Fiches de révision – Pharmacologie cardiovasculaire : Antithrombotiques et hémostase

Sommaire

• Fiche 1 : Facteurs de la coagulation
• Fiche 2 : Anticoagulants oraux directs (AOD)
• Fiche 3 : Thrombolytiques (fibrinolytiques)

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Fiche 1 : Facteurs de la coagulation

🎯 Objectif : Connaître les types de facteurs de coagulation (MDS, recombinants), leurs indications et les particularités réglementaires (traçabilité renforcée).

🎯 Points essentiels

• Médicaments dérivés du sang (MDS) ou recombinants (OGM)
• Traçabilité obligatoire pour les MDS, pratique pour les recombinants (pharmacovigilance)
• Utilisés en urgence, chirurgie programmée ou traitement substitutif des déficits
• Facteurs 8 et 9 : hémophilie A/B
• PPSB (facteurs 2,7,9,10) : surdosage AVK avec hémorragie grave

📚 Définitions / Notions clés

• Facteurs anti-hémophiliques (F8, F9) : traitement substitutif des hémophilies A et B (déficits les plus fréquents)
• PPSB : concentré de complexes prothrombiniques (facteurs vitamine K dépendants) – utilisé pour renverser rapidement l’effet des AVK en cas d’hémorragie
• MDS : médicaments dérivés du sang humain (plasma de donneur)

⚙️ Mécanisme / Méthode / Formule

• Facteurs de coagulation : apport exogène du facteur manquant (substitution)
• PPSB : apport simultané des facteurs II, VII, IX, X pour restaurer la coagulation
• Traçabilité : enregistrement du lot pour chaque administration → remontée possible jusqu’au donneur

🧪 Exemple

• Patient hémophile A (déficit en F8) : injection de facteur VIII recombinant en prévention d’un saignement lors d’une chirurgie
• Patient sous AVK avec hémorragie intracrânienne : administration de PPSB (urgent, car la vitamine K agit trop lentement)

⚠️ Pièges / Erreurs fréquentes

• Confondre facteurs de coagulation et AOD : les facteurs sont substitutifs, les AOD sont inhibiteurs
• PPSB n’est pas un antidote universel des AOD (utilisé en alternative, mais pas l’antidote spécifique)
• Les analogues recombinants ne sont pas soumis à traçabilité réglementaire obligatoire, mais elle est assurée en pratique

🔗 Liens avec d’autres notions

• AVK : le PPSB est utilisé en cas de surdosage AVK hémorragique
• AOD : PPSB peut être envisagé en cas d’hémorragie sous AOD (mais moins spécifique)
• Héparines : les facteurs de coagulation sont différents des anticoagulants (héparines, AVK, AOD)

❓ Auto-test

• Quels sont les deux types de facteurs de coagulation selon leur origine ?
• Dans quel trouble de la coagulation utilise-t-on le facteur 9 ?
• Quels facteurs sont contenus dans le PPSB ?
• Pourquoi la traçabilité des MDS est-elle renforcée ?
• Quelle est l’indication principale du PPSB ?

✅ Réponses

• MDS (plasma humain) et recombinants (génie génétique)
• Hémophilie B
• Facteurs II, VII, IX, X
• Suite à des drames sanitaires, pour identifier le lot et remonter à la source
• Surdosage en AVK avec hémorragie importante

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Fiche 2 : Anticoagulants oraux directs (AOD)

🎯 Objectif : Connaître les classes, mécanismes, indications, particularités PK/PD, antidotes et précautions des AOD.

🎯 Points essentiels

• Deux classes : inhibiteurs directs du facteur Xa (rivaroxaban, apixaban, édoxaban) et inhibiteur direct de la thrombine (dabigatran)
• Action rapide, pas de chevauchement, moins d’interactions que les AVK
• Pas de surveillance biologique systématique
• Indications : prévention TVP après chirurgie orthopédique, FA non valvulaire, traitement curatif et prévention des récidives de MTEV
• Demi-vie courte (5-14 h), élimination rénale partielle → risque d’accumulation si IR
• Tests standards inadaptés ; dosages spécifiques disponibles
• Antidotes : idarucizumab (dabigatran), andexanet alfa (anti-Xa, AMM conditionnelle)

📚 Définitions / Notions clés

• Dabigatran (Pradaxa) : anti-IIa, prodrogue activée en métabolite actif
• Rivaroxaban (Xarelto) , Apixaban (Eliquis) , Edoxaban (Lixiana) : anti-Xa
• Idarucizumab : fragment d’anticorps monoclonal humanisé, neutralise le dabigatran
• Andexanet alfa : antidote des anti-Xa, usage hospitalier

⚙️ Mécanisme / Méthode / Formule

• Anti-Xa : inhibition directe du facteur Xa (carrefour de la coagulation)
• Anti-IIa : inhibition directe de la thrombine (empêche la conversion du fibrinogène en fibrine)
• PK : métabolisme hépatique (CYP450) pour anti-Xa, activation hépatique/plasmatique pour dabigatran
• Dosages spécifiques : Hemoclot (dabigatran) ; activité anti-Xa (rivaroxaban, apixaban)

🧪 Exemple

• Patient de 75 ans, FA non valvulaire, clairance rénale 40 mL/min : apixaban à dose réduite (5 mg x2/j → 2,5 mg x2/j si critères)
• Hémorragie grave sous dabigatran : administration IV d’idarucizumab (5 g)

⚠️ Pièges / Erreurs fréquentes

• FA valvulaire (prothèse mécanique, sténose mitrale) : AOD contre-indiqués (seulement FA non valvulaire)
• Ne pas surveiller le TP/INR : ces tests ne sont pas adaptés
• Risque d’accumulation si IR sévère : adapter la dose ou contre-indiquer
• Andexanet alfa : accessible uniquement en milieu hospitalier, pas toujours disponible

🔗 Liens avec d’autres notions

• AVK : AOD sont une alternative avec moins d’interactions et pas de surveillance INR
• Héparines : pas de chevauchement nécessaire avec les AOD (action rapide)
• Facteurs de coagulation : PPSB utilisé en l’absence d’antidote spécifique pour anti-Xa
• Hémostase : les AOD ciblent des étapes spécifiques de la cascade

❓ Auto-test

• Quels sont les deux mécanismes d’action des AOD ?
• Citez les trois AOD commercialisés en France.
• Quel est l’antidote du dabigatran ?
• Pourquoi ne faut-il pas surveiller le TP/INR sous AOD ?
• Dans quelle indication les AOD ne sont-ils pas recommandés ?

✅ Réponses

• Anti-Xa (inhibition du facteur Xa) et anti-IIa (inhibition de la thrombine)
• Dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis)
• Idarucizumab
• Les tests standards ne sont pas adaptés ; il faut des dosages spécifiques (Hemoclot, anti-Xa)
• Fibrillation atriale valvulaire (prothèse mécanique, sténose mitrale)

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Fiche 3 : Thrombolytiques (fibrinolytiques)

🎯 Objectif : Comprendre le mécanisme, les indications urgentes, les contraintes d’administration, les effets indésirables et la surveillance des thrombolytiques.

🎯 Points essentiels

• Activent la fibrinolyse : transformation du plasminogène en plasmine → lyse du thrombus
• Urgences : IDM, AVC ischémique, EP massive (dans les heures suivant les symptômes)
• Altéplase : fenêtre de 4h30 pour AVC (idéalement <3h)
• Voie IV le plus souvent, parfois in situ
• Principal EI : hémorragies (surtout intracrâniennes)
• Surveillance : fibrinogène, TCA, clinique (signes hémorragiques, PA, rythme)
• Antifibrinolytique (acide tranexamique) en cas d’accident hémorragique

📚 Définitions / Notions clés

• Thrombolytique : médicament qui dissout un thrombus (caillot) en activant la fibrinolyse
• Plasmine : enzyme protéolytique qui dégrade la fibrine
• Altéplase : thrombolytique recombinant (activateur tissulaire du plasminogène)
• Streptokinase : retirée du marché (2015) en raison de son immunogénicité

⚙️ Mécanisme / Méthode / Formule

• Activation du plasminogène → plasmine → lyse de la fibrine → destruction du thrombus
• Administration : IV, ne pas mélanger avec d’autres produits (héparines) → risque d’incompatibilité
• Relais par héparine basé sur le TCA
• Critère de succès : précocité du traitement

🧪 Exemple

• Patient avec AVC ischémique arrivant à l’hôpital 2h après le début des symptômes : altéplase IV (0,9 mg/kg, max 90 mg)
• Surveillance : TCA, fibrinogène, pression artérielle, signes de saignement

⚠️ Pièges / Erreurs fréquentes

• Ne pas oublier d’écarter une cause hémorragique avant de thrombolyser un AVC (faire un scanner cérébral)
• Contre-indication absolue : hypertension artérielle sévère non contrôlée, ulcère gastro-duodénal non cicatrisé, antécédent d’hémorragie intracrânienne
• Ne pas mélanger avec d’autres médicaments dans la même perfusion
• Le délai d’administration est crucial : au-delà de 4h30 pour AVC, inefficace et risqué

🔗 Liens avec d’autres notions

• Anticoagulants : relais par héparine après thrombolyse
• Antiagrégants : souvent associés (aspirine, clopidogrel) mais pas en même temps que la thrombolyse
• Facteurs de coagulation : l’acide tranexamique (antifibrinolytique) bloque la fibrinolyse et peut être utilisé en cas de surdosage thrombolytique
• AVK/AOD : ne pas associer à la thrombolyse (risque hémorragique majeur)

❓ Auto-test

• Quel est le mécanisme d’action des thrombolytiques ?
• Quelle est la fenêtre thérapeutique de l’altéplase dans l’AVC ischémique ?
• Quel est le principal effet indésirable grave ?
• Quels sont les examens biologiques de surveillance ?
• Citez un antidote des thrombolytiques.

✅ Réponses

• Activation du plasminogène en plasmine → lyse de la fibrine
• 4h30 après le début des symptômes (idéalement <3h)
• Hémorragie intracrânienne
• Dosage du fibrinogène et TCA
• Acide tranexamique (antifibrinolytique)