1. L'organisation des politiques de santé publique en France :

La santé (OMS, 1946) est un état de complet bien-être physique, mental et social, pas une simple absence de maladie. La santé publique est un ensemble de savoirs, pratiques et règles juridiques visant à connaître, préserver, protéger et promouvoir la santé des personnes, avec des dimensions administratives, politiques et économiques, aux niveaux individuel et collectif.

La démarche de santé publique couvre les soins préventifs, curatifs, éducatifs et de réhabilitation. La politique de santé publique est l'ensemble des choix stratégiques des pouvoirs publics pour atteindre des objectifs généraux avec des moyens engagés, répondant aux besoins de la population. Un plan de santé publique est un ensemble de dispositions pour exécuter un projet, incluant des programmes d'actions.

En France, la politique de santé est définie par le pouvoir législatif (Parlement) et mise en œuvre par le pouvoir exécutif. Le Parlement propose et vote les lois et le budget santé via le PLFSS et l'ONDAM. Les lois clés incluent la loi HPST du 21 juillet 2009, la loi du 4 mars 2002, la loi du 9 août 2004 (affirmant la responsabilité de l'État avec une centaine d'objectifs sur 5 ans, via 5 plans nationaux : cancer, violence/addictions, santé-environnement, maladies chroniques, maladies rares), la loi du 11 février 2005 sur le handicap (droit à compensation, scolarité en milieu ordinaire, emploi à 6% pour entreprises >20 salariés, accessibilité des bâtiments/transports en 10 ans, création des MDPH). Bilan 2015 de la loi 2005 : 40% des ERP accessibles, taux de chômage des handicapés à 22%, scolarisation des enfants en hausse de 33%.

Le pouvoir exécutif national repose sur le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP, créé en 2007 pour expertise et évaluation), la Conférence Nationale de Santé (CNS, concertation, avis, rapport annuel sur les droits des usagers, débats publics), et le Ministère de la Santé (DGS, DGOS, DGAS). Le ministère élabore la politique, conçoit et évalue les programmes, coordonne les agences sanitaires. La Stratégie Nationale de Santé (SNS) 2018-2022 a 4 axes : promotion de la santé incluant prévention dans tous les milieux (coûts sociaux : obésité 20,4 Md€, alcool 15 Md€, tabac 26,6 Md€, avec campagne "Manger-Bouger" : 0 fumée, 5 fruits/légumes, 30 min activité physique), lutte contre les inégalités sociales et territoriales d'accès à la santé, garantie de qualité/sécurité/pertinence des prises en charge, innovation pour transformer le système en réaffirmant la place des usagers. Des mesures phares sont déployées par tranche d'âge (supplémentation vitamine B9, 11 vaccins obligatoires, dépistages, etc.).

À l'échelle nationale, la mise en œuvre est assurée par l'Assurance Maladie, Santé Publique France (créée le 1er mai 2016, regroupant InVS, Inpes, Eprus : observation épidémiologique, veille sanitaire, promotion de la santé, prévention, alerte sanitaire), la Haute Autorité de Santé (HAS, créée en 2004, évalue les produits de santé, recommande les bonnes pratiques, mesure et améliore la qualité des soins), et les associations.

À l'échelle régionale, les Conférences Régionales de la Santé et de l'Autonomie (CRSA, créées par la loi HPST 2009) sont des instances consultatives de démocratie sanitaire. Les Agences Régionales de Santé (ARS, créées en 2010 par la loi HPST) sont des établissements publics autonomes, interlocuteur unique pour la prévention, veille, offre de soins ambulatoires et hospitaliers, et médico-social. Le Projet Régional de Santé (PRS) 2018-2022, conduit par l'ARS, comprend un schéma régional de santé (SRS) avec objectifs opérationnels et prévisions d'évolution, et un programme régional d'accès à la prévention et aux soins. Exemple en Île-de-France (2016) : 1200 agents, 8 délégations, 533,9 M€, 12 M d'habitants, 48 089 médecins, 498 établissements de soins, 904 structures pour personnes âgées, 1173 pour handicapés.

Exemple de plan : le plan Autisme 2018-2022. L'autisme (TSA selon DSM-5) se caractérise par des déficits persistants de communication sociale et des comportements restreints/répétitifs, avec sévérité variable. En France, 700 000 personnes sont atteintes, dont 100 000 enfants. 1/3 des enfants autistes sont scolarisés en maternelle 2 jours ou moins ; le reste à charge annuel moyen pour les familles est de 3000€ (20% >5000€, 9% ≥10000€). La HAS recommande un parcours de repérage et d'orientation en soins primaires dans les 3 semaines, avec interventions immédiates (ORL, visuel, orthophonie, psychomotricité) et évaluation par équipe spécialisée de 2e ligne. La stratégie 2018-2022, présentée le 6 avril 2018, repose sur 5 engagements et 20 mesures : renforcer la recherche et les formations (réseau d'excellence, bases de données, diffusion rapide, technologies), interventions précoces (repérage dès le développement, confirmation rapide, plateformes d'intervention "Autisme-TND" de 2e ligne, forfait intervention précoce dès 2019 pour professionnels non conventionnés), scolarisation (maternelle pour tous, parcours adapté, formation des enseignants, accès au supérieur), inclusion des adultes (fin des hospitalisations inadéquates, logement adapté, insertion professionnelle, pouvoir d'agir), soutien aux familles (répit, formation des aidants, nouveaux dispositifs, reconnaissance de l'expertise). Budget total : 844 M€ (dont 397 M€ pour la stratégie).

L'offre de soins en France comprend la médecine de ville (ambulatoire : généralistes, spécialistes, dentistes, pharmaciens, infirmiers), les établissements hospitaliers (publics 45%, privés d'intérêt collectif 22%, privés lucratifs 33%), et les structures médico-sociales (EHPAD, institutions pour handicapés). Chiffres clés : 223 571 médecins (47% libéraux exclusifs, 30% salariés hospitaliers), 41 788 chirurgiens-dentistes, 74 489 pharmaciens, 22 312 sages-femmes, 660 611 infirmiers, 86 459 masseurs-kinés, etc. Médecine d'urgence : 645 structures d'urgence, 104 SMUR, 28 M d'appels, 20,3 M passages aux urgences.

La santé mentale est définie par l'OMS comme un état de bien-être permettant de réaliser son potentiel, faire face aux difficultés, travailler et contribuer à la communauté. Contexte : 25% de la population mondiale touchée par un trouble mental à un moment donné ; les maladies mentales sont au 3e rang après cancer et maladies cardiovasculaires ; 5 pathologies parmi les plus préoccupantes du 21e siècle (schizophrénie, trouble bipolaire, addiction, dépression, TOC). En France, 12 millions de personnes sont touchées. Le système de santé s'organise en 3 niveaux (soins primaires, secondaires, tertiaires) et 3 structures (ambulatoires, intermédiaires, hospitalières). L'offre de soins psychiatriques est organisée territorialement par secteurs (zone géographique avec équipe pluridisciplinaire pour prévention primaire, secondaire, tertiaire) et inter-secteurs (activités spécialisées). Le lieu de résidence détermine la prise en charge publique. Le plan d'action OMS 2013-2020 reconnaît le rôle essentiel de la santé mentale, couvre toute la vie, vise l'équité et la couverture universelle, et souligne la prévention.

1. Concepts en Santé Publique et Santé Communautaire :

Santé Publique : concepts fondamentaux

La santé est une notion complexe, résultante d’équilibres dynamiques entre un sujet et son environnement physique et social. Sa définition par l’OMS en 1946 la décrit comme un état de complet bien-être physique, mental et social, pas seulement une absence de maladie. Le système de santé comprend l’ensemble des moyens (organisationnels, structurels, humains, financiers) visant les objectifs d’une politique de santé. L’OMS distingue trois niveaux : soins primaires (premiers recours, ambulatoires), secondaires (services spécialisés par pathologie) et tertiaires (centres de référence avec enseignement et recherche). Les structures de soins sont ambulatoires, intermédiaires (HDJ) ou hospitalières.

Les réseaux de soins coordonnent les professionnels autour d’un patient pour favoriser l’accès, la continuité et l’interdisciplinarité des prises en charge. Encadrés par la loi du 27 janvier 2014, ils interviennent surtout dans les domaines peu couverts par la Sécurité sociale (optique, audioprothèses, dentaire) et incluent aussi des plateformes de médecine complémentaire (ostéopathes, diététiciens). Ces professionnels s’engagent sur la qualité et des prix moins élevés (ex : Sévéane, issu de Groupama et PRO BTP). Le parcours de soins coordonnés oriente chaque assuré vers l’offre la plus appropriée : il doit désigner un médecin traitant, interlocuteur privilégié pour le suivi, qui oriente dans le parcours et garantit un meilleur remboursement (70 % avec médecin traitant contre 30 % sans).

La santé publique est un ensemble de savoirs, pratiques et règles juridiques visant à connaître, protéger et promouvoir la santé des populations. Selon l’OMS (1988), c’est un concept social et politique pour améliorer la santé, la longévité et la qualité de vie via promotion, prévention et autres interventions. Discipline fondée sur l’analyse des besoins et des risques, elle cible en priorité les groupes vulnérables et exposés. Elle mobilise de multiples spécialités (épidémiologie, hygiène, sécurité sanitaire, SHS), tous les professionnels de santé, les responsables politiques et les citoyens. Ses trois objectifs principaux : réduire au plus bas les risques sanitaires, garantir la meilleure qualité des soins (efficacité évaluée), assurer la plus grande égalité face à la santé.

Le droit à la santé est complexe (facteurs individuels, familiaux, socioéconomiques ; relève de plusieurs droits) mais constitue une obligation de l’État : protection et accès à la prévention et à des soins de qualité pour tous, quels que soient les moyens, le lieu ou l’origine. L’État élabore une politique nationale de santé dans un cadre démocratique. La stratégie nationale de santé (2018-2022) se fonde sur l’analyse du Haut Conseil de la santé publique et réaffirme le principe OMS que la santé doit être un objectif de toutes les politiques publiques. Elle répond aux défis : risques sanitaires liés aux polluants et toxiques, risques infectieux, maladies chroniques, adaptation démographique et épidémiologique. Textes essentiels : Déclaration universelle des droits de l’homme (ONU 1948, art. 25), assurance maladie (1945), CMU (1999) puis PUMA (2016), loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades (respect, information, choix).

Les déterminants de santé sont des facteurs exerçant une influence directe ou indirecte sur l’état de santé d’une personne ou d’une population. Ils agissent en combinaison et sont des vecteurs d’inégalités de santé « socialement construites, injustes, modifiables » (HCSP 2009). On distingue : déterminants endogènes (biologiques, génétiques, héréditaires : drépanocytose, trisomie 21) ; environnementaux (physique et chimique : eau, air, sols, rayonnements, profession : amiante) ; sociaux (mode de vie, conditions professionnelles : espérance de vie à 35 ans des hommes sans diplôme 7,5 ans inférieure à ceux avec diplôme supérieur au bac, Insee 2009-2013) ; comportementaux (alimentation, tabac, alcool, drogues, sexualité : plus d’1,1 milliard de fumeurs en 2016, taux mondial 21,9 %) ; liés à l’organisation des soins (quantité, qualité, accessibilité : la France dépense 8,7 % du PIB en santé publique, plus de dépenses et de personnels améliorent la couverture mais pas toujours l’équité). Le modèle de Dahlgren et Whitehead (1991) illustre quatre niveaux en interaction : style de vie personnel, réseaux sociaux et communautaires, conditions de vie et de travail, conditions socio-économiques, culturelles et environnementales.

La promotion de la santé (Charte d’Ottawa 1986) vise à donner aux individus davantage de maîtrise de leur santé et de moyens de l’améliorer. Trois stratégies : sensibiliser pour créer les conditions essentielles, donner à tous les moyens de réaliser leur potentiel, servir de médiateur entre les intérêts. Cinq axes : politiques publiques favorables à la santé (santé dans toutes les lois), environnements favorables (physique et social), réorientation des services de santé (fin de la séparation soins/prévention), renforcement de l’action communautaire, acquisition d’aptitudes individuelles (sanitaires, citoyennes, politiques). La prévention regroupe les actions et comportements visant à éviter la survenue de maladies/traumatismes ou à maintenir/améliorer la santé. Classification OMS : primaire (empêcher l’apparition : vaccination ROR, repères alimentaires, loi Evin, groupes de parole) ; secondaire (dépistage précoce : mammographie, campagnes, signalement maltraitance) ; tertiaire (diminuer conséquences et complications, réinsertion : apprentissage glycémie, éducation diabétique, articulation sanitaire et social). La prévention peut être universelle (tous, ex : PNNS), orientée (sous-groupes exposés : sexualité/addictions jeunes, grippe >65 ans) ou ciblée (malades : éducation thérapeutique).

Le Plan National Nutrition Santé (PNNS) est mis en place en janvier 2001 par le ministère de la Santé. Quatre cycles : PNNS1 (2001-2005), PNNS2 (2006-2010), PNNS3 (2011-2015, prolongé 2016), PNNS4 (2017-2021). Missions : définir les objectifs de la politique nutritionnelle, favoriser l’éducation et l’orientation via 12 repères (ex : 5 fruits et légumes par jour), prévention/dépistage/prise en charge des troubles nutritionnels, surveillance de l’état nutritionnel, développement de la formation et de la recherche.

La santé communautaire agit au niveau d’une communauté de vie (lien social, travail, lieu). La communauté est un groupe partageant des intérêts communs et des principes reconnus (familles, clubs, écoles, associations, quartiers). Elle implique tous les membres, associations, élus et professionnels. La santé communautaire nécessite la participation des membres à tous les niveaux : analyser la situation, identifier et prioriser les problèmes, définir objectifs, mobiliser ressources, organiser, conduire et évaluer l’action.

Les outils en santé publique mobilisent sciences exactes et sciences humaines pour mesurer l’état de santé d’une population. Ils font appel à la médecine clinique, la démographie, l’épidémiologie, l’économie de la santé, les sciences sociales et les statistiques.

Promotion de la santé : définitions OMS et Ottawa :

Promotion de la santé

Définitions de la santé

La santé dépasse « la vie dans le silence des organes » (Leriche) : elle intègre qualité de vie, bien-être et estime de soi, et constitue un processus dynamique (« pouvoir tomber malade et s'en relever », Canguilhem 1943). L'OMS (1946) la définit comme un état de complet bien-être physique, mental et social, non comme une simple absence de maladie.

Promotion de la santé – Charte d'Ottawa (OMS, 1986)

Objectif : donner aux individus davantage de maîtrise et de moyens pour améliorer leur santé, en agissant sur ses trois dimensions (physique, mentale, sociale). La charte définit trois stratégies (sensibiliser, donner les moyens, servir de médiateur) et cinq axes prioritaires :

• Élaborer des politiques publiques favorables à la santé (intégrer la santé dans toutes les lois)
• Créer des environnements favorables (physiques et sociaux)
• Réorienter les services de santé (dépasser la séparation soins/prévention)
• Renforcer l'action communautaire (participation des populations à la gestion de leur santé)
• Acquérir des aptitudes individuelles (compétences sanitaires, citoyennes et politiques)

Éducation pour la santé

Définition OMS (1986) : permettre à chaque citoyen d'acquérir les compétences pour promouvoir sa santé et sa qualité de vie tout au long de sa vie. L'INPES (Institut National de Prévention et d'Éducation pour la Santé), créé par la loi du 4 mars 2002, a fusionné en 2016 avec l'INVS et l'EPRUS pour former Santé publique France. Ses actions : campagnes de communication (canicule, anti-tabac), soutien aux dispositifs d'aide à distance (Tabac info service, SIDA info service), attribution de subventions, et édition de la revue trimestrielle « La Santé en action ».

Campagne anti-tabac de 2014

Contexte : le tabagisme est la 1ère cause de mortalité évitable en France (73 000 décès/an, 90 % des cancers du poumon), tue 6 millions de personnes dans le monde chaque année (≥ 8 millions en 2030 si inaction). Objectifs : augmenter les connaissances sur ses conséquences, dénormaliser le produit, lutter contre le tabagisme passif, dissuader les jeunes d’initier, et accroître les tentatives d’arrêt via campagnes TV/radio/presse/internet et l’accompagnement personnalisé par Tabac info service (ligne 39.89, site web, application). Depuis 2016, l’opération « Mois sans tabac » est organisée en novembre, avec un suivi gratuit par tabacologues.

Éducation nationale et Parcours éducatif de santé (PES)

Instauré par le code de l’éducation (janvier 2016), le PES structure les actions de promotion de la santé en milieu scolaire autour de trois composantes imbriquées : éduquer (développer compétences personnelles et disciplinaires), prévenir (actions ciblées sur des problématiques prioritaires comme conduites addictives, nutrition, sexualité, harcèlement), et protéger (créer un environnement favorable à la santé et au bien-être : restauration, ergonomie, suivi médical et social). Il s’appuie sur des ressources comme e-bug.fr (micro-organismes, antibiorésistance) et lig-up.net (prévention par BD, vidéos). Le CESC (Comité d'Éducation à la Santé et à la Citoyenneté) conçoit, met en œuvre et évalue ce projet au sein de l’établissement.

Éducation thérapeutique du patient (ETP)

L’ETP vise à aider les patients atteints de maladie chronique à acquérir et maintenir les compétences pour gérer leur vie avec la maladie (OMS). Elle fait partie intégrante de la prise en charge, comprend un soutien psychosocial, et se déroule en quatre étapes : 1) identifier les besoins, 2) formuler avec le patient les compétences à acquérir, 3) sélectionner les contenus et méthodes participatives, 4) évaluer les compétences acquises.

Action politique

Au niveau national

Depuis 1995, le Haut Comité de Santé Publique rend un rapport sur l’état de santé des Français tous les 4 ans. La loi du 9 août 2004 pose le principe que l’action de l’État se juge sur l’amélioration de l’état de santé de la population, selon les « 5R » : Responsabilité (définition des objectifs par une loi tous les 5 ans), Résultats (évaluation tous les 5 ans), Rationalisation (rôle de l’État clarifié), Délégation aux régions (Conférence régionale de santé, PRSP, GRSP – intégrés dans les ARS en 2010), Réseaux (partenariat des acteurs). Les ARS, créées par la loi HPST du 21 juillet 2009, regroupent tous les organismes anciens (ARH, GRSP, Urcam, MRS…) et couvrent la santé de la prévention aux soins médico-sociaux.

Campagne de promotion de la santé – Loi Evin et tabac

Étapes : état des lieux → champs d’intervention → objectifs → moyens → évaluation.

• Loi Evin (10 janvier 1991) : lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme.
• Objectifs : protéger les non-fumeurs du tabagisme passif, diminuer le nombre de fumeurs et les maladies associées.
• Moyens : interdiction de fumer dans les lieux publics (transports, cafés, restaurants…), interdiction de la publicité directe et indirecte, obligation d’information (messages sanitaires sur les paquets, images chocs à partir de 2010, paquets neutres depuis 2017). Sanctions : amende forfaitaire de 68 € pour le fumeur (jusqu’à 450 €, voire 750 € en présence d’un mineur), jusqu’à 750 € pour le responsable des lieux en cas de non-respect.
• Évolution : la loi Veil (1976) avait déjà interdit partiellement la publicité et imposé des avertissements, mais contournée par l’industrie. La loi Evin a été renforcée par l’interdiction totale dans tous les lieux publics (2007), l’interdiction dans les voitures avec mineurs (2014), et l’objectif d’un paquet à 10 € en 2020. Évaluation : baisse significative des ventes après la loi Evin (graphique OFDT), mais prévalence du tabagisme régulier reste élevée, notamment chez les 65-75 ans (+12,3 % en 2014) et en hausse chez les femmes 55-64 ans.

Plan Cancer 2014-2019

Quatre axes : 1) guérir plus par diagnostics précoces et accès aux innovations, 2) préserver la qualité de vie par une prise en charge globale, 3) investir dans la prévention et la recherche (prévention du risque tabagique : hausse de la fiscalité, opération #MoisSansTabac, fonds de lutte contre le tabac, programme PRIORITE Tabac avec 9 M€/an), 4) optimiser le pilotage et les organisations.

Plan Alzheimer (2008-2012)

Constat : vieillissement de la population, 1 femme/4 et 1 homme/5 touchés après 85 ans, impact sur les aidants. Objectifs (11) : soutien accru aux aidants, coordination des intervenants, choix du soutien à domicile, optimisation du parcours de soins, amélioration de l’accueil en établissement, formation des professionnels, effort de recherche, suivi épidémiologique, information du public, réflexion éthique, priorité européenne. Moyens : 1,6 milliard d’euros sur 5 ans, comité de suivi trimestriel, plus de 20 acteurs. Évaluation : renforcement du diagnostic (consultations mémoire) et du soutien à domicile, mais recherche clinique et prise en charge psychiatrique encore insuffisantes.

Plan des Maladies Neuro-dégénératives (2014-2019)

Concerne Alzheimer (850 000 personnes touchées, 225 000 nouveaux cas/an en 2015), Parkinson (150 000) et sclérose en plaques (100 000). Trois grandes priorités : améliorer le diagnostic et la prise en charge (coordination médecin traitant/neurologue, création de 24 centres experts SEP, 25 centres Parkinson, 100 nouveaux dispositifs MAIA, développement de l’ETP) ; assurer la qualité de vie des malades et aidants (74 nouvelles équipes spécialisées Alzheimer, 65 plateformes de répit, programmes d’accompagnement, maintien dans l’emploi, solutions numériques) ; développer et coordonner la recherche (centres d’excellence, cohortes et bases de données nationales). Quatre axes stratégiques, 12 enjeux, 96 mesures. Exemple de mesure : levée des freins à l’accès à l’HAD (hospitalisation à domicile) et développement des équipes mobiles. Les MAIA (Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’Aide et de soins) couvrent 98 % du territoire avec 352 dispositifs, articulés autour de trois mécanismes : concertation des acteurs, guichet intégré harmonisant les réponses, et gestion de cas pour les situations complexes (avec des pilotes formés par l’EHESP et des gestionnaires de cas diplômés).

Etat de la santé dans le monde :

L'espérance de vie mondiale a augmenté de 5 ans entre 2000 et 2015, atteignant 73,8 ans pour les femmes et 69,1 ans pour les hommes. Les maladies non transmissibles (MNT) représentaient 37% des décès dans les pays à faible revenu en 2015, principalement cardiovasculaires, cancers, diabète et pneumopathies chroniques. En 2016, 56,9 millions de décès ont eu lieu dans le monde, dont 54% dus aux 10 causes principales : cardiopathies ischémiques, AVC, BPCO, infections respiratoires basses, Alzheimer, cancers du poumon, diabète, accidents de la route, maladies diarrhéiques et tuberculose. La démence a plus que doublé comme cause de mortalité entre 2000 et 2016, passant de la 14e à la 5e place. Le VIH/sida n'est plus dans les principales causes, avec moins d'un million de décès en 2018 (contre 1,5 million en 2000). Cette année-là, 37,9 millions de personnes vivaient avec le VIH, 1,7 million ont été nouvellement infectées et 770 000 en sont mortes.

Le cancer est la 2e cause de décès dans le monde, avec 8,8 millions de morts en 2015, soit près d'un décès sur six. En 2018, 18,1 millions de nouveaux cas et 9,6 millions de décès ont été rapportés. Les cancers du poumon (1,76 million de décès), du foie (788 000), colorectal (774 000), de l'estomac (754 000) et du sein (571 000) étaient les plus meurtriers. 70% des décès par cancer surviennent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, où la détection tardive et le manque d'accès au diagnostic et au traitement sont fréquents.

L'ONU, créée le 24 octobre 1945 après signature de la Charte le 26 juin à San Francisco, compte 193 États membres. Ses objectifs sont le maintien de la paix et de la sécurité internationales, le développement de relations amicales, la coopération sur les problèmes internationaux, et l'harmonisation des efforts des nations. Ses six organes principaux sont l'Assemblée générale (représentation universelle, recommandations, admission, budget), le Conseil de sécurité (5 membres permanents avec veto, 10 non-permanents élus pour 2 ans, maintien de la paix), le Conseil économique et social (coordination des questions économiques, sociales et environnementales), le Conseil de tutelle (suspendu depuis 1994), la Cour internationale de justice (tranche les différends entre États), et le Secrétariat dirigé par le Secrétaire général António Guterres depuis 2017. Des organisations autonomes reliées à l'ONU incluent l'OMS, la FAO, le FMI et l'UNESCO. Des programmes et fonds comme l'UNICEF, le PNUD et ONU-Habitat complètent le système.

L'OMS, dont la constitution est entrée en vigueur le 7 avril 1948, siège à Genève et est dirigée par le Dr Tedros Adhanom Ghebreyesus. Ses missions sont de diriger et coordonner la santé internationale. Ses domaines d'action couvrent les systèmes de santé (couverture universelle), les maladies non transmissibles (responsables de plus de 70% des décès mondiaux), la promotion de la santé tout au long de la vie, les maladies infectieuses (VIH, tuberculose, paludisme), la préparation et la riposte aux urgences, et les services institutionnels. Un exemple majeur est la Classification internationale des maladies (CIM), norme statistique mondiale depuis 1893, élargie aux causes de morbidité en 1948 (CIM-6), harmonisée en CIM-10, avec la CIM-11 entrée en vigueur le 1er janvier 2022. Un autre exemple est l'éradication de la variole, déclarée en 1980 après une campagne de vaccination mondiale. L'OMS publie chaque année les Statistiques sanitaires mondiales, et suit les progrès vers les OMD et ODD.

Entre 2000 et 2012, les décès par rougeole ont chuté de 80% (de 562 000 à 122 000). La trypanosomiase africaine est à son plus bas niveau depuis 50 ans. Le risque de décès avant 5 ans est 8 fois plus élevé en Afrique qu'en Europe. Près de 800 femmes meurent chaque jour de complications liées à la grossesse ou à l'accouchement. Plus de 2,5 milliards de personnes sont exposées à la dengue. En 2012, 140 000 personnes dans les pays à revenu élevé ont eu la coqueluche. La densité d'infirmières et sages-femmes varie de moins de 2 pour 10 000 dans certains pays à faible revenu à près de 90 pour 10 000 dans les pays à revenu élevé.

Les Objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) ont été définis en 2000 avec 8 objectifs à atteindre en 2015. L'OMD 4 visait à réduire de deux tiers la mortalité des moins de 5 ans : le taux mondial est passé de 90 à 43 pour 1000 naissances entre 1990 et 2015. La vaccination contre la rougeole a évité 15,6 millions de décès entre 2000 et 2013. L'OMD 5 visait à réduire de trois quarts la mortalité maternelle : le taux a baissé de moitié depuis 1990, et 71% des naissances étaient assistées par un personnel qualifié en 2014 (contre 59% en 1990), mais seulement 56% en zones rurales des pays en développement. Depuis le 1er janvier 2016, les 17 Objectifs de développement durable (ODD) du Programme 2030, adoptés en septembre 2015, visent à mettre fin à la pauvreté, combattre les inégalités et le changement climatique.

L'UNICEF, créé le 11 décembre 1946, intervient dans 190 pays et territoires pour sauver des vies d'enfants. En 2017, avec ses partenaires, il est intervenu dans 337 situations d'urgence dans 102 pays, a fourni de l'eau potable à près de 33 millions de personnes en crise, assuré l'éducation de base de 8,8 millions d'enfants en situation d'urgence, soutenu la vaccination de 141 millions d'enfants contre la polio en Afrique (aucun cas de poliovirus sauvage rapporté), permis plus de 25 millions de naissances vivantes dans des établissements de santé avec personnel qualifié, et fourni des services de santé à 15,2 millions d'enfants et femmes en situation d'urgence humanitaire.

Les ONG sont des organisations privées, non lucratives, financièrement et politiquement indépendantes, d'intérêt public. Exemples : Croix-Rouge (urgence), CARE France (développement), Artisans du Monde (commerce équitable), Avocats Sans Frontières (plaidoyer), Éducation Sans Frontière (scolarisation), Médecins du Monde, etc.

La politique de santé de l'UE complète les politiques nationales, en protégeant la santé humaine dans toutes ses politiques, prévenant les maladies et éliminant les sources de danger. La Commission européenne propose des dispositions législatives, fournit un soutien financier, coordonne les bonnes pratiques et mène des actions de promotion de la santé. Les instruments de cofinancement incluent le programme Santé, Horizon 2020, la politique de cohésion et le Fonds européen pour les investissements stratégiques. Le 3e programme Santé (2014-2020), doté de 449 millions d'euros, vise à promouvoir la santé, protéger contre les menaces transfrontières, contribuer à des systèmes de santé innovants et améliorer l'accès à des soins de qualité. L'espérance de vie dans l'UE-28 en 2016 était de 83,6 ans pour les femmes et 78,2 ans pour les hommes. En 2018, 24 millions d'adultes (15-64 ans) avaient consommé du cannabis dans l'année, 3,5 millions de la cocaïne. La proportion de fumeurs quotidiens varie fortement, avec 12 pays de l'UE sous 20%. La consommation d'alcool dans l'UE est la plus élevée au monde, avec 10 litres d'alcool pur par adulte en 2014. En 2013, les principales causes de décès en Europe étaient les maladies circulatoires (34% hommes, 40% femmes) et le cancer (30% hommes, 24% femmes).

SCIENCES HUMAINES SOCIALES ET DROIT :

La santé est un processus dynamique intégrant bien-être physique, mental et social (OMS, 1946), dépassant l’absence de maladie. La prévention regroupe actions, attitudes et comportements visant à éviter maladies ou traumatismes, et à maintenir/améliorer la santé. L’OMS classe trois niveaux : primaire (éviter l’apparition, cible sujets indemnes), secondaire (dépister précocement pour traiter efficacement, cible sujets en début de maladie), tertiaire (réduire conséquences et complications, favoriser réinsertion, cible sujets malades).

Prévention primaire : protège des nuisances, promeut comportements favorables, réduit incidence. Exemples : vaccination ROR, éducation nutritionnelle (repères alimentaires PNNS), loi Evin tabac, groupes de parole pour aidants Alzheimer. Pour le diabète de type 2, des études montrent qu’une réduction pondérale et une augmentation de l’activité physique diminuent sa prévalence ; réduire graisses saturées et augmenter fibres améliorent le contrôle du poids.

Prévention secondaire : repère précocement la maladie par dépistage, réduit sa durée d’évolution. Exemples : mammographie pour cancer du sein, campagnes de dépistage, contrôles douaniers, signalement enfant maltraité. Pour le diabète de type 2, le dépistage recommandé est la glycémie veineuse à jeun (GAJ). Diagnostic confirmé si GAJ ≥ 1,26 g/L à deux reprises, ou ≥ 2 g/L avec symptômes. Rythme : tous 1–3 ans si GAJ < 1,10 g/L ; 1 an après si entre 1,10 et 1,25 g/L. Population cible du dépistage opportuniste (HAS 2014) : hommes/femmes ≥45 ans avec facteurs de risque (origine non caucasienne, surpoids IMC>28, sédentarité, ATCD familial diabète, prédiabète, diabète gestationnel, HTA, dyslipidémie, tabagisme, précarité…). Dépistage répété tous 3 ans si négatif, 1–3 ans si plusieurs facteurs, annuel si prédiabète (GAJ >1,10 et <1,26 g/L). Avantages : réduire morbidité/mortalité, traitements plus légers, réconforter négatifs, améliorer filière de soins. Inconvénients : durée apparente allongée, risques des tests, faux positifs/négatifs. Le bénéfice doit dépasser les inconvénients pour la population cible.

Différence diagnostic/dépistage : diagnostic est complexe, sur personnes malades demandeuses, coût élevé, précision élevée ; dépistage est simple (1–2 tests), sur personnes a priori saines non demandeuses, coût faible, précision moindre, en vue d’examens complémentaires ou mesures préventives.

Types de dépistage : individuel (recours aux soins), organisé de masse (campagnes), ciblé (sous-population à haut risque), systématique (non sélectionné hormis âge). Exemples : cancer du col utérin – expérimentation 2010-2014 dans 13 départements avec incitation/relance des femmes 25–65 ans → couverture 62%, 231 000 dépistées après invitation, 48 000 après relance, 323 cancers invasifs et 5 180 lésions précancéreuses détectés. Généralisé en mai 2018 : femmes 25–65 ans (17 millions) non dépistées depuis 3 ans invitées par courrier, frottis pris en charge à 100%. Cancer du sein (50–74 ans, mammographie tous 2 ans, depuis 2004), cancer colorectal (50–74 ans, test tous 2 ans, depuis 2009).

Trois paramètres OMS pour mise en place d’un dépistage : 1) Maladie : fréquente, grave, curable, évolution naturelle connue, traitement précoce réduit mortalité/morbidité ; 2) Test : simple, acceptable, sans danger, peu onéreux, reproductible, valide ; 3) Population : sensibilisée, acceptation, structures accessibles, données démographiques disponibles. Validité d’un test : sensibilité (proportion de malades reconnus) = VP/(VP+FN) ; spécificité (proportion de non-malades reconnus) = VN/(VN+FP) ; valeur prédictive positive (VPP, probabilité d’être malade si test +) = VP/(VP+FP) ; valeur prédictive négative (VPN, probabilité d’être non malade si test –) = VN/(VN+FN). VPP et VPN varient avec la prévalence de la maladie.

Prévention tertiaire : diminue conséquences, évite récidives, réduit incapacités chroniques et complications. Exemples : apprentissage glycémie, éducation alimentaire diabétique, couverture sociale, coordination sanitaire et sociale. Pour le diabète de type 2 : surveillance podologique pour éviter plaies, ulcérations, amputations ; soins réguliers de pédicurie-podologie, éducation à l’hygiène des pieds, chaussage adapté, évaluation du risque.

Exemple de prévention I/II/III pour maladies cardiovasculaires : sédentarité/surpoids → dyslipidémie → infarctus → insuffisance cardiaque. Primaire : lutte contre sédentarité (hygiène-diététique). Secondaire : dépistage dyslipidémie et traitement. Tertiaire : rééducation à l’effort, éducation thérapeutique, observance.

Prévention participative : prévention universelle (destinée à tous, éducation à la santé, ex. PNNS), orientée (sous-groupes exposés, ex. vaccination antigrippale ≥65 ans, sexualité/addictions jeunes), ciblée (malades, gestion de la maladie, ex. éducation thérapeutique). Le PNNS (2001-2021) définit objectifs nutritionnels, émet recommandations (12 repères), prévient/dépiste/traite troubles nutritionnels, surveille l’état nutritionnel, développe formation et recherche.

Exemple de prévention orientée : programme PAERPA (Personnes Âgées En Risque de Perte d’Autonomie, depuis 2014). Cible : 75 ans et plus (9% de la population, bientôt 12 millions). Enjeux : 85% ont ≥1 pathologie chronique, 29% pathologie cardiovasculaire, 800 000 démences, 1 personne sur 2 en ALD, polymédication (7 molécules), hospitalisations plus longues. 4 facteurs majeurs d’hospitalisation évitables : médicaments, dénutrition, dépression, chutes. Objectif : préserver autonomie le plus longtemps possible, « bons soins, bons professionnels, bon moment, meilleur coût ». 5 actions clés : 1) renforcer maintien à domicile (coordination professionnels de 1er recours) ; 2) améliorer coordination (numéro unique) ; 3) sécuriser sortie d’hôpital (anticipation, transmission au médecin traitant) ; 4) éviter hospitalisations inutiles (repérage, éducation thérapeutique, accès à expertise gériatrique) ; 5) mieux utiliser médicaments (révision ordonnance en sortie, lien médecin/pharmacien).

Economie de la santé :

Economie de la santé – Pr Audureau

Santé des français : paradoxe d'une espérance de vie élevée (85 ans femmes, 78,9 hommes en 2015) et faible mortalité cardiovasculaire/routière, mais forte consommation d'alcool/tabac/drogues, suicide, mortalité prématurée avant 65 ans et maladies chroniques.

Système de santé français : durée moyenne de séjour en baisse, faible équipement en imagerie, forte consommation médicamenteuse. Dépenses élevées et déficits de la Sécurité sociale (‑11,6 Md€ en 2010, ‑3,4 en 2016, quasi‑équilibre visé en 2017). Grande complexité.

Protection sociale : mécanismes de prévoyance collective couvrant les risques sociaux (santé, famille, vieillesse, logement, emploi, pauvreté).

Typologie des systèmes : trois modèles – beveridgien (Royaume-Uni, universalité, impôt, offre publique quasi exclusive, files d’attente et bureaucratie), bismarckien (Allemagne, solidarité entre travailleurs, cotisations sociales, offre mixte, liberté de choix mais non‑maîtrise des dépenses), libéral (États-Unis, adhésion non obligatoire, assurance privée majoritaire, inégalités fortes). Tendance actuelle à l’harmonisation en systèmes mixtes.

Obamacare (2010) : oblige l’adhésion à une assurance sous peine d’amende, aides fédérales et extension Medicaid. Objectif : réduire les non‑assurés de 15% (46 millions en 2008) à 5%. Effectif depuis 2014. Trumpcare proposait une alternative.

Système français : bismarckien avec rapprochement beveridgien – CMU (1999), PUMa (2016), soins urgents. Financement : cotisations sociales (65%), impôts (CSG 1991, 20%), contributions publiques (15%). Acteurs : Sécurité sociale (obligatoire, couvre la plupart des risques sauf chômage/dépendance), assurances complémentaires (mutuelles, assurances privées, institutions de prévoyance), État et collectivités locales.

Sécurité sociale (ordonnances 1945) : principe de solidarité et redistribution. Régime général (80% de la population, 4 branches : maladie/AT, vieillesse, famille, recouvrement), MSA (agricole), RSI (indépendants, disparu en 2018, intégré au régime général), régimes spéciaux (SNCF, RATP, etc.).

Couverture complémentaire : mutuelles (non lucratif, solidarité), assurances privées (lucratif, sélection des risques), institutions de prévoyance (retraites complémentaires).

Aide sociale : État et collectivités locales (personnes âgées, handicapées, enfance). Droit sans cotisation si conditions remplies (ex. APA).

CMU-C : complémentaire gratuite pour ressources sous seuil, prise en charge 100% sans avance dans parcours de soins coordonné. AME : pour étrangers en situation irrégulière résidant depuis plus de trois mois, sous plafond de ressources.

Prestations : en espèces (indemnités journalières) et en nature (frais de soins/hospitalisation/médicaments). Ticket modérateur (reste à charge) avec forfait journalier hospitalier ; exonération pour 30 ALD (affections de longue durée, liste indicative incluant AVC, VIH, diabète, cancers, etc.).

Financement : Dépense courante de santé 256,9 Md€ (2014, 12% du PIB). Consommation médicale totale 194,1 Md€, dont CSBM 190,6 Md€ (soins hospitaliers 46,5%, soins de ville 26,2%, médicaments 17,8%, autres biens médicaux 7,2%, transports 2,3%). Prévention = 5,8 Md€ (2,3% du total). ONDAM (loi de financement SS depuis 1997) : 185,2 Md€ en 2016 (+1,75%), décliné en sous‑objectifs (soins de ville, MCO, SSR/psychiatrie/USLD).

Régulation : multiples leviers historiques (ticket modérateur 1928, forfait journalier 1983, CSG 1991, CRDS 1996, comité d’alerte 2004, participation 1€ 2005, forfait boîte médicament 2007, GHT). Facteurs de demande : sexe, âge (dépenses élevées <2 ans et >50 ans, effet génération), CSP (ouvriers > cadres, mais cadres recourent plus aux spécialistes), mode de financement (meilleure couverture = demande accrue). Offre : demande induite par l’offre, progrès technique. Leviers structurels : carte sanitaire, PRS, T2A, numerus clausus, parcours de soins coordonnés (médecin traitant depuis 16 ans). Prix : tarifs conventionnés, génériques (substitution pharmacien possible depuis 1999, remboursement sur base du générique le moins cher), déremboursement des SMR insuffisants.

Évolutions envisagées : pour augmenter recettes – modification ALD, TVA sociale, taxes tabac/alcool ; pour diminuer dépenses – lutte contre fraude, médicaments (génériques, délivrance à l’unité), hospitalisation (réduction DMS, mutualisation, développement ambulatoire/HAD), prévention.

Perception des français (2013) : 85% jugent les dépenses trop élevées car mauvaise gestion, 57% pensent que la santé n’a pas de prix, 55% trouvent normal de dépenser plus. Seuls 19% pensent que sans monopole SS ça irait mieux.

Indicateurs de santé et veille sanitaire :

Épidémiologie (OMS) étudie la fréquence et la répartition des maladies, leurs déterminants. Science de base de la santé publique, elle décrit, comprend et explique les phénomènes de santé avec dimensions descriptive, analytique et évaluative. Les enquêtes sont observationnelles (descriptives ou analytiques) ou expérimentales. Une corrélation fortuite illustre les biais. Les données sont recueillies de façon prospective, rétrospective ou transversale. La santé publique éclaire les décideurs via recueil, analyse, connaissances puis actions sur les déterminants.

L'état de santé des Français est bon mais marqué par des inégalités sociales et territoriales. L'espérance de vie a gagné près de 4 ans en 20 ans, avec ralentissement récent. En 2015 : hommes 78,9 ans, femmes 85,0 ans. La mortalité prématurée (avant 65 ans) diminue, variant selon les territoires : 18,5 % des décès en métropole, 30 % outre-mer. Cancers (27,6 %) et maladies cardiovasculaires (25,1 %) sont les premières causes de décès en 2013. Le tabagisme féminin ne diminue pas, la consommation quotidienne d'alcool baisse mais les ivresses augmentent chez les jeunes (57 % des 18-25 ans en 2014). Près d'un adulte sur deux est en surpoids ou obèse, et les enfants d'ouvriers sont plus touchés (21,5 % en CM2, contre 12,7 % de cadres). 70 % des ouvriers sont exposés à au moins un facteur de pénibilité au travail.

Mesurer l'état de santé nécessite la démographie et ses indicateurs. La démographie s'appuie sur l'état civil, les certificats de décès (CépiDc), le recensement INSEE, les registres de pathologies, sondages et enquêtes. L'INSEE (créé 1946) assure l'indépendance professionnelle des statistiques. L'INED (fondé 1945) étudie les populations et diffuse les connaissances.

La pyramide des âges retrace l'histoire du pays : déficit de naissances dû aux guerres, baby-boom (1946-1973), puis maintien des naissances après 1974, avec un profil vertical récent. En Afrique, natalité forte et faible espérance de vie donnent une population jeune ; en Chine, fécondité basse et vie allongée. Le taux brut de natalité était de 11,4 pour 1000 en France en 2017. Le taux de fécondité se calcule sur les femmes de 15-50 ans (ex. 11,2 naissances pour 100 femmes de 25-29 ans en 2017). L'espérance de vie à la naissance était de 79,5 ans pour les hommes et 85,4 ans pour les femmes en 2017. L'espérance de vie en bonne santé (sans incapacité) complète cet indicateur. Le taux brut de mortalité était de 9 pour 1000 en 2016, avec des taux spécifiques par âge et sexe. Le taux de mortalité infantile était de 3,5 pour 1000 en 2015. La transition démographique est le passage d'un régime de natalité et mortalité élevées à un régime bas, avec une pyramide qui devient cylindrique. La transition épidémiologique accompagne la baisse de la mortalité, les maladies infectieuses cédant le pas aux chroniques et accidents.

La morbidité peut être objective, diagnostiquée ou ressentie. L'incidence est le nombre de nouveaux cas rapporté aux personnes-temps (ex. 57 cas pour 1000 personnes-années). La prévalence est le nombre total de cas à un instant donné ou sur une période ; elle dépend de la durée de la maladie et de l'incidence. Le modèle de Wood distingue déficience (perte de fonction), incapacité (réduction d'activité) et désavantage (préjudice social). L'échelle de Katz quantifie l'autonomie sur six items (hygiène, habillage, toilettes, locomotion, continence, repas). Le taux de mortalité prématurée se calcule avant 65 ans. La mortalité évitable comprend les comportements individuels (tabac, alcool, accidents, suicide) et les causes liées au système de soins. Les années potentielles de vie perdues (APVP) mesurent les années non vécues avant 65 ans.

Les principales sources de données sont : registres (cancers), réseaux sentinelles (grippe), état civil (INSERM), déclarations obligatoires, enquêtes nationales, Assurance maladie (volumes, ALD, AT-MP), PMSI hospitalier (finalité financière mais utilisé en épidémiologie). Le recensement est exhaustif pour les communes de moins de 10 000 habitants (une année sur cinq) et par sondage annuel de 8 % des adresses dans les plus grandes. Depuis 2004, le recensement est annuel par échantillon ; 67,2 millions de résidents en France au 1er janvier 2018. Les dates clés : 1801 premier recensement (33 M), 1946 premier par Insee (40 M), 2004 changement de méthode. D'autres enquêtes nationales relèvent les accidents corporels (depuis 1962) et les accidents domestiques (système EHLASS, 8 hôpitaux français).

La veille sanitaire vise à détecter précocement un événement inhabituel pour protéger la santé. La surveillance est une collecte systématique et continue de données, analysées et diffusées pour l'aide à la décision. Exemple de la veille grippale 2017-2018 : épidémie précoce et longue (16 semaines), co-circulation A(H1N1) et B, 2,4 millions de consultations, 75 467 passages aux urgences, 2 915 cas graves en réanimation, 490 décès. Les objectifs de la veille sont l'identification précoce et la mise en œuvre d'actions de protection. Les principes reposent sur des données systématiques ou d'exploitation de collectes routinières, une circulation rapide de l'information et une capacité d'action.

Les dispositifs de surveillance spécifiques incluent : registres (ex. MONICA, Epithor), maladies à déclaration obligatoire (MDO, 34 en 2018), systèmes sentinelles (réseau Sentinelles Inserm/InVS, 1 430 médecins généralistes, 116 pédiatres, 9 indicateurs), réseaux de laboratoires (CNR) et réseaux cliniciens. Les MDO nécessitent une notification anonymisée et un signalement urgent (sauf VIH, hépatite B aiguë, mésothéliomes, tétanos). Les dispositifs non spécifiques sont représentés par SurSaUD® (depuis 2003 après la canicule), qui centralise quotidiennement des données d'OSCOUR® (urgences), SOS Médecins et mortalité (Insee). Cela permet de détecter des menaces nouvelles et de mesurer l'impact d'événements.

Les indicateurs d'exposition comprennent la qualité des eaux et de l'air (ex. Airparif). Les indicateurs de comportements à risque sont associés à des pathologies spécifiques (ex. système Siamois pour les usagers de drogues). La veille sanitaire se déroule en trois étapes : réception des signaux (fiches standardisées, systématisées, continuité 24/7), validation (vérification et filtrage), évaluation de la menace et déclenchement de l'alerte. Ensuite, si l'alerte est confirmée, on passe à la réponse : investigation complémentaire et mesures de gestion. La portée de l'alerte peut être régionale, nationale ou nécessitant une information nationale.

L'organisation de la veille sanitaire a évolué : depuis les MDO (avant 1984), création du RNSP (1992), des CIRE (1994), remplacés par l'InVS (1998), double procédure signalement/notification (2003), réseau européen ECDC (2004). Le cadre juridique repose sur la loi de santé publique de 2004 (missions InVS) et la loi HPST de 2009 (ARS compétente pour la veille au niveau régional). Les acteurs principaux sont : ARS (CVAGS, CIRE), préfets (coordination avec DG ARS), Ministère de la Santé (DGS/DUS, Corruss), InVS (établissement public sous tutelle, pivot du dispositif, appui sur les CIRE). Les partenaires incluent des interlocuteurs régionaux (professionnels de santé, ES, laboratoires), nationaux (DGOS, ANSM, EFS, réseaux Sentinelles, SOS Médecins) et internationaux (OMS, ECDC, RSI). Le règlement sanitaire international (2007) oblige les 194 pays signataires à notifier certaines flambées et événements à l'OMS.