le Mc Murray mais avec un patient en décubitus ventral.

PERTE DE RECURVATUM

Ménisques

• DÉFAUT D'EXTENSION OU BLOCAGE (sensation de résistance élastique)

  [Image: perte de recurvatum - première vue]
  [Image: perte de recurvatum - deuxième vue]

La perte du recurvatum est un défaut d' extension du genou ou un blocage avant d' atteindre l' extension complète. C'est aussi un signe de lésion méniscale.

ENTORSE DU GENOU

IMAGERIE

1. Radiographies standards
2. IRM

[Image: radiographies standards de genou de face et profil]
[Image: radiographie en roten de jambe]

Le bilan d' imagerie comporte les radiographies standards de genou de face et profil qui sont réalisées aux urgences.
L'IRM du genou qui n'est pas systématique.

IMAGERIE

Radiographies standards

OBLIGATOIRES

Rx standards :

• Face
• Profil à 30°
• ± Schuss si > 40 ans

[Image: Radiographies standard du genou, de face et de profil, montrant des contusions osseuses lors d'une entorse.]

On a vu précédemment l'intérêt des radiographies : éliminer une fracture et rechercher des signes indirects d'entorse.

IRM

Lésions méniscales ++

[Image: Image IRM du genou montrant une lésion méniscale, avec visualisation des ménisques internes et externes.]

Lésions ligamentaires

[Image: Imagerie IRM du genou montrant les ligaments croisés antérieur (LCA) et postérieur (LCP).]

L'IRM n'est pas systématique. Elle est indiquée en cas de suspicion de lésion ligamentaire ou méniscale après un examen clinique.

ENTORSE DU GENOU

TRAITEMENTS

Atteinte isolée LLI, LCA ou LCP :

• TTT fonctionnel (repos, glaçage, rééducation, HBPM)
• IRM → évaluer l'état des ménisques
• Contrôle à J21 pour examen du genou après hémarthrose

[Image: Personne pratiquant du vélo, symbolisant le traitement fonctionnel d'une entorse du genou.]

Indications opératoires pour une rupture du LCA :

• < 20 ans
• Rupture LCA + lésion méniscale associée
• Instabilité chronique antérieure après échec du TTT orthopédique

www.has-sante.fr → lésions méniscales et du ligament croisé antérieur

En cas d'entorse isolée, le traitement est initialement fonctionnel. Le patient quitte les urgences avec un traitement symptomatique, des consignes de repos, glaçage du genou et une rééducation.

Il est revu en consultation à 3 semaines du traumatisme, une fois que l'hémarthrose a diminué pour le deuxième temps de l'examen physique qui comprend le testing ligamentaire et méniscal.

Les indications opératoires en cas de rupture du LCA sont :

• Les patients de moins de 20 ans
• Une rupture du LCA associée à une lésion méniscale
• Une instabilité chronique antérieure après échec du traitement médical (rééducation).

Rééducation

[Image: Basketteur en plein saut, symbolisant le dynamisme et la réactivité requis lors de la rééducation.]

• Physiothérapie
• Récupération des amplitudes articulaires
• Renforcement des Ischio-Jambiers
• Co-contractions IJ-Quadriceps
• Travail proprioceptif

[Schéma: Anatomie du genou avec le tendon rotulien et les tendons de la patte d'oie.]

La rééducation est un des éléments les plus important du traitement.
Elle comprend :

• une physiothérapie (prise en charge de la douleur)
• la récupération des amplitudes articulaires
• le renforcement musculaire des ischio-jambiers
• la co-contraction des ischio-jambiers et du quadriceps
• le travail de la proprioception

Merci

[Image: Bâtiment de l'hôpital Henri Mondor, avec les logos de différentes institutions.]